长脉冲1 064nm Nd:YAG激光与2 940nm Er:YAG激光联合治疗面部年轻化疗效分析

洪梁健，黄 洁，孙林潮，颉玉胜，陶 卫

（重庆当代整形外科医院美容皮肤科 重庆 400000）

皮肤衰老主要表现为胶原和弹性纤维流失、变性及一系列复杂的生理变化，光老化、熬夜、烟酒等不良习惯也可加重皮肤弹性丧失，继而出现皮肤松弛、粗糙及皱纹。长久以来，面部年轻化一直是就医者追求的美容目标。目前面部老化治疗的策略主要包括激光、射频、聚焦超声、肉毒毒素注射、透明质酸填充、埋线及手术等，这些治疗方法往往有一定时间的恢复期及潜在并发症。因此，就医者更倾向于无创、安全、舒适及有效的抗衰治疗。随着激光技术的不断进步和仪器设备的更新换代，无创、无痛的激光抗衰在保证治疗效果的同时，也具有更高的安全性，且具有不良反应少及误工期短等优势，逐渐成为追求面部年轻化的首选治疗方法。长脉冲1 064nm Nd:YAG激光与2 940nm Er:YAG激光可通过对组织的光热作用，达到皮肤紧致和刺激胶原蛋白重建合成的作用。近年来，笔者科室运用Fotona 4D pro激光治疗仪对49例面部老化就医者行长脉冲1 064nm Nd:YAG激光与2 940nm Er:YAG激光联合治疗，并观察其疗效和安全性，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择重庆当代整形外科医院美容皮肤科2020年1月-2021年1月就诊的49例面部老化女性就医者，年龄30～55岁，平均38岁。Fitzpatrick皮肤类型均为Ⅲ型和Ⅳ型。治疗前均告知就医者治疗目的、风险和预期，签署知情同意书。排除标准：①妊娠或哺乳期女性；②具有皮肤过敏或局灶性感染疾病、严重的口腔内疾病者；③近半年使用过维A酸类药物者；④瘢痕体质者；⑤色素异常者；⑥6个月内接受过激光、化学剥脱及填充治疗者。

1.2 方法

1.2.1 治疗前准备：治疗前准备好备皮刀，外科无菌手套，无需使用表皮麻醉剂，漱口，清洁口腔环境，予以凡士林涂抹唇周；清洁皮肤治疗区域，刮掉毳毛，保护眼睛、睫毛及眉毛。

1.2.2 方法：采用激光设备为Fotona 4D pro（国械注进20183012266），波长分别为1 064nm(Nd:YAG)、2 940nm(Er:YAG)。在面部皮肤表面及口腔内对每位就医者治疗3次，每次治疗间隔1个月，全面部治疗时长60min。治疗分四步进行：第一步：用2 940nm激光Smooth模式从口腔黏膜侧进行非剥脱治疗(见图1)，治疗参数：光斑7mm，能量密度7.75J/cm，频率2.5Hz，脉宽300ms，将治疗手具放入口内，从黏膜侧用激光治疗鼻唇沟皱纹、口角囊袋和面颊，同时把激光脉冲予口腔黏膜表面扫描，每次发射1个点，每个点重复5次，皱纹(口角纹、鼻唇沟)对应的腔内黏膜局部重复加强扫描2次，不损伤皮肤表面；第二步：用1 064nm激光从面部皮肤侧进行治疗，使用PIANO模式，用标准化治疗参数：能量密度280J/cm、超长脉宽5s、光斑10mm。为了获得更好的效果，在治疗期间用红外测温计持续监测皮肤温度，使皮肤温度维持在42℃～45℃。单侧治疗时间约为10min；第三步：用1 064nm激光从面部皮肤侧进行治疗，使用FRAC3模式，用标准化治疗参数：10J/cm、1.6ms、10mm、3.8Hz。单侧治疗时间约为10min；第四步：使用Superfical模式2 940nm激光从面部进行MSP微剥脱治疗，主要针对面部纹理不清，毛孔粗大，眼周细纹等区域，其中治疗参数：光斑7mm，能量密度1.5J/cm，频率2Hz。

