关节镜下不同术式治疗慢性踝关节外侧不稳的疗效分析

户小彬

(南开大学附属医院暨天津市第四医院骨科，天津市 300222)

踝关节扭伤属于高发的运动损伤，其发生率高达30%，究其原因主要是踝关节独特的解剖结构。踝关节属于屈戌关节，同膝关节一样具有负重行走的功能，但二者又有区别，其骨性结构包括距骨滑车、胫骨远端、腓骨远端。因其关节面受力面积较小，在人体负重行走时，单位面积承受的压力远超人体体重，不适当的动作可引发踝关节扭伤。踝关节外侧的韧带结构包括距腓前韧带(anterior talofibular ligament，ATFL)、跟腓韧带(calcaneofibular ligament,CFL)、距腓后韧带(posterior talofibular ligament，PTFL)，前两者的强度弱于后者[1]。腓骨的外侧支撑及内侧三角韧带的强力牵拉使距骨、跟骨内翻，导致ATFL和CFL在短时间内受到超负荷的损伤，发生断裂。如未经系统治疗，踝关节通常在6个月后会出现外侧慢性不稳。关节镜治疗慢性踝关节外侧不稳(chronic lateral ankle instability,CLAI)具有创伤小、视野广等优点，在修复韧带的同时还可探查滑膜及软骨，受到临床重视。本研究对60例CLAI患者的临床资料进行回顾性分析，旨在比较关节镜下改良Broström术式与改良Karlsson术式的临床疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年1月在我院行踝关节镜治疗的60例CLAI患者，根据手术方式分为改良Broström组与改良Karlsson组，各30例。改良Broström组中男18例，女12例；年龄28～48(36.26±2.33)岁；损伤部位：左踝16例，右踝14例；致伤因素：舞蹈伤1例，交通伤4例，坠落伤3例，跑步伤8例，行走伤14例；发病次数：首次发病5例，二次伤8例，多次伤17例；病程：12个月内2例，12～24个月8例，24个月以上20例。改良Karlsson组中男20例，女10例；年龄26～47(36.25±2.36)岁；损伤部位：左踝14例，右踝16例；致伤因素：舞蹈伤2例，交通伤2例，坠落伤5例，跑步伤6例，行走伤15例；发病次数：首次发病4例，二次伤7例，多次伤19例；病程：12个月内2例，12～24个月10例，24个月以上18例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：有外伤病史，保守治疗6个月无效；患处有压痛，踝内翻试验(+)，抽屉试验(+)；MRI检查ATFL和CFL均呈高信号，形态增宽或迂曲。排除标准：踝关节有骨折病史；有手术病史且疗效欠佳；先天功能性韧带松弛；下肢神经损伤。本研究内容经我院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情并签署相关知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者手术均由同一组医师完成，麻醉采用单侧腰麻。为避开足背动脉，选取胫前肌与踝穴交点的内侧为进镜通道；为避开腓浅神经，选取外踝尖上方1 cm处与趾伸肌间隙为操作通道。在进镜通道置入关节镜，探查关节滑膜有无充血、增生，软骨有无漂浮、游离，软骨下骨有无硬化。在操作通道用刨削器对滑膜进行清理，出血点用射频刀止血，游离的软骨及增生的骨赘用弯钳取出，较小的漂浮软骨可先刨削，较大的按微骨折治疗。将关节镜推向外侧，用探钩对断裂的韧带进行梳理，射频刀对断裂处进行清理、对松弛区做皱缩处理。改良Broström术式：ATFL和CFL在腓骨的足印区用刨削器对骨质表面做新鲜化处理，用开口器开孔，分别放置两枚带线锚钉；改良Karlsson术式：ATFL在腓骨的足印区后侧0.5 cm处，CFL在腓骨的足印区上0.5 cm处分别做骨质新鲜化处理，开口器开孔并放置带线锚钉。用锚钉所带的一条缝线对损伤部位进行叠瓦式缝合，然后拉紧至近端与另一条锚钉线打结。在韧带修复和打结时需要保持踝关节在中立位并外翻10°～15°。

1.2.2 术后处理 弹力绷带加压包扎足至小腿中段，避免静脉回流不畅导致的肿胀。石膏固定2周，保持踝关节在中立外翻位10°～15°，练习足趾及膝关节活动。2周后改用踝关节卡盘支具固定，进行非负重锻炼，6周后在支具保护下逐渐负重行走，12周后去除支具行走。

1.3 观察指标 (1)手术指标。统计两组术中出血量、手术时间、住院天数及腓浅神经损伤情况。(2)手术前后影像学指标。分别于术前及术后12个月在负重位拍摄踝关节X线片，测量距骨倾斜角、距骨前移距离。(3)手术前后踝关节功能和疼痛情况。踝关节疼痛情况：采用VAS评分对患处进行疼痛评价，总分为10分，分值与痛感呈正相关。踝关节功能情况：采用美国足踝外科学会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足评分标准对患处在疼痛、功能、力线等方面情况进行综合评价，总分为100分，分值与功能呈正相关。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件处理分析本次研究数据，计量资料用均数±标准差(x±s)描述，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料用例数(n)和百分率(%)描述，组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 改良Broström组患者的术中出血量、手术时间和住院天数方面优于改良Karlsson组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 腓浅神经损伤情况比较 改良Broström组无患者出现腓浅神经损伤情况，改良Karlsson组有1例患者术后出现局部麻木症状，给予药物治疗1周后好转，组间比较差异无统计学意义(确切概率法，P=1.000)。

