1例血透患者癌痛治疗药物选择的病例分析

范炜斌

【摘 要】目的：探讨并分析肾衰竭的肿瘤患者镇痛药物的选择，促进血透患者安全有效地使用镇痛药物。方法：临床药师参与一例血透的多发性骨髓瘤患者的镇痛治疗，动态评估患者的疼痛情况，合理使用阿片类药物，并监护镇痛效果及可能出现的不良反应。结果：临床药师通过文献阅读，建议医生为该患者选择芬太尼透皮贴剂作为镇痛治疗，较好的控制了患者的疼痛，并且未出现明显的药物不良反应。结论：对于肾功能不全的患者，尤其是肾衰竭期的患者，建议首选代谢产物无活性的药物，如芬太尼，并密切监护。临床药师应积极介入临床治疗工作中，加强和医生的合作与沟通，为患者提供优质的药学服务，建立临床药师在肿瘤多学科治疗中的地位。

【关键词】多发性骨髓瘤；肾衰竭；血液透析；阿片类；镇痛；芬太尼

疼痛是一种复杂的症状，影响生活的大多方面，包括身体机能、日常活动、心理和情绪状态，以及社交生活。癌症患者的疼痛程度和表现方式有很大的差异性。癌症疼痛综合征可大致分为急性和慢性两种。急性癌症疼痛综合征常伴有诊断或治疗性干预，而慢性疼痛综合征常与肿瘤本身或抗肿瘤治疗直接相关。

目前，国际上治疗癌痛的理念是多模式，采用多手段综合干预癌痛：通过手术、化疗、放疗等方法让肿瘤体积缩小，疼痛随之自然减轻，但疼痛复发率达50%，还是需要镇痛药物治疗，它是癌痛治疗的最主要方法。WHO推荐按照三阶梯止痛治疗原则，可使90%以上的患者达到满意的镇痛效果。

与此同时，每年新诊断近120，000名终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者，ESRD患者特别容易受到与阿片类药物使用相关的风险的影响[1]。与其他慢性疾病相比，使用阿片类止痛药治疗各种慢性疼痛疾病的ESRD 患者的患病率异常高，估计在40%～60%之间，这其中包含很大一部分肿瘤患者。此外，严重肾功能不全的患者还可能由于阿片类药物相关并发症引起的生命威胁，因为许多阿片类药物和代谢物经肾脏排泄，并且这还会影响这类患者的镇痛效果。[2]本文将通过一例血透的多发性骨髓瘤患者来分析血透患者的镇痛治疗。

1 病历资料

患者，男，61岁。三年前因颜面部浮肿在外院查肌酐674umol/L，确诊为肾功能不全，尿毒症期。随即开始维持性血透治疗，每周三次。一年前患者因患者头晕乏力，外院查血常规：血红蛋白<50g/L，提示重度贫血，予成分输血支持，具体不详。并伴有全身骨痛，症状渐重。于我院行骨髓涂片、染色体、MM-FISH等检查，诊断为多发性骨髓瘤 轻链型 IIIB期。

患者本次为评估病情入院，入院时情况稳定。查体：神志清楚，重度贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。腹平坦，上腹部可见不规则陈旧性烧伤疤痕，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张肌反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛。胸廓多处骨骼压痛，NRS评分5分。双下肢无水肿。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常。

入院后评估患者癌痛，NRS评分5分，予芬太尼透皮贴剂4.2mg 镇痛治疗。24小时后再次评估癌痛，NRS评分2分，疼痛控制良好，未出现明显不良反应。

2 分析

镇痛药物的治疗原则[3]：（1）首选无创途径给药。口服镇痛药物具有使用方便、安全、经济的优点，是最常用的癌痛镇痛药物。其它无创给药的有透皮贴剂和直肠栓剂等，也可选择输液泵连续皮下输注给药，适用于吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻以及不愿口服药物的患者。（2）按阶梯给药。即镇痛药物的选择应根据癌痛程度由轻到重按顺序选用不同强度的镇痛药物。三阶梯给药的原则是：轻度癌痛首选非甾体抗炎药；中度癌痛首选弱阿片类药物，可以合用非甾体抗炎药；重度癌痛首选强阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药。同时合用非甾体抗炎药可以增加阿片类药物的镇痛效果，还能减少阿片类药物的用量。在按照三阶梯原则给药时，还可以根据患者的病情和心理状态适时合用抗抑郁药和抗惊厥药。（3）按时给药。即使镇痛药物应该有规律地按照一定的时间间隔给药。即使在使用镇痛药物能够控制癌痛的情况下仍要按时给药，而不是暂时停药、等到癌痛再次发生时再给药。

