单操作孔胸腔镜胸腺扩大切除治疗重症肌无力(MG)的价值研究

武永广

（泰安市立医院心胸外科 山东泰安 271000）

重症肌无力（MG）是一种常见的获得性自身免疫性疾病，目前，胸腺切除（Tx）仍是治疗MG 的主要手段。以往Tx手术主要采取经胸骨纵劈入路，进行胸腺切除及周围脂肪扩大清扫，但由于该入路创伤较大，术后恢复缓慢。近年来，随着腔镜技术的发展，在胸腺外科领域也得到应用。有报道指出，经电视胸腔镜胸腺扩大切除（VATET）具有疼痛轻、创伤小、切口美观度高、疼痛程度轻等特点，且其疗效与开胸术式相当[1]。但在MG 治疗中，以往主要采取3 个经肋间切口，即三孔法胸腔镜（VATS），部分患者术后疼痛较为明显，且由于采取了腋下切口，可能造成血管神经损伤。因此，有学者建议，省略腋下切口，仅保留锁骨中线、腋前线切口，即单操作孔VATS[2]。为探索其应用价值，本文将对MG 患者分别应用三孔法、单操作孔VATS，并对比其应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年12 月～2020 年11 月，在我院治疗的82 例MG 患者。

纳入标准：（1）经肌无力症状评估、肌电图、新斯的明试验等，确诊为MG；（2）术前胸部CT、MRI 检查，疑似存在胸腺瘤，无远处转移或重要脏器侵犯；（3）可耐受手术治疗，拟行VATET；（4）患者对本次研究知情同意。

排除标准：（1）有胸部外伤史、手术史、胸腔感染病史等患者；（2）肿瘤直径＞5 cm 患者；（3）重要脏器侵犯、远处转移患者等。采取随机数字表法，将其分为两组。观察组41 例，男：女为22：19 例，年龄18～72 岁，平均（47.57±4.48）岁。对照组41 例，男：女为23：18 例，年龄19～73 岁，平均（48.89±5.13）岁。本次研究已经过伦理委员会审批。

1.2 方法

所有患者均进行静吸复合麻醉，手术对侧单肺通气，术前肌松剂半量，若术中无特殊情况，则不追加肌松剂剂量。采取仰卧位，术侧适当垫高（30°）。对照组患者采取三孔法VATS，观察组患者采取单操作孔VATS。

对照组：于腋前线、锁骨中线第5/6 肋间分别作观察孔及主操作孔，长约1cm、2～3cm，两者处于同一肋间，于腋中线第3 肋间作辅助操作孔，长约0.5cm。以经右胸入路为例，首先进行胸腔镜探查，随后沿膈神经前缘、胸骨后缘将纵隔胸膜切开，沿胸腺右叶进行游离，直到无名静脉上缘以及乳内动静脉起始位置，将胸腺右叶完整切除，处理右前纵隔脂肪。按照同样的手法，切开左侧纵隔胸膜，将胸腺左叶切除，处理纵隔脂肪。对颈根部脂肪、胸腺上极进行彻底清扫，后缘、上缘分别至头臂动脉、甲状腺下极。进行心膈角脂肪、前下纵隔脂肪清扫，操作时应注意保护心包、膈神经。

观察组：于锁骨中线第5/6 肋间（或肋缘下1cm）作观察孔，于腋前线第4 肋间作操作孔，长度约为2～3cm。操作流程与对照组基本相同，在进行心膈角脂肪清扫时，可经操作孔置入腔镜，器械置入观察孔，适当推压膈肌、心包，获得良好的显露效果。术后，两组患者均常规留置引流管，术后1～2d，进行胸片复查，若无胸腔积液、气胸，则去除引流管。

1.3 评价标准

（1）对比两组患者围术期相关指标，包括手术时间、出血量、胸腔引流量、术后住院时间、术后1d 疼痛（VAS）评分。

（2）对比两组患者的术后主要并发症情况，主要统计肺部、心血管、切口并发症及肌无力危象。

1.4 统计学方法

数据处理使用SPSS22.0，计数资料、计量资料分别以（%）、（）表示，采取X2、t 检验。P＜0.05 表示差异，有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期相关指标对比

两组患者的出血量、胸腔引流量以及术后住院时间均无明显差异（P＞0.05），与对照组患者对比，观察组患者的手术时间更长，但术后VAS 评分更低（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期相关指标对比（）

表1 两组患者围术期相关指标对比（）

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2.2 术后主要并发症情况对比

两组患者的切口、肺部、心血管并发症及肌无力危象发生率均无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后主要并发症情况对比[n（%）]

3 讨论

在MG 患者中，80%～90%的患者均存在胸腺异常。一般认为，对患者采取手术治疗不仅能够改善其病情，同时可减少免疫抑制剂、糖皮质激素引起的不良反应[3]。根据指南建议，经胸骨纵劈入路Tx 是MG 治疗的首选方案，疗效确切，显露良好，但由于其创伤较大，因此术后疼痛明显，恢复缓慢。而与Tx 相比，VATET 的微创优势明显，术后恢复较快，切口美观，且远期疗效、胸腺瘤完整切除率、疾病缓解率均与开胸手术无明显差异，因此在MG 外科领域受到一致肯定[4]。同时，随着该技术的不断成熟，传统的三孔操作逐渐过渡到单孔操作。有研究指出，单操作孔VATS 同样可获得良好的显露效果，能够彻底清扫胸腺、周围脂肪，安全性较高，且术后疼痛程度更轻[5]。

在本次研究中，两组患者的出血量、胸腔引流量、术后住院时间、并发症发生率均无明显差异（P＞0.05），可见两者均具有微创、快速康复的特点，且手术安全性良好，无明显差异。但两者也存在一定差异，与对照组患者对比，观察组患者的手术时间更长，但术后VAS 评分更低（P＜0.05），可见单操作孔VATS 在一定程度上延长了手术时间，但减轻了术后疼痛。分析其原因，主要是由于单操作孔VATS 省略了腋下切口，而该切口肋间狭窄，胸壁肌层厚，在操作时容易造成肋间血管神经损伤，增加术后疼痛程度，而单操作孔VATS 能够减少该情况发生。但由于其技术难度增加，可能需要调换腔镜、器械位置，增加手术时间。

综上所述，两种手术方案的安全性、术后恢复情况基本相当，但单操作孔VATS 会延长手术时间，减轻术后疼痛程度，减少镇痛药使用。