2.3 手术前后影像学测量结果比较 两组患者术后12个月距骨倾斜角、前移距离小于术前，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组术后12个月距骨倾斜角、前移距离比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后影像学测量结果比较 (x±s)

2.4 手术前后AOFAS踝-后足评分、VAS评分比较 两组患者术后12个月AOFAS踝-后足评分、VAS评分优于术前，差异有统计学意义(均P<0.05)；术后12个月两组AOFAS踝-后足评分、VAS评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后AOFAS踝-后足评分、VAS评分比较 (x±s，分)

2.5 随访情况 患者均得到超过12个月[平均(12.6±2.1)个月]的追踪随访。术后均进行了MRI检查，结果显示ATFL和CFL均匀呈条索状分布。查体：术区无压痛，前抽屉试验(-)、侧翻试验(-)，踝关节功能良好。

3 讨 论

踝关节外侧副韧带是由ATFL、CFL、PTFL组成的复合体，踝关节扭伤通常造成前两者损伤，其一因素为PTFL在宽度和强度方面优于ATFL、CFL，同时三者之间有一定数量的韧带相连接，但前两者在连接的形态和数量方面更均匀，这也是其容易受伤的原因[2]。Nakasa等[3]对15例CLAI患者的研究发现，ATFL和CFL之间的连接纤维足够坚固，可以传导二者之间的张力。

CLAI的手术类别分为解剖修复、非解剖修复、解剖重建，临床上应用最多的是解剖修复，其将损伤的韧带清理后进行短缩缝合，同时加强缝合伸肌支持带[4]。临床发现CLAI患者的踝关节常合并软骨面损伤、距骨囊性变、骨赘导致的撞击等改变，这也是踝部疼痛的因素，在修复韧带的同时，需要对此一并治疗[5]。针对此种情况，关节镜能更好地发挥其优势，在狭小的空间以更小的代价提供更广阔的视野，方便疾病治疗。

改良Broström术式和改良Karlsson术式是解剖修复踝关节外侧韧带的重要方法，二者都是在传统手术方式上进行了改良，使用了带线锚钉，将锚钉作为韧带止点的一部分，采用缝线对损伤部进行加强固定，止点处的新鲜化可使拉紧的韧带与骨质瘢痕愈合，起到协同作用[6]。本研究中未有患者出现踝关节不稳的情况，说明其短期固定效果满意。两种术式均恢复了外侧副韧带的解剖结构，改良Broström术式医源性创伤较小，但易出现术后复发，尤其对韧带损伤严重、瘢痕较多、病程长的患者术后韧带松弛的风险较高；改良Karlsson术式的优点是增加了韧带修复的稳定性，一定程度上降低了复发率，但其效果仍受韧带损伤程度的限制，同时要求术者技术熟练。

本研究中，改良Broström组在手术时间、术中出血量和住院天数方面均优于改良Karlsson组(均P<0.05)。分析原因是后者需要重新选取韧带止点，做骨性通道的同时，还需要在足印区做出新鲜骨面，在关节镜下增加了操作步骤。Park等[7]对60例CLAI患者的研究发现，改良Broström术式应用锚钉线对韧带进行单纯缝合，手术操作更加简单有效。同时，本研究中术后12个月改良Broström组和改良Karlsson组在距骨倾斜角、距骨前移距离、AOFAS踝-后足评分、VAS评分方面差异无统计学意义(均P>0.05)。分析原因：两组手术入路相同，手术方法接近，术后均使用锚钉固定韧带，应用锚线对损伤处进行加强缝合，固定强度取决于锚钉在骨质内受力强度及锚线抗张力强度，两组均使用相同的材质，进钉深度相同，因此固定效果相当。周超[8]对45例CLAI患者研究发现，两种方式均在腓骨远端做多个骨性通道，应用同种材质固定，对比距骨倾斜角、前移距离，结果无明显差异。焦晨等[9]对73例CLAI患者应用两种术式固定后，保留了原韧带主体，固定后均进行抽屉试验和侧方应力试验证实其稳定性，结果两组在AOFAS踝-后足评分、Mazur评分、Tegner评分方面无差异。这与本研究结果一致。值得注意的是，韧带损伤严重、薄弱、瘢痕广泛是导致术后不稳的重要因素，因此有上述情况者应避免采用这两种术式。本研究术中对韧带进行探查均显示其质地良好，固定后进行试验检查稳定性，改良手术保留了本位感受器，利于术后迅速恢复本体感觉，增加康复效果。另外，在操作通道附近为腓浅神经走行区，其位置表浅，在跖屈内翻踝关节时可触摸到，术前应进行标记，以避免损伤。但肥胖患者会增加标记难度，且仍可能有患者出现变异。在改良Karlsson组有1例患者出现局部麻木症状，考虑与神经变异有关。

综上所述，关节镜辅助改良Broström术式和改良Karlsson术式治疗CLAI均可明显改善踝关节功能，二者手术效果接近，疗效满意，可在临床推广和应用。