公立医院的财政补偿悖论与化解：政府合法性与压力型体制视角*

□ 吴素雄 潘雪雪 杨 华

内容提要 政府对公立医院的补偿政策是决定医疗卫生领域发展的重要制度安排。政府为公益目标对公立医院行政干预影响到医院的运营效率，决定了政府是财政补偿的责任主体。公立医院的社会效益与政府合法性正相关。然而，中国独特的压力型体制所要求的经济绩效和政府合法性要求的福利绩效之间的矛盾，是当前政府在执行对公立医院补偿政策过程中所遭遇的难以突破的瓶颈。这需要完善相关法律法规，加强政府财政补偿部门拨付效率的精准考核，以自下而上的审查代替评议，提高民众参与度，推进医院法人治理等措施来化解公立医院财政补偿的困境。

一、问题的提出

公立医院财政补偿缺失是当前所有公立医院普遍反应的共性问题之一，而在药品“零差率”销售政策得到普遍推行之后，这一问题更加突出。虽然药品“零差率”销售政策是政府为打破“以药养医”、“药价虚高”的困境的有力举措，并且出台药品取消加成政策的同时，政府也提出通过财政补贴、医疗服务价格调整、医院结构改革三大方式来弥补医院出现的政策性亏损，但在实际运行过程中，政府补贴不到位，补贴标准一刀切等问题成为限制补偿效率的瓶颈。根据我国卫生统计年鉴数据，2018年公立医院总收入360462414 万元，其中财政补助收入60168177 万元，占公立医院总收入的16.7%。公立医院总支出350840964 万元，其中财政项目补助支出23574613 万元，占公立医院总支出的7%。公立医院2018年平均每所医院总收入为24182.9 万元，其中，平均每家医疗机构医疗收入为21200.8 万元，财政补助收入2306.1 万元，占医院总收入的10%。我国2018年公立医院资产负债率为42.04%。数据显示，我国公立医院运营存在较大的债务压力，亟待政府财政支持。

2020年世界卫生统计报告指出政府的财政保护与家庭灾难性支出呈正相关。在使用百分比共同支付机制的国家中，摩尔多瓦共和国2016年灾难性家庭支出占17%，立宛陶家庭灾难性支出占15%，财政保护机制较弱。而采用穷人免支付或支付较低固定比例的共同支付极致的国家，例如捷克和英国，家庭灾难性支出分别只占1%和1.5%。①政府财政补偿已成为保障人民基本健康权益不可忽视的因素。黄冬梅认为自2015年医疗机构收入增速回落，补偿对公立医院的运营和发展已经产生了实质性的影响。②颜晓畅发现政府投入对公立医院的影响与医院的运营效率和技术水平呈正向相关。③陈振生认为政府财政补偿不足导致公立医院生产积极性下降是当前群众看病贵看病难现状的根本原因。④Nguyen BT 等人发现政府是否增加医疗补助，是不同区域居民获得医疗服务和健康结果的重要影响因素。在美国，政府没有增加补助的州的居民的医疗服务利用率更小，而自付比例却更高。⑤由此可见，学者对政府的补偿责任有较高的一致性，另外在补偿主体、补偿指标与体系、补偿领域与机制方面也有不同的研究视角与结论。

首先，学者们补偿主体的理解不同。有学者将公立医院履行国家赋予的责任归结为行业属性，履行国家任务是医院社会责任的实现形式。⑥持相反观点的学者主要是从维持公立医院公益性的角度分析，认为政府对医疗机构定位不准确，并且缺乏对公立医院的必要投入。除此之外，学者们还认为政府对公立医院的自我创收行为采取无视甚至激励的态度，使公立医院过度追求盈利、提供高端服务，这些行为损害了公立医院的公益性。⑦Ginn.G.O.将政府补偿具有正外部性的医疗服务归纳为政府社会责任的外延。⑧公立医院是政府履行社会责任的重要工具，其中具有产生社会效益的活动是公立医院的社会责任。⑨政府补偿不足是公立医院无法履行社会责任的最主要原因。⑩

其次，研究集中于指标与体系的转变来解决补偿问题。顾昕提出，当前政府投入在医院收入中所占比例小是普遍存在的国际现象。⑪政府投入的多少与公立医院的公益性没有必然的联系。⑫他进而反对行政性的治理结构下由政府对医疗服务价格定价，认为这一行为是荒谬的，因为政府的行政定价的结果是永远定不准，不仅不能制定出医患双方都满意的价格，并且医务人员的价值始终得不到体现。⑬王根贤认为公立医院行政性的治理结构和不恰当的评价指标体系，才是公立医院盈利性的主要推手。⑭朱丽进一步认为不恰当的评价指标体系促使医院重视硬性绩效评价指标的实现，而忽视指标的内在价值，缺少内生动力。⑮这些学者不认同扩大政府投入的行为。

最后，学者们提出要优化补偿领域与机制。学者们认为当前学术研究主要解决了在政府如何投入过程中提高政府拨付资金的使用效率和明确财政应该补偿哪些领域这两方面的问题。他们认为提高补偿效率的前提是弄清需要财政补偿的具体医疗领域。姜洁指出我国政府的投入领域性质不明确，投入对象集中于党政干部特殊人群，投入结构不合理，缺少政策性投入。⑯因此，学者们认为要构建可持续发展的补偿机制，需要从敦促补偿落地和合理控制成本两方面同时入手。⑰董黎明从医保、政府、个人、社会四方面为公立医院明确补偿来源并构建长效补偿结构，其中医保作为补偿来源的核心力量。⑱张黎等人指出政府的财政补偿应该主要投入与公益性较强的治疗精神疾病、传染疾病医疗机构⑲。

