平均CT值测量对小于1 cm肺磨玻璃结节的诊断价值

陈帅，张玮，殷磊，余庆华，马明平

随着多层螺旋薄层CT的普及，并广泛地用于早期肺癌筛查，肺结节的检出率明显提高，特别是肺内磨玻璃结节（GGN）。GGN是胸部CT中较为常见的征象，表现为密度稍高的类球形云絮状阴影，并能显示其中的血管和气管影［1］。当肺组织内含气量减少、细胞密度增加，同时肺泡还未完全萎缩，于CT图像上即可观察到磨玻璃样阴影。因此GGN并不具有影像特异性，可以是良性病变，如炎症或出血，可以代表肺腺癌浸润的癌前病变，如腺瘤样增生、原位腺癌，亦或者是肺浸润腺癌等。根据2015年WHO肺腺癌最新病理分型［2］将肺腺癌分为浸润前病变、微浸润腺癌（MIA）及浸润性腺癌（IAC），其中浸润前病变包括了非典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）。这四型在CT中均能够表现为GGN。因此对于磨玻璃结节良恶性的诊断及是否具有侵袭性的判断至关重要，不仅可以避免不必要的手术创伤，还可以提高术后生存率。尤其对于小于1 cm的GGN，影像鉴别征象较少，诊断更加困难。国内文献对于小于1 cm GGN的平均CT值测量的诊断价值报道较少，本研究测量我院手术病理证实的216例磨玻璃结节的平均CT值，并与肺癌的病理相关性表现进行比较分析，探讨小于1 cm GGN的平均CT值对于早期肺癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2016年1月至2020年1月在本院行多层螺旋CT检查并经手术治疗的磨玻璃结节病例216例，入选病例最大直径均小于1 cm，平均最大直径0.839 cm。其中204例病理证实为腺癌，12例为炎性病灶。在204例腺癌病例中，男性54例，女性150例，年龄分布为25～78岁，中位年龄51岁，平均最大直径0.843 cm；在12例炎性病例中，男性7例，女性5例，年龄分布为24～66岁，中位年龄51岁，平均最大直径0.837cm。

1.2 检查方法

所有患者均采用德国Siemens公司Somatom⁃Defi⁃nition双源CT扫描（扫描参数：120 kV，200～350 mA，球管转速0.5 s/周，层厚3 mm，层间距3 mm，重建层厚1.25 mm），并采用标准重组算法重建，在吸气末屏气时从肺尖水平扫描至肺底。原始采集层厚0.625 mm，常规扫描层厚5 mm，螺距1 mm。扫描后重建成1.0~1.25 mm的薄层图像，传至医学影像存储和传输系统工作站（PACS）系统进行图像分析。在薄层扫描肺窗图像上进行CT值测量，在病灶直径为最大径的层面划取最大范围感兴趣区（如图1），尽量避开肺小血管、小支气管以及钙化灶，得出病灶平均CT值，测量3次后取平均值。由2位放射科副主任医师在事先不知道手术病理的情况下完成上述操作，对磨玻璃病灶最大范围感兴趣区的认定及平均CT值的测量由2位医师共同完成。

图1 右肺中叶磨玻璃结节

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件，以（±s）表示符合正态分布、方差齐性的计量资料，三组间的比较采用方差分析，组间比较采用两独立样本t检验或卡方检验。平均CT值测量的诊断价值采用ROC曲线分析，并计算曲线下面积及最佳临界值，结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在216例玻璃结节中，纯磨玻璃结节142例，混合磨玻璃74例。其中有39例观察到毛刺征，病理结果均为肺腺癌，有统计学差异（P＜0.05）。48例观察到空泡征，3例为炎性结节，45例为肺腺癌，无统计学差异（P=0.812＞0.05）。所有病例均未观察到分叶征、支气管充气征、胸膜凹陷征等征象。炎性病变组的CT值-782～-377（-595.9±122.3）HU，肺腺癌组的CT值-807～-57（-494.3±157.4）HU，炎性病变组平均CT值低于肺腺癌组（t=-2.190，P＜0.05），最佳临界值为-604 HU，敏感度、特意度分别为73.5%、67.3%，AUC值为0.69（图2）。其中我们将肺腺癌组分浸润前病变组（AAH，AIS）和浸润性病变组（MIA，IAC）。浸润前病变组80例，CT值-807～-111（-540.1±131.1）HU，浸润性病变组124例，CT值-807～-57（-464.8±166.2）HU。浸润前病变组与炎性病变组平均CT值无统计学差异（t=-1.387，P＞0.05），而与浸润性病变组平均CT值有统计学差异（t=-2.66，P＜0.05），且浸润前病变组和浸润性病变组最佳临界值-473 HU，敏感度、特意度分别为50.8%、75%，AUC值为0.64（图3）。

图2 炎性病变和肺腺癌平均CT值ROC曲线

图3 浸润前病变和浸润性病变平均CT值ROC曲线

3 讨论

GGN是胸部CT检查中肺组织内较为常见的一种征象，是一种表现为磨玻璃样阴影的结节，代表肺泡壁内的细胞数量和血流的增加或间隙变化。GGN作为一种影像学表现，不具有特异性，代表着炎症、肿瘤或者间质性疾病所引发的肺泡或间质变化。根据结节内含有实性成分的比例，可将GGN分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节。既往临床工作中诊断肺实性结节的良恶性都是依据CT图像的形态学特征，如结节的大小，有无分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等征象。但是对于小于1 cm的磨玻璃结节，常常并不表现出上述的形态学特征，鉴别诊断上存在一定难度。正如本研究仅39例出现毛刺征，48例出现空洞征，分叶征、支气管充气征、胸膜凹陷征等征象均未观察到，因此对于小于1 cm的GGN，仅靠形态学特征作出结节良恶性的判断存在一定难度。根据不同病理分型的GGN，其内部成分可能不同，结节的密度可能成为预测GGN性质的重要征象之一。随着CT薄层扫描技术的逐渐提高，扫描所得到的图像分辨率也越来越高，而CT上病灶的密度能一定程度反映病灶内组织细胞的生长情况，因此反映病灶密度的CT值有可能成为判断肺磨玻璃结节性质的方法之一［3-8］。

本组研究中，炎性病变与肺腺癌组病变CT值存在明显统计学差异，诊断最佳临界值为-604 HU，敏感度、特意度分别为73.5%、67.3%。而在肺腺癌组内，根据病理分型而划分的浸润前病变组和浸润性病变组CT值存在明显统计学差异，诊断最佳临界值-473 HU，敏感度、特意度分别为50.8%、75%。因此，对于小于1 cm的磨玻璃结节，利用平均CT值对炎性病变和肺腺癌的鉴别诊断及肺癌侵袭性判断具有一定价值。

本研究设计存在一定的局限性：首先，研究设计为回顾性研究，样本人数较少，且样本为经手术切除的病例，恶性病例相对更多，良性病例相对更少，存在选择性偏倚；其次，不同医生划取的最大范围感兴趣区常常不同，可能导致结果出现误差。因此，更科学合理的研究设计应采取前瞻性、多中心、大样本研究。