改良Bilhaut-Cloquet术治疗婴幼儿复拇畸形疗效及对指甲外观的影响

刘耿，胡雷鸣，梁吉东，张红星

西安市红会医院手外科，陕西 西安 710000

复拇畸形是指正常发育的手指以外的营养性手指畸形，我国发病率为0.100 8%～0.101 8%[1]。拇指占手总功能的40%[2]。不仅会造成手指的发育畸形和功能障碍，亦会影响患儿的心理发育障碍[3]。临床常用Wassel 分型，根据拇指形状和骨分裂分为7 类。因此治疗上既要矫正畸形，又要重建和恢复拇指功能，以减少手的功能障碍[4]。传统Bilhaut-Cloquet术是临床常用术式，具有一定优越性，但术后易导致关节活动度差、指甲畸形及甲错位等并发症，不利于患儿预后[5]。而改良Bilhaut-Cloquet术是在传统手术基础上针对可能出现的并发症进行了技术改良，在合并皮肤软组织、指甲等结构时，根据保留拇指的具体情况做不等比例合并，可改进甲融合，保持指间关节功能，避免术后出现关节稳定性差和指甲畸形等并发症[6]。有报道显示，改良Bilhaut-Cloquet术治疗复拇畸形的疗效优于传统复拇畸形[7]。本文将进一步分析其对指甲外观的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月至2019年01 月西安市红会医院手外科收治的105 例复拇畸形婴幼儿的临床资料。纳入标准：①符合《实用小儿外科学》诊断[8]，Wassel分型为Ⅳ型；②年龄6个月～13岁，单手复拇畸形；③符合手术适应证。排除标准：①脏器功能异常；②合并指畸形及其他畸形者；③临床资料不完整。根据治疗方法不同将105例复拇畸形婴幼儿分为观察组53例和对照组52例。

1.2 治疗方法 所有患儿均行基础麻醉和神经阻滞麻醉，取仰卧位，确定优势指。

1.2.1 对照组 该组患者给予传统Bilhaut-Cloquet术。具体方法：术前进行外观及切口设计(图1A)，依次分离皮下组织和甲床，显露两拇指关节面和指骨。根据主拇指的大小切除相邻指骨、关节面、多余甲床和皮肤(图1B)，并根据需要切除伸、屈肌腱和指间关节囊的终结点，术中注意对桡侧副韧带的保护，不要用力操作骨骺板。谨慎应用保留侧指关节面和骨骺，纠正拇指对称，采用0.8 mm克氏针横向固定。修复伸屈肌腱和关节囊止点，将远端副韧带缝合到对应部位，缝合甲床及皮肤，缝合后见图1C、1D。

图1 传统Bilhaut-Cloquet术治疗复拇畸形，复拇畸形患儿，女，5岁

1.2.2 观察组 该组患者给予改良Bilhaut-Cloquet术。具体方法：术前进行外观及切口设计(图2A、2B、2C)，行“Z”型切口切开拇指腹、背侧皮肤，分离拇指腹、背侧皮下组织和甲床，暴露拇指指骨和关节面(图2D)，保留优势指指间关节。两指轴线不偏移：修复指间关节关节囊侧副韧带和拇指两侧伸屈肌腱止点，缝合侧副韧带的远端止点于优势指相应部位，调整甲床及指甲大小后修复甲床，缝合皮肤，石膏固定。两指轴线偏移：修复关节囊侧副韧带，在近节指骨颈部截骨，切开皮肤并分离皮下及甲床，保留优势指的指间关节，使骨骺和关节面维持完整，去除多余软组织和甲床，根据手指畸形行楔形指骨截骨，修复其关节囊及侧副韧带，纠正拇指对称，克氏针固定，不等比例合并软组织、指甲。缝合后见图2E、2F。术后处理：两组术后均采用石膏固定制动1 周(幼儿：长臂石膏；年长者：短臂拇人字石膏)，更换支架固定3～4周；术后2 d常规换药；术后两周拆线，术后4周取克氏针。

图2 为改良Bilhaut-Cloquet术治疗复拇畸形，复拇畸形患儿，女，4岁

1.3 观察指标 ①关节功能：采用Kawabata[9]评价指关节度、关节稳定性及成角畸形。指关节活动范围:指间和掌关节活动范围之和，＞70°=2 分，50°～70°=1 分，1＜50°=0 分；关节稳定性：稳定=1 分，不稳定=0 分；成角畸形：尺(桡)偏角＜10°=2 分，10°～20°=1 分，尺(桡)偏角＞20°=0 分。②疗效评价：将指关节活动范围、关节稳定性及成角畸形评分相加评估疗效，4～5 分=优，2～3 分=良，0～1 分=差。优良率=[(优例数+良例数)/总例数]×100%。③拇指外观情况：包括指体宽大、指甲畸形及指体窄小，观察并记录其发生率[10]。④并发症：术后对患者进行3 个月随访，记录并发症发生率。⑤术后进行18 个月随访，平均(12.40±3.66)个月，随访时间至2020 年7 月，观察预后情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的一般资料比较 两组患儿的性别、年龄、住院时间及畸形位置比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患儿的一般资料比较[，例(%)]