上述的研究在政府补偿义务上形成了共识，并且通过较多的案例描述指出了当前补偿主体、补偿机制与补偿领域的缺陷与偏颇，剖析了我国补偿领域的特殊情况以及理想状态下财政补偿的应然机制。然而，国内外的相关研究虽然揭示了一些现象上的共性，但存在两方面问题，一是许多个案分析只是片段性阐述，二是对于公立医院财政补偿的宏观背景缺乏关联分析，也缺乏对政府投入逻辑的整体性解释，特别是相关研究忽视了特殊国情下政府财政补偿的政治动机与体制限定性，因而对当前我国财政补偿公立医院乏力的现状无法形成实践上的说明。基于此，本文力图从政治学角度，避开个案的碎片化研究，通过对政府补偿公立医院的逻辑进行分析并结合中国政府合法性与压力型体制的特殊语境，阐释当前我国公立医院财政补偿的困境，并提出相应的对策。

二、公立医院的财政补偿逻辑

公立医院作为公共组织，其在社会职能和组织程序方面与私人组织存在诸多差异。一方面，公立医院由政府举办，政府行政掣肘会造成运营效率损失，应该由政府进行补偿。另一方面，公立医院的组织程序有维护医院公益性与自主经营两个相互冲突的目标，而政府在两个相互冲突的目标中进行取舍时，更加偏好维护医院公益性。理论上，政府需要为这一偏好买单，这就形成了公立医院财政补偿的基本逻辑。

（一）政府掣肘造成公立医院的效率损失需要财政补偿。公立医院的运营环境受到政治因素的影响是直接且深远的。有学者将我国公立医院的运营环境定义为“行政性商业化”，行政性来自于自上而下的行政控制，商业化来自于公立医院自负盈亏，以收费增加收入的商业行为。⑳公立医院的高压行政控制的运营环境与所有权归政府所有的产权特征，赋予了公立医院许多非商业性的义务，但这与公立医院以收费增加收入的商业目标相违背。毋庸置疑，由此产生的相关成本必须由政府赋予特权或进行补偿。正是因为政府掌握公立医院的所有权，更加容易通过行政力量维持医院公益性，所以政府选择补偿和赋予特权给公立医院，而不是通过补偿私营医疗机构来满足国民公共预防卫生需求、完成卫生应急救援等任务。

佩茨曼指出，国家对行业的整体性补助是其对行业进行持续性干预的根本理由。我国政府对公立医院的持续性干预，也是政府加强公立医院补偿的另一原因。行政掣肘包括对公立医院医疗费用以及医疗服务价格最高额控制。公立医院类似于国有企业，政治影响体现在公立医院运行的所有环节。公立医院肩负政府设定的多重目标，并且这些目标在一定程度上是模糊并相互冲突的。公立医院受政府维护公共利益的目标和行政指令的压力影响，不能自主决定医院的资产投入量、最佳竞争价格、管理人员聘任等，在一定程度上影响了医院获得最大化发展的机会。相互冲突的目标和过度的行政干预，导致了公立医院效率低下。因此干预补偿的逻辑在于这在一定程度上制约了公立医院运营效率。

与公立医院相比，民营医院往往只拥有实现医院利益最大化的单一目标，并且医院相关机构设置、人员聘用、资产配置等都以追求利润为标杆，政府在民营医院运行发展中只介入行业监管，民营医院在管理和运行方面拥有相当大的自主权，不会对民营医院运行产生行政压力。不可否认，私有化带来的效率提升是不可忽视的，比如通策医疗口腔医院是当前社会创办的医疗医院中名列前茅的口腔专科医院，在2020年以596 亿人民币的市值荣登 《2020 胡润中国10 强口腔产业企业》榜首。无论是巨大的营业体量还是不断增长的股东利润，都是企业家进行资本的市场化运作的成果。在没有政府财政补助的前提下民营医院达到如此成就，与其所处的市场经济中新的资源配置方式和自由竞争市场环境相关。新西兰的国有企业改革在实现了企业的私人化的同时，企业的经济和效率都有同步提升，但与之相伴的是大量的人员削减，并且企业定价不再以社会公益和获得补偿为目的，开始实行价格低于成本的新政策。我国公立医院为满足社会主义的国家目标不得不牺牲效率优势，而政府必须作出补偿来维持公立医院的运营。

