从升降出入理论探讨慢性肾脏病的辨治

2021-12-15成庭柱杜亚婷郭传饶向荣

中国中医药信息杂志 2021年12期

成庭柱，杜亚婷，郭传，饶向荣

从升降出入理论探讨慢性肾脏病的辨治

成庭柱1，2，杜亚婷1，郭传1，饶向荣1

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029

本文基于升降出入理论，从气机升降出入悖逆、气血津液气化失常、浊瘀毒邪壅滞三焦阐释慢性肾脏病的病理改变。并据此主张治疗应谨守气机升降出入之机要，畅达气机，延缓病情进展；辨证论治，调畅气血津液，改善患者生活质量；通达三焦，化湿祛瘀解毒，以改善患者预后，预防终末期事件。

升降出入；慢性肾脏病；辨证论治

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）主要表现为肾脏结构或功能异常超过3个月[1]。疾病后期钙磷代谢紊乱、贫血、酸碱平衡失调等并发症增多，患者生活质量下降，心血管疾病及死亡风险增加[2]。目前，中医在CKD治疗中发挥越来越重要的作用。中医升降出入理论基于气机运动，从脏腑功能及气血津液代谢角度，阐释疾病发展中气机升降出入悖逆、气血津液气化失常、浊瘀毒邪壅滞三焦的病理变化，对指导临床治疗、改善患者预后具有重要意义。兹就该理论对CKD的辨治探讨如下。

1 升降出入理论

升降出入理论源自《素问•六微旨大论篇》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有”。气是构成自然万物的本源，其升降出入是自然万物生命活动的体现。“天地合气，命之曰人”（《素问•宝命全形论篇》），人与天地万物皆由气构成，人体呼吸精气，摄纳饮食，维持生命所需，同时泌别清浊，排泄糟粕，清除代谢产物，完成人体内外物质能量转换。

人体气的运动主要通过脏腑功能体现，“升降者，里气与里气相回旋之道也，出入者，里气与外气相交接之道也”（《读医随笔•升降出入论篇》），脾、肾是气机升降出入的核心。胃受纳腐熟水谷，通过脾气运化之功，化生气血津液，输布五脏六腑；“肾者，胃之关也”（《素问•水热穴论篇》），肾主下焦，开窍于二阴，肾气足则二阴通利，糟粕得出，里气与外气交接有道；“肝生于左，肺藏于右”（《素问•刺禁论篇》），脏腑升降各有特性，脾胃斡旋三焦气机，脾气升则肝肾亦升，水木不郁，胃气降则心肺亦降，金火不滞；肾者，封藏之本，受五脏六腑之精而藏之，肾气充足则五脏之精气不泻，里气回旋有道。

《灵枢•决气》有“精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”，气血、津液等维持人体生命基础活动的物质皆由气化而来，其生成代谢乃气机升降出入的体现。气血、津液的生成皆来源于中焦，《灵枢•营卫生会》有“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，所谓“泌”“蒸”“化”的物质变化，离不开脾胃的气化之功；津液的生成代谢同样离不开气机升降出入，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”（《素问•经脉别论篇》），脾、肺、膀胱共同完成津液的上下输布代谢。

2 气机升降出入与慢性肾脏病

CKD病因多样，病程延绵，证候繁多，往往虚实夹杂，但总以气机升降出入悖逆所致，其病位在脾肾二脏，主要表现为脏腑功能紊乱，气血津液气化失常，日久则湿浊瘀血内生，壅滞三焦，聚邪成毒，变证繁多。

2.1 气机升降出入悖逆

“呼吸精气，独立守神”（《素问•上古天真论篇》），人与天地之气相参，脾胃持中焦之枢纽，发挥“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六府”（《素问•阴阳应象大论篇》）的气化作用。CKD患者气机出入悖逆，脾肾衰败，脾胃受纳水谷而无腐熟运化之功，纳清不利，水谷精微不能归于正化，后天失养，脏腑生化无源，其糖类、脂质、蛋白质代谢失常，加之饮食控制，蛋白质-热能营养不良[3]。肾主水，受五脏六腑之精而藏之，水精下输膀胱，肾气蒸腾，清者上升，浊者下降，精气内归于肾，浊阴入膀胱而出。CKD患者肾气衰败，精不能内藏而随尿液排出，浊不能外泄则致毒素累积。