图1 口腔内操作示意图

1.2.3 术后护理：治疗后，面颊部皮肤侧基本无破损，仅有微红，术后加强保湿和避免阳光暴晒；口腔黏膜侧在治疗后会有微霜反应，少许干涩感，可用凉开水漱口以减少口内不适感；嘱患者术后3d避免进食辛辣刺激性食物，常温漱口。

1.3 临床评估：于治疗前、治疗后用第七代VISIA皮肤检测仪（Canfiled,美国）拍摄面部照片，结合美国VISIA皮肤检测仪对患者治疗前后的色斑、肌肤纹理、皱纹、毛孔、红色区及油脂分泌情况数据客观评估疗效。由两位未参与治疗的皮肤科医师对治疗前后VISIA照片改变进行评估，评价疗效指标包括皱纹、皮肤松弛、毛孔、皮肤纹理，医师和患者分别对上述指标进行评分：轻度：0～3分；中度：4～6分；重度：7～9分。将每一指标按下列公式计算指标改善程度：下降指数(SSRI)=(治疗前症状得分-治疗后症状得分)/治疗前症状得分。根据下降指数评估疗效。显效：SSRI＞0.8；好转：0.3＜SSRI≤0.8；微效：0＜SSRI≤0.3；无效：SSRI=0。有效率以显效+好转计算。

对就医者治疗前后两侧鼻唇沟长度的标准照片进行测量，方法为：从一侧鼻唇沟阴影区域最上端出发，至同侧鼻唇沟阴影区域的最下端，测量该直线（鼻唇沟连线）长度。鼻唇沟夹角测定方法：延长双侧鼻唇沟连线，相交后的唇侧夹角。

1.4 不良反应：观察治疗前后有无红斑、水肿、烧灼、疼痛、色素沉着及瘢痕形成等。

2 结果

2.1 治疗效果：49例就医者均完成了治疗。医生评估及就医者自评结果见表1：①对皱纹改善前后的比较，差异有统计学意义(＜0.01)；②对皮肤松弛改善的有效率比较，差异有统计学意义(＜0.01)；③对毛孔改善的有效率比较，差异有统计学意义(＜0.05)；④对皮肤纹理改善的有效率比较，差异无统计学意义(＜0.01) 。49例就医者治疗前后两侧鼻唇沟长度均较治疗前显著缩短（＜0.05），治疗后长度比较差异有统计学意义，见表2。双侧鼻唇沟夹角治疗前为 (59.77±7.13)°，治疗后3个月为（59.42±6.76）°，治疗前后比较差异无统计学意义（＞0.05）。典型案例见图2～3。

表1 49例就医者治疗前后疗效比较 (例,%)

表2 49例就医者治疗前后鼻唇沟长度变化 （）

图2 就医者治疗前后比较

图3 就医者治疗前后比较

2.2 不良反应：治疗时，49例就医者在治疗区域皮肤上均有轻度发红，约0.5～1h消退。治疗过程中，有2例自觉有可耐受烧灼痛，治疗结束后即消失；2例术后短暂出现轻度风团，未予以治疗，24h内风团自行消退，随访未见复发。1例术后出现短暂性色素沉着，7d后随访，色素沉着消失。随访未见水疱和瘢痕等不良反应。

3 讨论

面部皮肤老化是机体衰老的一个重要表现，目前应用于面部皮肤老化的治疗手段越来越多，其中无创或微创嫩肤更受到求美者追捧。目前应用于临床的非剥脱的无创或微创技术主要有非剥脱性激光、强脉冲光及射频等手段，并且往往是多种技术和设备联合应用，实现技术优势互补。如：激光和激光的联合，强脉冲光和激光的组合，强光与射频的联用。而Fotona4 D PRO是一款新型无创、无痛、安全有效的抗衰激光，同时具有2 940nm及1 064nm 双波长，并提供四种模式分别为：Smooth模式(Er:YAG2 940nm激光超长脉宽点阵)、Frac3模式( Nd:YAG 1 064nm 毫秒级脉宽激光)、Piano模式(Nd:YAG 1 064nm 秒级脉宽激光)和Superficial模式(Er:YAG 2 940nm激光) 。