（二）公立医院公益目标与行为需要政府财政补贴。政府通过调控财政投入和绩效考核的方式要求医院为群众提供其他私立医院不愿意提供的公益服务。由于这类服务携带成本与收益所差无几甚至成本大于收益，投入后产生收益周期过长的特征，因此不符合私立医院追求经济效益的目标，所以政府强制要求由公立医院提供这类服务。同时还要求公立医院保障全体公民病有所医，减少因病返贫。这些社会性目标的实现要求政府不仅要控制医院药品、服务价格以保障患者可以获得优质价廉药品和准确有效的医疗服务，还要求公立医院对贫困患者进行兜底。理论上政府必须为医院公益服务买单，然而自公立医院改革开始时政府便限制了对医疗机构的财政补贴，由原本的全额补贴转变为差额补贴。相对于医院运营所需的成本而言，政府的财政投入只能算是九牛一毛。因此，医院必须提高经营效率来提高收益。如此，公立医院自主经营导致的医院逐利性与政府公益性目标相违背。医院究竟是以经营为目的进行经济活动还是以向国民提供更优质的医疗服务为目的进行社会活动成为一个选择难题。逐利性与公益性这一对矛盾仅依靠公立医院很难实现平衡，因为公立医院的长期或短期目标都受到行政权力的限制。

基于维护公益性和讲求盈利性的矛盾中的公立医院往往会选择提高医院持续运行效率，以保证自身收益的目的并淡化医院公益性。医院诱导患者接受不必要的或价格高昂的新兴技术检查与治疗来增加医院收入。过度的诱导性医疗不仅浪费了医疗资源，还导致医患之间冲突加剧。这主要源于政府在这场公益性与盈利性的博弈取舍中，更加关注公立医院公益性目标的履责情况，在一定程度上忽视了医院的盈利目标。政府淡化公立医院维持运转创造收入的必要性与要求医院提供公益性服务的强制性更加明确了政府对公立医院投入的责任主体地位。倘若政府一方面要求医院不仅不可以从患者身上获取过多的收入还要为患者提供基础性的免费服务，另一方面却不能履行财政补偿的责任，要求医院自负盈亏自主经营，则将医院置于既不能依靠收入又不能依赖补偿的两难境地。

因此，公立医院公益性的目标需要政府的行政维持，公益性行动需要政府的财政支持。政府通过行政力量赋予医院公益性的目标是基于我国政治语境以保障人民健康权益的合理手段。这一目标的确立也是政府对公立医院进行社会性管制的基础。而公立医院的公益性质的行动所需的资金也需要由政府进行资助。医院作为政府为人民提供医疗保健服务的机构，在一定程度上存在着辅助政府履行社会责任的职能，而为履行职能引发的经济成本应当由政府承担。

总之，公立医院财政补偿是在我国特有的政治生态下，政府对公立医院的行政掣肘影响医院效率并且医院帮助政府履行社会公益性职能产生经济成本的背景下进行的。其核心是政府与医院之间的行政指令关系。对于政府来说，方方面面的行政控制是政府得以掌控公立医院，保证医院发展路径与政府所需的路径相同的最为有效的手段。公立医院的行政控制的程度影响着行政效果，所以政府更加偏好通过深度的行政控制维持医院公益性目标、推动医院公益性行动。但如何摒弃公共利益的功利主义，单靠行政手段过于单薄。并且由此产生的对公立医院运营效率和经济成本的影响是政府必须对其进行进行补偿的内在逻辑。

三、公立医院财政补偿悖论

卫生领域改革问题不仅是单纯的卫生问题同时也是政治问题。政府作为卫生领域决策机构处于决定政策过程的中枢环节，并与医疗服务领域改革和民主改革进程息息相关。医疗卫生领域的政策反应效应的强反馈性要求政府落实财政投入、保障优质医疗服务，这也是政府获得公民支持的重要政策过程。但政府的投入过程并不是一帆风顺，特别是在我国处于经济赶超型阶段的公立医院的财政补偿面临着政府合法性与压力型体制的实践悖论。

（一）公立医院财政补偿与政府合法性正相关

合法性作为具有主观特性的概念，关注行为主体和机构之间的联系并且由行为主体的认知来界定该机构的存在。观念与制度是当前学者探究合法性的主要方向，行为主体的合法性认知来自于客观现实的制度环境或历史规则，而观念认知助力或阻碍制度实施。合法性是民众承认政府存在的必要前提，内化并指导民众的政治行为。民众的合法性认同是政府组织存在的意义与价值，同时认同为政府制度与政策的内生力赋能。我国作为观察政府合法性的场所具有绝对的启示性，这主要是因为我国是拥有十四亿人口的社会主义大国，政府与民众之间的相互依存关系明显，并且拥有比其他国家都强大的“集中力量办大事” 的权力。尤其是医疗与国民生产生活息息相关，其供给效果对政府合法性更为直接、显著。

政府合法性是指民众对政府以及政治体制的认同以及自愿服从。政府合法性的评判标准经历了同意论、效率论、服务论、满意论四个阶段，随着政府行动合法性评判标准的不断改进，人民作为政府合法性的评判主体的趋势也越来越明确。以人民作为政府合法性的评判主体具有以下几个条件：首先，政府部门应树立以保障国民幸福、实现国民福祉为最终目标的理念。弗朗西斯·福山认为，政府愿意屈服于限制其随心所欲的机制。其次，建立民众评价结果反馈机制。民众向上反馈渠道的建立，使得人民的评价反馈能够切实发挥督促政府改进、影响政府行为的作用。最后，将民众满意度融入政府行为考核指标。政府绩效考核指标深刻影响着政府行为，只有将民众满意度融入考核体系才能促使政府关注民众的福祉。但基于目前我国压力型结构行政体制，上述人民评判条件并不能得到有效的落实。