2.2 气血津液气化失常

气血、津液皆来自中焦，CKD患者中焦受气乏源，气血津液生化不利，《灵枢•百病始生》有“气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液渗涩”，气机阻滞，血行不利，滞涩脉中不散，血不利则为水，气血、津液相因为病。气化失司，血失濡养，津液失滋，CKD患者产生诸多影响生活质量的症状，如虚弱、认知障碍、贫血、睡眠障碍、液体潴留等，且生活质量下降与终末期肾脏病发生率及病死率升高相关[4]。气者，“所受于天，与谷气并而充身者也”（《灵枢•刺节真邪》），人体气的生成有赖肾中精气及后天水谷之气充养，CKD患者清气不纳，气失充养，中气失充，清阳不能充实四肢，故见虚弱；元气失养，髓海失充，虚气留滞，神机失用，则认知障碍；气机悖逆，血生无源而失于濡养，故面色无华、皮肤爪甲不荣；神失谨养，则睡眠障碍、心悸不安；脏腑升降失司，肺失宣发，水精失布，膀胱开阖失司，小便不利，则水饮内停而为水肿。

2.3 浊瘀毒邪壅滞三焦

CKD病程绵延，脏腑虚弱，气血津液运化失常，日久则浊瘀毒邪壅滞三焦。CKD患者脾肾衰败，水液代谢失常，聚而成湿浊，肾失开阖，浊不能外降而弥漫三焦。气机不畅，血行不利，脉道滞涩，加之外感邪热，内生湿浊，重浊黏滞脉中，脉络受损，瘀血丛生。“毒，邪气蕴结不解之谓”（《金匮要略心典》），CKD患者湿浊血瘀丛生，两邪搏结难分，酝酿成毒，其性烈善变，壅腐气血，阻滞三焦气机，灼伤血络，下损肾络，以致肾功能减退；上灼心脉，使心血管事件发病率及致死率大大升高，除心血管危险因素外，尿毒症特征性因素如尿毒症毒素等同样参与其中[5]。

3 慢性肾脏病的治疗

“与肾病共存，过美好生活”是当今CKD治疗的目标，其理念在于延缓肾功能进行性减退，防范心血管疾病导致的死亡，提高患者生活质量[6]。中医在CKD治疗中发挥重要作用，其治疗当总领气机升降出入之机要，复其出入，斡旋上下，使气血生化有源，精微得入，浊阴得出，延缓肾脏病进展；调畅气血津液，提高患者生活质量；通达三焦气机，化湿祛瘀解毒，改善患者预后。

3.1 畅达气机，延缓肾脏病进展

CKD气机升降出入失常总以脾肾衰败肇始，治疗当着眼于脾肾二脏，复其升降出入，方以小柴胡汤加减，取其和法，调和三焦之气，使气机旋转[7]。“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾”（《素问•太阴阳明论篇》），脾失健运，水谷精微不能输布，营养不良者，加四君子汤以益气健脾，助脾化运，则水谷精微得以正化；“中焦不治，胃气不和而为呕”（《伤寒论浅注》），CKD患者多见恶心呕吐，佐以旋覆花、代赭石重镇冲逆、下气消痰；湿浊壅滞，胃纳不香者，加紫苏梗、藿香和胃化湿、醒脾宽中；治肾当复其开阖，去粗存精，助其气化，“下焦不通，津液不下而为不大便”（《伤寒论浅注》），CKD患者肠道菌群失调，肠源性尿毒症毒素透过肠道屏障在体内蓄积[8]，可加大黄以通腑泄浊，荡涤肠腑，推陈出新。

3.2 辨证论治，调畅气血津液

CKD患者中焦乏源，气血、津液生成不足，气、血、水相因为病，治疗总以益气养血利水为法，方以防己黄芪汤合当归芍药散加减，方中黄芪、党参健脾益气，当归、白芍养血，茯苓、泽泻利水渗湿。虚弱者，合小建中汤加减益气温阳、健脾建中；认知障碍者，加菟丝子、女贞子平补下焦元气，佐以石菖蒲、远志交通上下、健脑聪智；贫血者，合人参养荣丸加减益气生血，阳生阴长，以改善患者营养状态；睡眠障碍者，合归脾汤加减益气补血、健脾养心；水饮内停之下肢水肿者，加大腹皮、冬瓜皮以利水消肿；水饮上犯心胸而不能平卧者，加葶苈子破饮逐邪、泻肺平喘。

