云南省瑞丽市新型冠状病毒感染/肺炎成人和儿童本土病例的流行病学及临床特征

杨艳娟 魏晓娴 郑 冉 杨 露 段海仙 尹兆青

云南省瑞丽市地处我国西南边陲，三面与缅甸相邻，边境线长达169.8公里，两国居民来往频繁，2019新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情以来，2021年瑞丽市发生了2次影响较大的疫情， 一是3月29日至4月30日，共33 d(简称3月疫情)；二是7月4～31日共28 d(简称7月疫情)。2次疫情发生时除境外输入病例较多外，还排查发现了本土病例，本研究总结2次疫情中本土成人和儿童病例资料，分析流行病学和临床特征。

1 方法

1.1 诊断及分型 儿童病例诊断符合《儿童新型冠状病毒感染/肺炎疑似和确诊病例快速筛查和临床实践指南》[1], 成人病例符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[2]。分为无症状感染、轻型、普通型、重型和危重型。

1.2 样本采集和新型冠状病毒(SARS-CoV-2)核酸检测 使用专用植绒咽拭子，从鼻腔进入鼻咽部，在鼻内停留15 s，然后轻轻旋转3次，或从口腔进入口咽部，适度用力来回擦拭咽后壁及两侧扁桃体3次，将拭子放入装有6 mL采样液的保存管送检。SARS-CoV-2核酸检测试剂盒为上海之江生物科技股份有限公司、长沙圣湘生物科技股份有限公司产品,荧光定量PCR仪(广东凯普生物科技有限公司)检测SARS-CoV-2的ORF1ab及N位点。

1.3 病例来源 3月疫情和7月疫情均为在瑞丽市出现境外输入性新发COVID-19病例后，经瑞丽市或德宏州CDC行全员SARS-CoV-2核酸检测筛查，阳性病例集中收治于瑞丽市2个定点医院，3月疫情中医傣医医院尽收本土和输入病例，7月疫情畹町方舱医院尽收输入病例，7月疫情中医傣医医院除尽收本土病例外，也接收输入病例中持续发热、症状加重或者复查肺部病灶增多病例。本文病例均来自于中医傣医医院收治的由输入病例感染的成人和儿童本土病例。

1.4 治疗方案 基于国家卫生健康委员会专家组方案。

1.4.1 核酸检测 分别于入院后第1、3、7、10、13和14 d行SARS-CoV-2核酸检测，住院时间>14 d者每日复查核酸，直至连续2次检测阴性为止。

1.4.2 抗体检测 分别于入院后第1、7和13 d检测。

1.4.3 实验室检查指标 入院时行血常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、IL-6、CRP、PCT、D-二聚体、心肌酶检查，无症状和轻型病例每5～7 d复查1次，重症和高危病例每2～3 d复查1次。

1.4.4 胸部CT 入院时检查，入院后24～48 h和7 d后复查，SARS-CoV-2核酸转阴后、出院之前复查。

1.4.5 对症支持治疗 休息，保证充分能量摄入，维持水、电解质平衡、内环境稳定，监测生命体征、指氧饱和度等。

1.4.6 中医治疗 以中医治疗为基础。①无症状感染：清肺排毒颗粒；②轻型(湿热蕴肺证)：清蕴解热方；③普通型(湿毒蕴肺证)：宣肺败毒方；④重型(疫毒闭肺证)：化湿败毒方合四逆散加减；⑤重型(气营两燔证)：白虎汤合犀角地黄汤加减；⑥危重型(邪热内陷，内闭外脱，阳明腑实证)：四逆散合麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减；⑦康复期：扶正化湿方、扶正救肺方。

1.4.7 西医治疗 ①免疫治疗：病情进展较快的普通型和重型患者可静脉输注COVID-19康复患者恢复期血浆和单克隆中和抗体；②糖皮质激素治疗：氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度，激活状态(持续发热尤其是高热、炎症指标CRP、IL-6明显升高)的患者酌情短期内使用甲泼尼龙0.5～1 mg·kg-1·d-1；③抗凝治疗：在排除抗凝治疗的禁忌证、评估抗凝的出血风险后，D-二聚体升高的患者，予治疗剂量的低分子肝素；④呼吸支持治疗：重型、危重型患者以呼吸衰竭为突出表现，从常规鼻导管或面罩吸氧，至经鼻高流量氧疗，至无创通气，至有创机械通气；⑤循环支持：合并休克，充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测血压、心率和尿量、乳酸和碱剩余，必要时进行血流动力学监测，指导输液和血管活性药物使用，改善组织灌注。