依前述类推，政府在医疗卫生领域的合法性分为效率合法性、民主合法性、福利合法性。政府通过医疗领域获得合法性的途径主要包括：（1）增强效率合法性，提高健康效率。具体包括：提高国民健康水平，这主要通过降低死亡率、提高人均预期寿命等可量化指标进行评估； 合理布局医疗资源配置以缩小城乡之间、不同地区之间的健康水平差距；提高医疗资源利用效率，避免医疗资源不足与医疗资源浪费并存的现象。（2）保障民主合法性，提高民众参与政策制定与绩效考核的程度。民众参与医疗卫生政策的制定与对卫生部门的绩效考核，是确保卫生政策符合民众利益的根本保障。（3）维护福利合法性，增加民众卫生福利。主要包括：降低个人自付费用，提高医保报销比例；普及免费公共卫生服务，降低疾病发病率等。以上三点体现在医疗卫生领域的政府合法性途径都直接或间接要求政府加大对公立医院投入，但这与压力型体制下政府目标有所冲突。

根据公共选择理论，医疗机构作为政府医疗政策的执行机构，属于政府与民众交易过程中的利用工具。政府通过指导医疗机构为人民提供优质、有效与低价的医疗服务，满足人民对优质医疗服务的需求，以此来获得群众对政府和政党的支持，这种支持主要体现在遵循政府制定的其他政策、定居于政府管辖的范围内、履行纳税人的其他义务。民众利用医疗机构提供的物品与服务来满足自身产生的需求，获得生命安全的保障和生存的满足感； 政府利用医疗机构提供服务政策的同时增加民众对政府的信赖，从而产生“提供-利用-信赖”的良性循环。从这个层面看，政府对公立医院的补助可以被视作对交易工具的日常维护费用，是提高政府合法性的重要手段。

在实践层面，国民支持是政府行为的基本目标之一。在医疗卫生领域，政府政策的受众群体是全体民众。相比于教育、交通、就业等其他民生领域，医疗领域的生命相关性和重要性使群众对医疗卫生领域的关注度最高。多数情况下，发展中国家的卫生系统中政府是主要的出资者控制着全部或部分的卫生活动。为了维持公立医院的公益性，保障人民群众的生命安全，政府要持续干预公立医疗机构。因此，通过制定医疗领域相关福利政策，保障民众健康利益是获得民众支持、获得良好政策反应的最佳途径。

实际上，政府制定医疗领域的政策与民众的支持之间本质上是交易关系，而医疗卫生服务供给效果是政府政策与民众支持度之间交易价值增加的必要条件。从需求方角度而言，政府政策效益也就是医疗卫生服务供给效益，保障患者得到及时、准确与优质的治疗，尤其表现为如何在重大公共卫生事件发生时，快速控制突发事件影响，以及如何使贫困线以下的人民也得到基本的医疗服务。因此出台并落实提高医疗卫生服务供给侧服务效率的政策是提高国民的满意度、获取国民支持的必要前提。从供给方角度分析，政府的政策效率源于充分发挥财政补偿的作用，打破医院盈利性与公益性间的经济悖论对卫生事业发展的限制。丹麦的公立医院是全权由政府进行管理的，卫生保健系统是由各县选举的县级委员会进行筹资、设立医疗服务优先级、经营医院业务、管理卫生保健部门。政府拥有医院的所有权并承担管理医院的职责，与此同时医务人员的薪酬也由政府发放。丹麦卫生保健费用占国内生产总值的9.7%，在丹麦政府对医疗系统的大力投入的环境下，丹麦的免费医疗系统的医务人员满意度和患者满意度都比较高，并且医疗费用增长率始终保持较低水平。由此可见，在政府、民众和公立医院之间产生一个良性的“提供-利用-信赖”的循环有利于提高国民对政府的认同度。保证这个循环持续运转的关键环节是公立医院能够持续为人民提供满足人民需求的医疗服务和产品，而满足这个关键环节的根本前提便是保证政府对公立医院的投入，维持对公立医院的干预，所以政府对医疗机构的补偿拥有绝对的责任。增加政府与民众间交易中民众的价值，必须通过补助公立医院，用财政补偿激励医院为国民提供及时准确地治疗和公共卫生服务，保证公立医院的公益性。

（二）压力型体制抑制公立医院的财政补偿

压力型体制抑制财政补偿逻辑与治理理念、治理能力之间始终具有密切联系。（如图一）一方面压力型体制下中央政府与地方政府间的治理理念的差异，在很大程度上影响了补偿政策的颁布与具体执行间走向的差异。所谓理念，是一种客观条件成就的主观意识，属于一种隐性因素。隐性因素意味着特性不外显，但具有强大的内在引导能力。中央政府与地方政府间治理理念的差异隐藏于地方官员的思维中却实实在在引导着地方政府的实践活动。“晋升”理念、“竞赛”理念都推动着地方官员重视区域经济竞赛中，轻视公共服务投入。压力型体制下的地方政府以经济增长为主要目标。压力型体制的治理结构内需包含激励与约束作为体制运行的内生动力。内嵌于压力型体制的中央与地方的财政制度对地方政府产生了极大的激励作用。1994年分税制改革使得“财权向中央集中、事权向地方靠拢”，地方政府履行事权须得自筹经费，追求经济发展成为地方政府的中心任务。除此之外，“晋升锦标赛模式”也激励地方政府官员大力推动GDP 增长，以此获得晋升机会的机制。以上两种激励机制都是促进我国行政体制有效运转必不可少的动力机制，也是确保层层下派的行政指令得到有效落实的保障机制。但这些激励机制也间接确立了地方政府以大力发展经济为主要目标、以GDP 指数论成败的结果。因此压力型体制内含的明显的追求经济效益的目标是与生俱来、不可分割的。