2 940nm Er:YAG激光Smooth模式作为第一步治疗，是由可变方形短脉冲(VSP)脉冲序列组成，脉宽可达250ms，脉冲式的持续有效加热作用使得口腔内黏膜可达60℃～65℃，这个温度可有效收紧胶原纤维和启动胶原蛋白重组，使深层组织胶原重塑，可有效改善口周松弛，减轻鼻唇沟、口角囊袋。PIANO模式，脉宽可达60s，可以作用于真皮深层、皮下脂肪层，甚至筋膜层，长脉宽不仅可以充分加热真皮及以下层次，使得热量在表皮有足够的时间弥散，而且不至于过高温对表皮产生烫伤，本文49例就医者在治疗后均出现了不同程度的面部紧致提升作用。同样，FRAC3模式，利用短脉冲时间和高能量峰值在表皮和真皮层产生形成3D立体点阵效果让高温迅速穿透到真皮3mm中，起到破坏后重塑。长脉冲1 064nm Nd:YAG 激光的热效可应激活成纤维细胞，诱导并促进Ⅰ型胶原蛋白与Ⅲ型胶原蛋白新生形成，起到嫩肤的效果。Superfacial模式运用2 940nm铒激光冷剥脱作用，对眼周细纹，粗大的毛孔也有较好的磨削效果。

有研究表明，Smooth模式Er:YAG激光照射黏膜组织后，可产生超正常生理的温度导致局部活性氧（ROS），进而刺激机体产生热休克蛋白（HSPs），可引起细胞代谢的应激变化，促进成纤维细胞的增殖。Howyda M等运用Smooth模式对20例就医者进行治疗，通过诱导热机械效应，使口腔黏膜上层收缩，产生机械张力使得组织的收缩，胶原重塑及胶原新生，增加了组织紧致，改善鼻唇沟。也有报道Smooth模式可收紧阴道黏膜及结缔组织，进而加强阴道对尿道的支撑作用。本文运用Smooth模式，通过对口腔黏膜照射后，对面部口角囊袋、鼻唇沟及口周细纹收紧起到了类填充的支撑作用。

本文将长脉宽1 064nm Nd:YAG激光与2 940nm Er:YAG激光内外联合应用，患者的双侧鼻唇沟长度较治疗前显著缩短。49例就医者中，21例自评其皮肤肤色、皮肤弹性、皱纹、面部轮廓等情况均有改善，对治疗效果满意，特别是对肤色及皮肤轮廓改善明显。虽然鼻唇沟夹角数据比较差异无显著性，但通过对49例就医者面部图片对比，发现面部脂肪层厚的较脂肪层薄的就医者效果好。脂肪层厚的就医者鼻唇沟夹角变大，脂肪层薄的就医者鼻唇沟夹角变化不大，甚至夹角更小。这提示面部脂肪层较厚的就医者是更好的治疗指征，而面部脂肪层薄的就医者，需要避免高能量、长时间的治疗，特别是Piano模式，以减少皮下脂肪的消融作用。本疗法基本无创、耐受性好，就医者疗效满意度高。治疗后，虽然治疗区皮肤会出现轻度短暂发红，口腔有干涩感，在治疗中有轻度烧灼痛，但均可耐受，未见其他不良反应。

综上所述，相对于激光、射频、聚焦超声、肉毒毒素注射、透明质酸填充、埋线及手术等治疗方式，长脉宽1 064nm Nd:YAG与2 940nm Er:YAG激光联合口腔内外治疗面部年轻化，更为安全有效。此外，治疗全程无需外用局部麻醉药膏及皮肤冷却系统，并且几乎无痛感，增加了就医者治疗的耐受性，同样“0”误工期及无明显不良反应发生，疗效确切，增强了就医者依从性可在临床推广。但美中不足的是，本次研究周期较短，远期效果还有待进一步观察。