1.5 资料采集 成人和儿童病例临床资料分别由2名医生从病历资料中采集。

1.5.1 人口学和流行病学史 性别，年龄，接种SARS-CoV-2疫苗1剂型，2剂型第1针、第2针和第3针的例数，密接(以流行病学调查为密切接触者及其SARS-CoV-2核酸检测阳性)例数，全员和复核SARS-CoV-2核酸检测阳性例数。

1.5.2 临床症状和体征 有基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病等)、孕产妇、发热(成人≥37.3℃，儿童≥37.5℃)例数，发热患者入院以来体温最高值，发热天数，病历记录的咳嗽、乏力、味嗅觉减退或丧失、鼻塞、流涕、咽部不适、肌痛、腹泻和胸闷的例数。

1.5.3 实验室指标 WBC减少例数及其异常值，淋巴细胞减少(入院首次和入院后最低值)例数及其异常值，CK、LDH、ALT、AST、CRP和D-二聚体升高(入院最高值)例数及其异常值。

1.5.4 影像学检查 多发小斑片影及间质改变、肺外带明显，双肺多发磨玻璃影或浸润影，胸腔积液的例数。

1.5.5 连续2次核酸转阴时间 首次SARS-CoV-2核酸阳性至出院前连续2次SARS-CoV-2核酸转阴的天数。

1.5.6 氧疗 常规鼻导管或面罩吸氧或无创机械通气氧疗的例数及时间。

1.6 统计学分析 用SPSS 20.0软件进行数据处理及统计分析。正态分布计量资料以xˉ±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以P50(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用n(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 3月疫情检测均为SARS-CoV-2，7月疫情检测均为Delta-CoV。2次疫情成人病例192例(3月疫情112例，7月疫情80例)，儿童16例(3月疫情5例，7月疫情11例)。表1显示，2次疫情成人病例男性占比分别为32.1%和55.0%，差异有统计学意义；儿童病例男性占比分别为80.0%和63.6%；2次疫情成人病例中位年龄32和33岁，最大年龄48岁，儿童病例平均年龄分别为(7.5±5.2)和(9.8±5.2)岁；3月疫情成人和儿童均未接种SARS-CoV-2或其灭活疫苗，7月疫情成人病例中15例(18.8%)接种1剂型疫苗，19例(23.8%)接种了2剂型疫苗第1剂，14例(17.5%)接种了第2剂，均未接种第3剂，完成1剂型疫苗和2剂型疫苗第2剂接种且发生SARS-CoV-2感染29例，7月疫情儿童均未接种疫苗；2次疫情成人流行病学调查为密切接触者分别为3.6%和20.2%，差异有统计学意义，儿童分别为40.0%和54.5%，7月疫情成人和儿童密切接触者占比差异有统计学意义，其余均为全员核酸检测阳性病例；成人以轻型和普通型为主(3月疫情为74.1%，7月疫情为95.0%)，无症状感染在3月和7月疫情分别为25.0%和2.5%，差异有统计学意义；重型在3月和7月疫情分别为1例和2例；儿童均为无症状感染、轻型和普通型。2次疫情成人和儿童均无危重和死亡病例。成人病例有基础疾病3月疫情为17.0%，7月疫情为13.8%，差异有统计学意义。3月疫情成人基础疾病：甲状腺功能异常、黄体破裂、缺铁性贫血、吸毒史、肾功能不全、糖尿病、肺结核各1例，乙肝3例，心脏病4例，高血压5例；7月疫情成人基础疾病：贫血1例，糖尿病4例，高血压6例。7月疫情儿童病例中1例为乙肝。3月疫情孕产妇病例剖宫产术后、产褥期各1例，孕妇2例。7月疫情无孕产妇。