图一 压力型体制作用逻辑

另一方面，中央与地方政府财权的划分，成为地方治理能力提升的前提条件。所谓治理能力，作为一种显性影响因素外化于决策自主权和政治责任之中。政治历史中的行政体制血脉延续至今，演化为中央政府拥有制定大政方针、进行战略布局的权利。地方政府则起着向下分配任务、向上进行反馈的作用。压力型体制要求将中央政府制定的任务和目标，通过详细的任务分工和目标分解传达给下级政府执行或分配。虽然中央政府拥有绝对的决策权而地方政府拥有相对的决策缓冲空间，地方政府在不违反中央决策大方向的前提下，拥有自主衡量任务轻重缓急的自主权，即不同层级政府间的柔性治理。随着政治体制改革央地财权和事权划分赋予了地方政府更大的决策权力。无论是地方的发展规划还是具体政策都由地方政府决定。治理能力的提升意味着地方政府的决策自主权和地方责任的扩大。因此，地方政府需要为地方性决策的效益承担责任，尤其在“晋升理念”的驱动下地方政府重视经济投入成为必然。不同层级政府间所着重的方面有所不同，因此在谋经济还是谋福利这两大方向的抉择中，我国作为发展型国家会存在中央政府选择经济与福利并重，而地方政府往往选择以发展经济为中心任务的矛盾。央地关系的失衡也是对合法性的挑战。

因此，政府合法性的福利性要求与压力性体制下地方政府追求经济竞赛结果的实际状况相冲突，由此产生了经济-福利悖论。这也是制约政府加大对公立医院投入，从而弱化公立医院公益性的内在逻辑。在以经济发展为核心竞争力的压力型体制下，地方政府的核心目标是将“蛋糕”做大。因此分配“蛋糕”时偏好将蛋糕分配到有高回报率的领域，例如消费领域、科技领域、就业领域。而医疗领域产品具有经济回报率较低、社会福利性较高的特殊性。倘若政府加大对医疗卫生领域的投入，必然会减少其他高回报率领域的投入。这虽然会在一定程度上提高社会福利、提升政府合法性、增强民众认同感，但这不可避免的会减少区域内的经济收益，从而降低地区的GDP 排名，影响区域间经济竞赛结果，这显然与地方政府的初衷相违背。从地方政府的角度来看，将财政投入到具有更高经济效益的领域的激励远大于投入到具有社会效益的领域。这导致在政府补偿公立医院的实际操作中，会出现缩减补助甚至是不补助的现象。

上文提出的政府补偿公立医院过程中出现的问题，其内在产生逻辑也是经济-福利悖论。首先，公立医院受政府行政干预，缺乏议价能力这一现象的根本原因是压力型体制内层层下派的行政任务传导层级行政控制。我国政府与医院间的互动是在压力型体制下进行的，这种行政性互动通过目标责任制、院长与书记行政任命制、财政拨款制、资产审批管理制等制度维系。层层相关的制度体系和环环相扣的任务传输体系都以压力型体制作为中心轴运转。并且在这样的金字塔式的任务传输系统中，每经过一层级的行政部门，向下分派的任务也会更加详细。因此向下级的指导事宜更加具体，行政控制的力度更加强大。而在整个体系中医院作为医疗卫生领域政府行政任务传输的末端，承担着所有层级政府向下转移的责任，这也是当前公立医院任务日益繁重的一个重要因素。当中央决策部署要加大对公立医院的投入时，各省级政府积极响应中央部署的同时根据自身实际情况制定当地的补偿标准和具体补偿范围政策下达至下级政府。层层下达的指标随层级不断细分最终传达至各医院，成为医院的行动指南。但是各省之间的经济竞赛和中央的经济发展激励所带来的激励作用并不会因为中央政府这一补偿决策而改变。地方政府的经济发展的主要目标不变，公立医院的补偿需考虑地方经济效率的前提下也不变。政府对公立医院任务指标的下达到末端时变得具体化而成为刚性约束，而补偿政策却随着地方经济效益而变化始终是一种模糊的软约束。因此在压力型体制下的政府对公立医院这一经济效益不高的领域补偿不到位的现象便无法转变。

实现医疗卫生领域的福利刚性是政府合法性的体现之一。因此，政府对医疗卫生领域的福利制度的改革压力根源于福利减少对政府合法性的冲击。相反，财政压力的来源是地方政府间的经济竞赛中以GDP 论成败，用地方经济增长换取职位晋升的经济激励大于合法性激励。无论是地方官员晋升的角度，还是中央制定的大方向的角度，地区经济发展比增强对医疗福利的投入更具吸引力。换言之，所谓政府面临的福利与财政压力也就是政府合法性与区域经济竞赛的博弈。