3.3 通达三焦，化湿祛瘀解毒

CKD后期，脏腑功能进一步衰败，浊瘀毒邪壅滞三焦，治当通达三焦气机、化湿祛瘀解毒。湿浊弥漫三焦者，以三仁汤加减：上以苦杏仁宣畅肺气，气行则湿化；中以豆蔻芳香化湿、行气宽中，畅达中焦；下以薏苡仁渗湿利水、通利三焦湿浊。瘀血阻滞脉道者，以桃红四物汤加减；血尿者，加白茅根、茜草以清热止血；浊瘀毒邪结于下焦，毒邪性烈，患者肾功能减退，常以茯苓、泽泻、车前草利湿降浊，益母草、鸡血藤散下焦瘀血，蛇莓、白花蛇舌草、穿山龙清解下焦热毒，分消浊瘀毒邪。浊瘀毒邪上灼心络而胸痹心痛者，以丹参饮加减，方中丹参活血化瘀，檀香行气止痛、通补心脉，降香、延胡索行气止痛；心悸、短气者，合生脉饮益气养阴；水饮上泛心阳而喘息不得卧者，加桂枝、薤白、葶苈子温通心阳、逐水平喘。

4 结语

上述基于气机升降出入理论，从气机升降出入悖逆、气血津液气化失常、浊瘀毒邪壅滞三焦3个角度阐释了CKD的病理改变，提出中医治疗当谨守气机升降出入之机要。首以畅达气机，延缓肾脏病进展为本；辨证论治，调畅气血津液，提高患者生存质量；通达三焦，化湿祛瘀解毒，改善患者预后，达到CKD患者与肾病共存目的。

[1] WEBSTER A C, NAGLER E V, MORTON R L, et al. Chronic kidney disease[J]. Lancet,2017,389(10075)：1238-1252.

[2] CHEN T K, KNICELY D H, GRAMS M E. Chronic kidney disease diagnosis and management：a review[J]. JAMA,2019,322(13)：1294-1304.

[3] HANNA R M, GHOBRY L, WASSEF O, et al. A practical approach to nutrition, protein-energy wasting, sarcopenia, and cachexia in patients with chronic kidney disease[J]. Blood Purification, 2020,49(1/2)：202-211.

[4] PEI M, AGUIAR R, PAGELS A A, et al. Health-related quality of life as predictor of mortality in end-stage renal disease patients：an observational study[J]. BMC Nephrol,2019,20(1)：144.

[5] VELASQUEZ M T, CENTRON P, BARROWS I, et al. Gut microbiota and cardiovascular uremic toxicities[J]. Toxins (Basel),2018,10(7)：287-303.

[6] 饶向荣.慢性肾脏病的中西医结合防治[J].中国中西医结合杂志, 2019,39(7)：781-783.

[7] 王丽,张改华,饶向荣.和解法治疗肾病的理论思想及临床应用[J]. 北京中医药,2018,37(1)：69-73.

[8] CUNHA R, SANTOS A F, BARRETO F C, et al. How do uremic toxins affect the endothelium?[J]. Toxins (Basel),2020,12(6)：412-435.

Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Kidney Disease Based on the Theory of Ascending and Descending of Qi Movement

CHENG Tingzhu1,2, DU Yating1, GUO Chuan1, RAO Xiangrong1

Based on the theory of ascending, descending, entering and exiting of qi movement, the pathological changes of chronic kidney disease were explained from three aspects: the dysregulation of qi movement; the abnormal gasification of qi, blood and body fluid; the stagnation of turbidities, blood stasis and toxins in the triple energizer. Therefore, it is suggested that the treatment should keep the key means of the regulation of qi movement, smooth the qi movement and delay the progress of the disease; conduct syndrome differentiation and treatment, regulate blood and body fluid, so as to improve the quality of life of patients; adjust the triple energizer, reduce dampness, dispel stasis and detoxification, in order to improve the prognosis of patients and prevent end-stage events.

ascending, descending, entering and exiting of qi movement; chronic kidney disease; syndrome differentiation and treatment

R272.969.2

1005-5304(2021)12-0119-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202105254