表1 2次SARS-CoV-2感染疫情成人和儿童基线资料

2.2 临床特征 见表2。

2.2.1 发热 成人发热病例占比7月疫情(41.2%)较3月疫情(15.2%)高，差异有统计学意义。儿童发热病例仅发生于7月疫情(45.4%)。成人病例体温最高值7月疫情(38.6℃)高于3月疫情(37.8℃)，差异有统计学意义。7月疫情儿童和成人病例体温最高值相近(38.7℃)，2次疫情成人和儿童发热中位时间2～3 d。

2.2.2 临床症状 2次疫情成人病例以咳嗽、乏力和咽部不适为主，咽部不适7月疫情较3月疫情占比更高( 47.5%vs13.4%)，差异有统计学意义。儿童病例以咳嗽和咽部不适为主，且7月疫情症状、体征较3月疫情更多样。

表2 2次SARS-CoV-2感染疫情成人和儿童临床特征

2.2.3 实验室检查 成人无论是入院首次还是最低值的淋巴细胞减少病例7月疫情(23.4%vs2.7%)较3月疫情(19.2%vs0.9%)占比高，差异有统计学意义。成人病例2次疫情淋巴细胞计数相近，儿童在7月疫情中出现1例淋巴细胞减少。成人在3月疫情出现1例WBC减少；LDH、AST、CRP升高成人病例占比7月疫情均高于3月疫情，差异有统计学意义。儿童病例3月疫情实验室检查均无异常，7月疫情 LDH、AST、CRP和D-二聚体升高各2例(18.2%)。ALT升高1例。

2.2.4 胸部CT 2次疫情成人病例均以肺外带多发小斑片影及间质改变和双肺多发磨玻璃影、浸润影为主，儿童病例均以双肺多发磨玻璃影、浸润影为主。

病例1，男，7岁，7月疫情病例，密切接触者入院，入院时胸部CT未见异常(图1A)，第2 d出现发热，右肺下叶内基底段少许病灶(图1B)，第9 d双肺下叶多发新增病灶(图1C)，第18 d双肺病灶较前明显吸收(图1D)，第30 d双肺病灶基本吸收(图1E)。

图1 儿童胸部CT表现

病例2，女，68岁，7月疫情病例，因全员SARS-CoV-2核酸检测阳性入院。四肢酸痛2 d，既往有高血压病史，自行服药控制血压。入院时诊断为普通型(图2A)。入院第4 d出现高热，胸部CT较前无明显变化(图2B)。入院第11 d体温正常，病灶较前明显增多，提示进展表现，诊断为重型(图2C)。入院第20 d病灶较前明显吸收(图2D)。

图2 成人胸部CT表现

2.2.5 氧疗时间 2次疫情成人病例氧疗占比接近(14.3%vs12.5%)，氧疗时间7月疫情(150 h)较3月疫情(96 h)时间长，儿童无氧疗病例。

2.2.6 转归 2次疫情成人病例首次SARS-CoV-2核酸阳性至出院前连续2次转阴时间接近(19 dvs22 d)，儿童病例7月疫情(32 d)较3月疫情(15 d)长，7月疫情成人和儿童首次SARS-CoV-2核酸阳性至连续2次转阴时间差异有统计学意义(P=0.002)。

3 讨论

自2020年10月在印度首次发现Delta-CoV后，2021年4月Delta-CoV开始在全球传播，7月我国云南省瑞丽市也发现了由境外输入的Delta-CoV感染导致局部爆发的疫情。国内外相关研究[3]表明，Delta-CoV具有更强的传播力，核酸转阴所需时间更长。

本文Delta-CoV较SARS-CoV-2感染力强、临床表现更重，儿童病例主要体现在：①7月疫情以轻型为主，3月疫情以无症状感染和轻型为主；②7月疫情发热儿童占45.4%，3月疫情没有发热病例；③虽然儿童病例以咳嗽和咽部不适为主，但7月疫情症状和体征较3月疫情更多样；④7月疫情实验室检查异常(LDH、AST、CRP和D-二聚体升高)各2例，ALT升高1例，3月疫情实验室检查均未见异常；⑤7月疫情连续2次SARS-CoV-2核酸转阴时间为32 d，3月疫情为15 d。