政府府合法性与压力型体制对政府补偿公立医院产生的效应不同。政府合法性内在的治理理念，提升增加福利投入具有必要性；而压力型体制导致的的经济竞赛驱动政府增加提升经济效益的投入。经济-福利悖论源于两个不同的组织基础，合法性是政府存在的必要性基础、压力型体制是我国政府存在的体制基础，两者都是我国政府正常运行的必要条件。可见，这一悖论不是政府与医院或群众间的博弈而是政府自身的博弈。首先，增加福利投入意味着政府选择将有限的财政资金投入到产生的经济收益少但社会效益大的领域，例如医疗卫生领域。通过财政投入增强人民的福祉和国民的获得感，从而得到国民的支持和拥护。其次，增加经济投入意味着政府将大量的财政投入到具有促进经济增长作用的领域，例如新工业园区等。同时经济的快速增长也是地方政府赢得经济竞赛的筹码，是地方官员获得晋升机会的阶梯。压力型体制下追求政府合法性便产生了财政补偿公立医院的经济-福利悖论。

四、公立医院财政补偿悖论化解

从上述的分析中不难看出，公立医院财政补偿的政府合法性与压力型体制悖论的实质是福利-经济悖论。悖论产生的一个重要原因是地方政府以经济竞赛为目标的思想导向的同时，政府合法性以政府政策是否维护国民利益、提供了基本公共服务作为评判标准。悖论的客观性要求政府平衡医疗卫生补偿投入与地方经济发展投入，实践经验表明地方政府更有动力增加对经济发展投入而不是医疗卫生服务的投入。根据前文的论述可以归纳出政府合法性与政府压力型体制间的悖论所导致或包含的公立医院财政补偿体制与机制中的多重问题：(1) 经济增长的短期冲动与短期行为；（2）政府责任的硬约束与地方医疗卫生补偿的软约束矛盾；（3）缺乏一个自下而上对自上而下的压力的回应机制；（4）公立医院缺乏与政府的议价能力。这四个方面，既可以说是政府合法性与压力型体制所导致，也可以说是形成悖论的深层根源，两者是相辅相成的。当前医疗卫生领域的投入更多体现为运动式的政府性投入，这种投入表现为政府的自由裁量行为，具有很大的不确定性。因此，在目前并不能改变压力型体制的情况下，要改变当前公立医院补偿乏力的现状，有必要通过制度化建设确保公立医院财政补偿的确定性、合理性与可持续性。这要从政府合法性与压力型体制所导致的结果或其深层根源着手来化解，主要体现为上图所示五个方面的努力，这五个方面也有相互关联性，其实质也体现为多元力量博弈下的制度化建设。

财政补偿的结构与逻辑图

（一）推动公立医院财政补偿立法工作。政府对公立医院的财政补偿不是一个简单地投入资金的过程，而是如何建立一个指标合理、考核有效的补偿体系的过程。需要补偿标准、补偿方式、补偿领域等多方面明确的规范。2017年国务院印发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，其中提出应当加大政府补偿公立医院力度，全面落实公立医院投入政策。可见，从政府责任角度已经形成明确的导向。然而，这只是政策的软约束，尚未形成有效的硬约束。法律是政府组织行为的常规模板，随着对维持公立医院公益性和加大政府投入的要求不断明确，政府对公立医院的补偿应该在宏观法律法规的指导下有效进行。同样作为关乎民生的重要领域，我国在改革开放以来重视教育立法工作，明确将义务教务写进宪法。因此我国的公立医院补偿实践过程中也应当拥有法律保障。

首先，补偿立法必须明确价值导向。补偿公立医院是政府维护人民基本健康权利不可逾越的环节这一价值导向需要体现在立法中。在我国压力型体制这一特殊政治语境下，中央政府与地方政府在目标上会出现一定的偏差。层层下达的政治命令和层层细化的政治任务都给予了地方政府自由发挥的空间。因此，即使中央政府出台了加大政府补偿公立医院的总政策方向，地方政府仍然会根据自身情况调整补偿政策，形成偏向经济发展需要的补偿规范。在法律的硬性约束下，必须要明晰政府的补偿责任作为政府所必须要遵守的法律底线，政府的补偿政策才能真正落实到位。因此，通过国家出台的法律形成公立医院投入的明确规范，筑牢政府补偿公立医院的硬性约束，这是解决公立医院财政补偿问题的首要一环。

其次，补偿立法要重视财政补偿的组织保障。通过立法成立“财政补偿委员会”受理公立医院补偿不到位的申诉，接收医院财政补偿运行中的具体问题，考核政府财政补偿使用效率，具体落实财政补偿细节。借鉴教育领域成立的“学生申诉委员会”的经验，通过成立财政补偿委员会补偿法律建设滞后于补偿政策、补偿政策缺乏专门的组织考核，对导致法律无法对补偿政策的导向性内容、执行手段的自主操作空间、指标的软弱性等特质进行约束和引导。组织保障影响着法律的执行力度与深度，“财政补偿委员会” 作为监督机构认真贯彻补偿相关法律精神，履行法律赋予的管理职能，为法律的规范引导力赋能。