表1 两组患儿的一般资料比较[，例(%)]

2.2 两组患儿治疗后的Kawabata 评分比较 观察组患儿治疗后的指关节活动范围、成角畸形评分明显低于对照组，关节稳定性评分明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿的Kawabata评分比较(，分)

表2 两组患儿的Kawabata评分比较(，分)

2.3 两组患儿的临床疗效比较 两组患儿的优良率比较差异无统计学意义(χ2=0.111，P=0.739＞0.05)，见表3。

表3 两组患儿的临床疗效比较(例)

2.4 两组患儿的拇指外观比较 观察组患儿的指体宽大、指甲畸形发生率明显低于对照组，指体窄小发生率明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患儿的拇指外观比较[例(%)]

2.5 两组患儿的并发症比较 两组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=3.477，P=0.062＞0.05)，见表5。

表5 两组患儿的并发症比较(例)

2.6 预后随访 术后进行18 个月随访，平均(12.40±3.66)个月，随访时间至2020年7月。观察组术后患儿切口均Ⅰ期愈合，无皮肤及甲坏死，术后拇指形态良好，甲端无侧方畸形。指甲生长正常，指间关节和拇指与健侧一样活跃。对照组2例出现皮肤及指甲坏死发生，2 例术后拇指继发畸形，3 例指间关节活动度差。

3 讨论

双拇指畸形的形成是由于拇指外胚层顶骨的发育、拇指外侧顶骨的后退和它的延伸到近端位置[11]。近年来，复拇畸形发病率逐渐成上升趋势，严重影响外形和功能，因此早期治疗至关重要[12]。

传统Bilhaut-Cloquet术可完成多指切除和尺侧健指保留，恢复美观和功能，但会导致拇指发育畸形，且伴有肌腱、韧带、甲床发育异常。此外，对于轴线正常者，其会损伤关节囊和副韧带，减少指间关节的活动范围，导致关节伸直受限；对于轴向偏曲者，由于指间关节结构改变，传统的Bilhau-Cloquet可使一侧关节囊收缩，但矫正效果较短[13-14]。近年来临床对传统Bilhaut-Cloquet术提出了针对性的改进措施，形成了改良Bilhaut-Cloquet术，可保护关节囊和侧韧带切除一侧，修复关节囊和保留伸肌肌腱，并连接远端侧韧带的终点健康的手指；且校正效果是永久性的，可提高术后关节稳定和延展性，避免轴偏移。同时对于轴向偏移的儿童，可以恢复关节的正常对齐，预防术后畸形[15-16]。多项研究表明，改良Bilhaut-Cloquet 术可保护囊和韧带[17-18]。而本研究显示，观察组指关节活动范围、成角畸形评分低于对照组，关节稳定性评分高于对照组，与王永军[19]研究一致，说明改良Bilhaut-Cloquet 术可改善指关节活动，进一步分析原因为：传统Bilhaut-Cloquet术可导致指间关节不稳定、伸直受限及对掌功能受损不良，从而影响矫治效果；而改良Bilhaut-Cloquet术可避免其不足，并修复关节囊及剩余屈伸肌腱止点，从而改善关节稳定和活动。同时本研究分析两种术式对指甲外观的影响，研究发现，观察组指体宽大、指甲畸形发生率低于对照组，指体窄小发生率高于对照组，提示改良Bilhaut-Cloquet 术可重建拇指的外观，增强关节的稳定性；但指体窄小发生率较高，究其原因：改良Bilhaut-Cloquet术通过对多指的指甲、甲床及指骨进行剔除，保留适当皮瓣，以增加保留指的软组织饱满度，改善外形，避免畸形发生；但由于大多数患儿年龄较小，从而增加了手术难度，易导致切除过多或过少，因此指体窄小发生率较高。此外，研究发现，两组均出现关节活动受限和指甲畸形等并发症，与马玉龙等[20]报道一致，但与其研究不同的是本研究进一步分析其原因可能为：由于双侧拇指骨复旧不一致，导致关节退行性变，指甲畸形发生，进而使关节功能障碍和疼痛发生，影响关节活动。此外，本研究还发现，两组优良率、并发症发生率比较无显著差异，提示两种方法均可促进婴幼儿复拇畸形患儿预后。但本研究还存在一定不足：纳入病例数较少，为回顾性分析，且随访时间较短，下一步将扩大样本量并延长随访时间进一步论证。

综上所述，改良Bilhaut-Cloquet 术治疗婴幼儿复拇畸形疗效较好，可改善指甲外观，且关节稳定性好，具有临床价值，但本研究认为，术前应严格把握适应证，术中恰当保留拇指大小，并根据拇指多指畸形的分型、形态、发育特点选择手术方法。