成人病例主要体现在：①7月疫情轻型和普通型占95%，无症状感染和重型各2例(2.5%)，3月疫情无症状感染占25.0%、重型1例；②7月疫情发热占比高(41.2%)且最高体温38.6℃，3月疫情发热占比低(15.2%)且最高体温37.8℃；③虽然2次疫情成人病例以咳嗽、乏力和咽部不适为主，乏力和咽部不适占比7月疫情(21.2%和47.5%)较3月疫情(9.8%和13.4%)更高；④7月疫情入院首次和入院后最低值的淋巴细胞减少占比高(19.2%和23.4%)，3月疫情占比低 (0.9%和2.7%)，LDH、AST、CRP升高病例占比7月疫情较3月疫情高；⑤氧疗时间7月疫情(150 h)较3月疫情(96 h)长。

基于18篇病例报告的儿童COVID-19流行病学、临床特征和出院结局的系统综述显示[4]，儿童病例以家庭聚集性发病多见，轻型和普通型病例为主，热程短，呼吸道症状轻微，预后良好。本文不论是Delta-CoV，还是SARS-CoV-2感染病例，儿童均较成人病例临床表现轻、实验室指标异常占比低。

基于冠状病毒感染孕产妇及其分娩新生儿临床结局的系统综述显示[5]，SARS-CoV-2感染孕妇的妊娠结局较好。本文3月疫情成人病例中剖宫产术后(普通型)和产褥期(无症状型)各1例，孕妇2例(轻型和普通型),均预后良好。

文献报道[6]，2021 年 7 月美国马萨诸塞州在疫苗接种覆盖率为 69%的基础上，该州一个城镇(与多个公众集会有关)的2021年Delta-CoV感染469 例，其中74% 的病例完成了2 剂 mRNA 疫苗或单剂 Janssen疫苗。2021年3月25日我国云南省已经开始接种新冠疫苗，本文数据显示，7月疫情Delta-CoV传播和感染病例中，15例(18.8%)接种1剂型疫苗，14例(17.5%)完成了第2剂疫苗接种，完成疫苗接种感染高达36.3%，说明Delta-CoV传染性强。

本文通过3月疫情和7月疫情流行病学调查发现，密切接触感染儿童分别为40.0%和54.5%，可能与疫情到来后学校、儿童游乐场所关闭，要求居家隔离因素有关；而2次疫情密切接触感染成人分别为3.6%和20.2%，说明Delta-CoV传播力强，研究数据显示[7]，Delta-CoV是WHO确定的几个“关切变异株”中传播能力最强的，比SARS-CoV-2毒株传播能力提高了1倍。

本文通过3月疫情和7月疫情全员核酸检测发现感染病例儿童分别为60.0%和45.5%，成人分别为80.0%和96.8%，2次疫情中儿童SARS-CoV-2感染率均低，且患儿都以轻症为主，无危重症病例。有研究显示[8]，儿童SARS-CoV-2感染率低的主要原因是血管紧张素转化酶Ⅱ(ACE-2)在儿童中的表达量低。SARS-CoV-2致病机制是其通过包膜上的刺突蛋白识别人ACE-2，再通过跨膜丝氨酸蛋白酶2对ACE-2进行蛋白水解，促进病毒进入细胞，从而侵入人体致病。ACE-2作为SARS-CoV-2的识别受体在儿童中表达含量低下，导致病毒侵入途径受限，避免了疫情在儿童中的大规模爆发。再者，学校、儿童游乐场所关闭及居家隔离政策等社会因素，对减少儿童感染也起到了一定作用。另外，儿童免疫系统相较成人发育不完善，可能导致后续的适应性免疫水平低下，从而导致儿童临床表现相对较轻[9]。

综上所述，Delta-CoV较SARS-CoV-2感染的本土成人和儿童病例临床表现更重；儿童较成人病例临床表现轻。Delta-CoV流行期间，成人病例36.3%完成了疫苗接种。