（二）加强政府补偿投入部门的绩效考核。政府部门对公立医院的合理补偿往往需要与公立医院进行谈判协商的方式决定。但压力型体制下，公立医院属于政府部门的下级部门，议价能力不足，在经济-福利悖论的作用下，政府不会对医疗领域投入过多的资金，而医院又因行政部门的权威而屈服于政府部门决定的拨款总额。在这场政府与公立医院的博弈中产生的困境，其原因主要在于两方面：一是医疗机构在行政压力环境之下，只能服从上级政府行政命令，而不能充分表达自身的利益需求； 二是医疗机构和政府部门仍保持着自身利益最大化的思维。在这两个因素作用下，虽然上级政府对下级政府的考核包含医疗卫生服务方面的内容，但缺乏对于财政拨付效率的评价。政府部门完成上级政府下派的指标，其中的绩效考核，除了政治监督常态化，还应该通过评价政府部门的拨付效率，扭转公立医院困局，可以从以下三个方面着手。

（1）进行绩效考核的首要步骤是明确绩效考核目标。其中的关键是要明确政府投入部门是以保证财政资金结余为主要目的还是提高财政资金的使用效率为目的。当前政府部门普遍以保证财政资金结余为主要目标，在操作过程中会出现为节省财政资金而将结余压力转嫁给医疗机构的现象。只有首先明确了补偿目标是提高基金使用效率，才能改变政府与公立医院同床异梦的现象。（2）建立财政投入绩效考核组织。成立“财政补偿委员会”，隶属于医院监事会，主要履行监督政府财政补偿过程、考察补偿到位情况、分析财政补偿实际效用等相关职能。委员会通过医院“体检”，进行医院员工满意度调查，将查找出来的问题进行清单化管理，由理事会对考察结果协商并反映给直属政府部门，起到监督政府部门行政效果的作用。（3）利用数字化追溯补偿资金运行轨迹。建立开放的数据平台不仅是提高对政府部门绩效指标考核效率的重要动力也是提升政府合法性的有效途径。在现代信息技术中，区块链技术使各个区块的数据形成一个庞大的数据网，建立一个信息共享平台，各个区块同时记录某一区块的数据变动，使数据不可篡改，同时强大的数据储存功能保存大量数据，形成历史数据的链条，保持数据的可追溯性。借助区块链技术对政府部门的行为进行量化考核。区块链的数据储存的不可篡改的特点，保证了考核评价结果客观公平公正，而其可追溯性确保了考核评价结果的有效性，将责任精确到具体个人或具体部门，从而提高效用。

（三）提高民众卫生决策参与度的最佳管制方式是实现公众对医院的审查，而公众审查是保证公立医院不损害群众利益的重要保障。审查的前提是公立医院制定计划公之于众，并且公众作为纳税人拥有对医院的运营和发展提出建议和要求的权利。审查逻辑在理论上可行但在实际操作过程中存在民众获取信息和履行权利的能力有限、参与动力不足、行动非常分散等阻碍。而政府作为纳税人的代理人可以集中行使权力。所以政府有必要通过行政手段促使医疗机构实行信息透明化、公开化制度，同时通过制度化建设激励公众参与医疗机构的审查与决策。

首先，民众参与医院理事会是医院政策贴近民生的重要手段。卫生决策的政府合法性—压力型体制悖论产生的主要原因是政府分配有限的财政资源时，更加偏好可以推动经济增长的分配方式，从而弱化甚至忽视民众的福利获得感。这一困境的形成与地方政府决策过程中的取舍有关，因此只有民众参与决策过程，才可以将自身的利益诉求反映到决策结果中。参与理事会的方式使得民众对医疗服务的要求、对医疗机构的正面甚至负面的态度都可以集中通过代表向政府以及医院管理层直接反应以此提高民意准确性。其次增加社区代表在理事会中的比重是发挥理事会作用的重要前提。例如，美国医院管理理事会的组成人员中包括：医院内部高管、医生代表和医院合作的医学院、高校或医生组织代表；当地社区代表；社会上有一定成就、影响的企业家和知名人士。其中代表社区居民利益的社区代表所占的比例较高。这一通过社区代表参与理事会的方式，提高了民众的参与度。这一定程度上抑制了地区政府之间只注重经济竞赛而轻人民福利的状况，也可以作为我国公立医疗机构正在推行的法人治理的借鉴。

（四）推进理事会治理模式建设。理事会治理模式是指通过成立理事会实现医院独立法人地位，推动公立医院法人治理进程。理事会承接政府下放的权力，掌握医院的重大决策权，保持医院的相对独立性。公立医院理事会治理结构从本质上看是通过契约的方式定义政府与医院之间的关系。通过这一方式可以扭转医院与政府之间信息不对称并且明确规定公立医院自主负担领域和政府必须补偿的领域。这使得公立医院补偿不再完全取决于地方经济的发展，而是与事前签订的契约有关，一定程度上打破了实践中公立医院补偿的“政府合法性-压力型体制”悖论。

在理事会内部结构下，理事会、医院管理层、监事会分别作为决策中心、执行中心和监督中心各司其职。理事会治理模式不仅通过部分产权下沉到理事会和医院管理层对医院产权的进行再分配，还将政府与公益医院间原本的隶属关系转变为契约合作关系。产权的分配不再由行政强制性分配，而是根据各个主体提供的要素创造价值的重要性程度分配，重要性越高其享有的控制权也就越多。只有当公立医院成为一个独立的法人实体时，其与政府签订公平有效的契约才成为可能，才能推进政府与公立医院间的委托代理关系的发展。政府委托公立医院提供社会基本健康服务，医院代理政府需求向政府要求报酬。政府与公立医院间以平等的契约关系取代压力型体制下的行政隶属关系，政府与医院间的关系由权力与制约转变为权利与义务。建立法人治理结构的本质是对政府和医院间关系性质上的转变，使得医疗机构不再是政府的行政科层单元。作为法人实体的公立医院具有相对独立性，可以通过协商的方式平等地与政府制定符合自身发展需求的契约。而产权的下沉改变了压力型体制下原本公立医院应付指标考核、创造灰色收入的状况，激发了医务人员和管理人员的主观能动性。

