儿童桥本脑病7例病例系列报告

王媛媛 崔俊岭 张会丰 王丽辉 李宝广 岳 玲

桥本脑病(HE)是一种罕见的自身免疫性疾病，主要表现为非特异的神经或精神症状，偶有发热、恶心等全身症状，目前认为其与甲状腺抗体升高有关[1]。据报道，HE在意大利的患病率约为2.1/10万，儿童约占1/5[2]。儿童HE的平均发病年龄约为14岁，已报道病例中最小2岁，女孩约占88%[3]。目前HE属于排除性诊断[4,5]，临床工作中易漏诊[1]。本文回顾性分析近年来河北省儿童医院(我院)诊断为HE的患儿的临床资料，为临床提供参考。

1 方法

1.1 HE诊断标准 参考文献[4]。

1.2 病例纳入标准 2017年1月至2020年12月我院神经科收治的HE患儿。

1.3 资料截取 从病历中截取患儿性别、发病年龄、临床表现、实验室检查、头颅MR检查、脑电图、治疗和随访情况。

1.4 随访 HE患儿出院时嘱1个月后到院随访甲状腺功能，头颅MR异常者出院2个月时复查；随访至异常检查结果(甲状腺功能，头颅MR表现)恢复正常后2个月。2021年3月电话随访复发情况。

2 结果

2.1 一般情况 表1显示，7例HE患儿进入本文分析，男5例，女2例，平均发病年龄7.6(5～12)岁。

3例病初伴发热，热型不规则，例1体温37.5～38.5℃，持续20余天；例2发热2 d，体温峰值38.5℃；例6体温38.0～39.0℃，持续8 d。例3起病前2周有上呼吸道感染史，当地医院予抗生素治疗3 d后体温恢复正常，例2起病前1个月有病毒性脑炎病史。例1和例4在当地医院分别诊断为“病毒性脑炎”和“胃食管反流”，予相应治疗无效。

2.2 临床表现及辅助检查

2.2.2 实验室检查 例1血常规WBC、CRP升高，涂片可见空泡变性；表1显示，3例脑脊液细胞数升高、1例蛋白升高；5例(例1、3、4、5、7)行寡克隆区带检测，例3、4阳性。

甲状腺过氧化物酶抗体(TPO)：3例升高，4例病初检测值正常，2周内再次检测时明显升高。表1显示，甲状腺功能：例5、7甲亢，例1、3中枢性甲减，例4为低T3综合征，例6 fT3、fT4均降低；例2入院时甲状腺功能正常，治疗后复查甲状腺功能提示中枢性甲减。

表1 7例桥本脑病患儿的实验室和影像学检查结果

7例行脑脊液病原学检测(EB病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、支原体抗体PCR)均未见异常，脑脊液培养、墨汁染色、抗酸染色、细菌涂片均未见异常；肠道病毒及血清支原体抗体均阴性；血和脑脊液的自身免疫性脑炎相关抗体(NMDA-R-Ab、CASPR2-Ab、AMPA1R-Ab、AMPA2R-Ab、LGII-Ab、GABA2R-Ab、CV2/CRMP5、PNMA、Ri、Yo、Hu、Amphiphysin)均阴性；血尿代谢病筛查阴性。

图1 桥本脑病患儿头颅MR表现(例3)

2.3 诊断和治疗 均予免疫球蛋白冲击(2 g·kg-1)治疗；例2～6同时予20 mg·kg-1甲泼尼龙琥珀酸钠治疗3～5 d，例1和7在免疫球蛋白治疗无好转后加用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗。除例4外均在治疗3～8 d后症状缓解。例4在治疗1个月后仍有阵发性烦躁、睡眠障碍、主动交流少，予第2轮激素治疗，治疗7 d后症状缓解。均服用小剂量泼尼松(2 mg·kg-1)半年后缓慢减停。

例7予甲硫咪唑治疗，甲状腺功能维持在正常范围；例1、2、6予左甲状腺素钠片，1年后内分泌门诊随诊时甲状腺功能恢复正常并停药。

7例在病初考虑诊断自身免疫性脑炎或病毒性脑炎，在治疗过程中或回顾性诊断为HE，且均除外感染性脑病、中毒性脑病、代谢性脑病、线粒体脑疾病。

2.4 随访 随访1～4年。6例未出现病情反复；例7在发病1个月和2个月后再次出现谵妄、秽语，分别予激素治疗6 d、免疫球蛋白治疗7 d后症状缓解，随访2年未再复发。3例头颅MR异常者，出院后2个月复查头颅MR均正常。例4～7在我院规律复查TPO抗体，在发病后3个月至1年内均恢复正常；余3例于当地检测甲状腺功能及TPO抗体，均在发病1年内恢复正常。

3 讨论

HE患儿中头颅MR异常者约占50%，多表现为局灶性或多灶性T2和FLAIR高信号，可显示脑萎缩、局灶性皮质异常、非特异性中颞叶、皮质下白质或基底节、海马的异常信号[13]，无特定部位。本文3例头颅MR异常，2个月内复查均恢复正常。有研究表明，儿童HE经免疫治疗后影像学表现常在6个月内恢复正常，未予免疫治疗者，虽临床症状可恢复正常，但头颅MR显示脑白质病变持续性存在[11]。

TPO抗体升高是HE的诊断要点。本文4例患儿的血清TPO抗体在病初处于正常参考值范围内，后随病情的进展而升高。Lee等[7]报告的5例HE患儿中也有1例TPO抗体滴度在入院1周后才升高。因TPO抗体在部分健康人中亦可能升高，故HE的鉴别诊断十分重要。

HE的一线治疗为糖皮质激素，二线治疗为免疫球蛋白或血浆置换。其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环磷酰胺和甲氨蝶呤也可与糖皮质激素一同使用[5,21]。成人HE患者对激素反应较为敏感，但也有无反应或难治性[18]，可行血浆置换。本文中5例患儿免疫治疗反应敏感，治疗3～5 d临床症状基本消失，1例发病1周后明显好转，1例经第2轮免疫治疗后症状好转。因此，对于早期符合自身免疫性脑炎的表现，且TPO抗体阳性的患儿，建议早期给予免疫治疗，以减少急性期症状持续时间。

以往报道，HE易复发，且复发次数常≥2次，患儿多遗留学习障碍或记忆力减退等症状[11]。本文例7复发2次，免疫治疗后临床症状缓解。目前尚无关于儿童HE的TPO抗体动态监测的相关报道。本文4例患儿规律检测TPO抗体，均在发病3个月至1年降至正常。目前并未发现在不同的HE患者中TPO抗体滴度高低与病情的相关性[7]。