该患者入院后予数字分级法（numeric rating scale，NRS）评分5分，为中重度疼痛，根据《NCCN成人癌痛指南（2021年第1版）》，对于疼痛评分在4分～6分的为中度疼痛，可应用阿片类药物治疗。WHO癌症三阶梯止痛治疗原则建议阿片类药物首选口服途径给药，临床医师拟选择羟考酮缓释片止痛治疗，临床药师考虑到患者肾功能差，并正在行血液透析，羟考酮的代谢产物容易被延迟消除并蓄积，可能增加使用阿片类药物的不良反应风险，建议使用芬太尼透皮贴剂4.2mg 镇痛治疗，临床药师协助设计滴定方案和剂量及疼痛评估，经治疗后疼痛控制良好。芬太尼透皮贴剂亦符合无创途径给药的原则，药物选择合理。

该患者第一次使用芬太尼透皮贴剂，临床药师指导其应先用清水洗净较为平坦的部位（如前胸、后背、大腿内侧等），然后将其贴敷在清洁干燥后的皮肤处，持续到72小时换药。更换用药6小时后，临床药师再次予疼痛量化评估，NRS评分2分，用药24小时后，NRS评分1分，疼痛控制良好。

入院时，该患者血肌酐：722μm/L，eGFR：8.85ml/（min·1.73m2），正進行透析治疗。根据KDIGO 2021肾病指南[4]，该患者属于肾衰竭期，有尿毒症临床表现和体征， eGFR 下降至 5 mL/（min·1.73 m2）～8 mL/（min·1.73 m2） 时应开始透析治疗。通过检索文献[5-6]发现，对于肾功能不全的患者，当GFR<60 mL/（min·1.73m2）时，不推荐长期使用NSAIDs类药物，当GFR<30 mL/（min·1.73m2），应避免使用第一阶梯镇痛药物。以曲马多为代表的第二阶梯镇痛药物相对安全，对于肾功能不全的患者，需减量使用并延长给药周期，同时密切监护疼痛评分及可能出现的不良反应。对于第三阶梯镇痛药物，首先推荐芬太尼和美沙酮，由于它们的代谢物没有阿片类药物活性。同时芬太尼连续给药是多中心用于肾功能衰竭患者镇痛首选的阿片药物[7]。

King S等人的研究[8]发现：对于肾功能不全的患者，在减少剂量和延长给药周期的前提下，可选择所有的阿片类药物，但首选代谢产物无活性的药物，并密切观察。芬太尼代谢产物由于没有活性，故而肾衰竭的患者首选的阿片类镇痛药物，并且连续低剂量给药时半衰期无明显延长。羟考酮通过尿液排泄，其代谢产物的镇痛效果和毒性不明确，肾功能不全的患者由于其消除半衰期延长而蓄积，并且代谢产物也会延迟消除导致蓄积。故羟考酮仅作为二线推荐。曲马多的原型和代谢产物均通过尿液排泄，代谢物有活性但不易蓄积。在肾功能损害的人群中，曲马多清除率降低，半衰期可增加至2倍，也作为二线推荐。此类药物还有吗啡、可待因、哌替啶等。此外，丁丙诺菲、瑞芬太尼、舒芬太尼等由于缺乏循证依据支持，故不推荐用于肾功能不全的患者使用[9]。

对于肾功能衰竭需要血透维持的患者，镇痛治疗的考虑与前文相似。需要注意的是，所有阿片类药物对肾衰竭患者都有毒性风险，芬太尼、美沙酮、曲马多风险较小。阿片类药物的镇痛治疗不可因为肾功能不全而延迟。可透析的药物在患者透析期间可能需要处理爆发痛，有些透析膜可透析排泄出部分芬太尼。所有情况下都需密切关注疗效和耐受性。

3 小结

该患者是多发性骨髓瘤伴肾功能衰竭，多发性骨髓瘤由于疾病本身对骨组织的破坏，常伴有中重度疼痛，阿片类药物是常用的镇痛药物，阿片类药物常经肾脏排泄，故对于合并肾衰竭的患者应另行分析，本文临床药师以此为切入点，为肾衰竭患者的镇痛药物选择作了详细的分析，在减少剂量和延长给药周期的前提下，可选择所有的阿片类药物，但首选芬太尼等代谢产物无活性的药物，并密切监护。为患者提供优质的药学服务，建立临床药师在肿瘤多学科治疗中的地位。本病例可以为今后肾病患者及血透患者的镇痛药物选择提供参考。

参考文献

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基金項目：2020年度浙江省医学会临床科研基金项目（No. 2020ZYC-B12）。