（五）建立自下而上的审查机制。我国行政指令的下达遵循压力型体制的运行机制。压力型体制间的府际关系也是经济-福利悖论产生的重要作用机制。压力性体制内存在硬性考核运行机制，首先由政治决策中心制定的总任务下派过程中经过层层分解形成各级的具体任务，最后对各级任务完成程度硬性指标性考核，任务传达体制畅通但下情上达机制尚且不够完善。在医疗卫生领域，中央制定的卫生目标任务经由各级卫生行政机构进行任务分解，最终将医疗任务分配给公立医院。层层下达的硬性指标成为各级行政机构和医院的日常运行所关注的重心。与此同时体制内下级执行机构对上级指令采取造假、不正规手段的消极手段或敷衍了事、不常规的迂回手段的政策变通现象屡见不鲜。各级卫生行政机构应付考核、追求账面数据美观的现象，影响了实际的行政效率。在这种情况下，上级政府的绩效考核便成为走过场，失去了实际的制约和引导作用。因此，在我国“放管服”的大背景下，建立自下而上的审查机制尤为重要。

“财政补偿委员会”是进入医疗机构内部的监督机构，是最佳的检测上级卫生行政部门层层分配任务是否恰当、考核指标是否合适、监管是否到位的媒介层级。各层级的行政部门也是如此，下级行政部门在履行上级分配任务、接受上级考核的实践过程中，往往会发现某些考核指标或分配过程的隐藏问题。倘若利用理事会治理结构下的“财政补偿委员会”建立自下而上的审查机制，下级部门就能准确把握上级部门工作过程中的不足，并提出改进意见。相比于自上而下的评价考核机制，审查机制有效性和准确性更高。另外，自下而上的的评价考核体系的建立，也是对我国历史悠久的官本位思想的冲击。

注释：

①World Health Organization，“World health statistics 2016： monitoring health for the SDGs，sustainable development goals”.Geneva Switzerland Who ，Vol.41，2020.

②黄冬梅、尹文强、于倩倩等：《财务视角下公立医院补偿机制改革成效研究》，《中华医院管理杂志》2017年第8 期。

③颜晓畅：《政府投入与不同地区医疗卫生机构静态和动态运营效率——基于DEA-Tobit 方法的实证研究》，《南开经济研究》2018年第6 期。

④陈振生、徐兵、甘筱青：《共同代理下我国公立医院补偿标准分析与博弈——以消费者均衡为视角》，《系统工程》2019年第3 期。

⑤Han X.，Nguyen B.T.，Drope，J.，Jemal，A.，“Healthrelated outcomes among the poor： medicaid expansion vs.non-expansion states”，Plos One，VOL.12，NO.10，2015.

⑥李永生：《论社会主义市场经济与医院的社会责任》，《中国医院管理》2006年第1 期。

⑦贺亚宜：《健全我国医疗保障制度的法律建议——以政府义务为视角》，《兰州学刊》2014年第1 期。

⑧Ginn G.O.，Moseley C.B.，“ The Impact of State Community Benefit Laws on the Community Health Orientation and Health Promotion Services of Hospitals”，Journal of Health Politics，Vol.2，No.10，2006.

⑨徐爱军、杨学伟、谢蓉蓉：《基于分级模型的医院社会责任内容探讨》，《中国医院管理》2010 第7 期。

⑩鄂琼、厉传琳、陈英耀、田丹、韩鹏：《公立医疗机构公益性淡化的根源分析》，《中国卫生资源》2007年第6 期。

⑪顾昕、潘捷：《公立医院中的政府投入政策：美国经验对中国医改的启示》，《学习与探索》2012年第2 期。

⑫顾昕、潘捷：《公立医院中的政府投入政策：美国经验对中国医改的启示》，《学习与探索》2012 第2 期。

⑬顾昕：《“重庆医改”夭折后的冷反思》，《中国医院院长》2015年第8 期。

⑭王根贤：《基于医疗服务特异性的公立医院治理结构与财政投入研究》，《当代财经》2013年第1 期。

⑮朱丽、刘丽杭：《分级诊疗体系建设动力机制与路径选择》，《广西民族大学学报 （哲学社会科学版）》2019年第3 期。

⑯姜洁：《政府治理现代化视域下的现代医院管理前瞻研究》，《上海行政学院学报》2017年第5 期。

⑰姜锡明、汤琦瑾：《我国公立医院资金补偿机制研究》，《上海经济研究》2016年第11 期。

⑱董黎明：《公立医院补偿长效机制研究基于优化补偿结构的视角》，《现代经济探讨》2013年第12 期。

⑲张黎等：《湖北省公立医院成本补偿机制研究》，《中国医院管理》2011年第7 期。

⑳顾昕：《建立新机制： 去行政化与县医院的改革》，《学海》2012年第1 期。