人迎穴贴敷联合针刺治疗颈动脉斑块的临床观察

柯金菊， 虢周科，2， 李薇， 林松俊，2， 孔繁鑫，2

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是复杂病因引起的动脉内膜逐渐积聚脂质，局部形成斑块，导致动脉狭窄和闭塞的一种慢性系统性全身性疾病。颈动脉是动脉粥样硬化最常累及的病变部位，颈动脉为大脑供血的主要血管，且位置表浅，可轻易触及，临床使用彩色多普勒超声检查便于检出此处形成的粥样硬化斑块。颈动脉斑块是引起缺血性脑血管病的主要原因，同时也是预测、判断全身动脉粥样硬化病变程度的依据。研究[1]发现，脑卒中发生风险与颈动脉内膜中层厚度（IMT）成正相关，IMT每增厚0.1 mm，脑卒中风险相应增加13%～18%。因此，防治颈动脉斑块，是预防脑血管疾病，提高国民健康水平的重要一环。颈动脉斑块目前主要采用口服药物治疗，常用他汀类药物调脂稳斑治疗，但他汀类药物具有肝损伤、肌肉毒性、胃肠道不适等副作用[2]。近年来，中医也在积极开展治疗颈动脉斑块的研究，但多以口服中药制剂为主，而针灸治疗颈动脉斑块方面的研究较少。基于此，本研究采用临床随机对照研究方法，观察通脉消斑膏贴敷人迎穴联合针刺治疗对颈动脉斑块的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2020年3月至2021年3月在深圳市中医院脑病与心理病科门诊及住院部就诊，符合颈动脉斑块西医诊断，中医辨证为痰瘀互结证的患者，共66例。根据患者就诊先后顺序，应用SPSS26.0统计软件产生随机数字，按随机数字将患者随机分为治疗组和对照组，每组各33例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参考2020年国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会血管超声专业委员会发布的《头颈部血管超声若干问题的专家共识（颈动脉部分）》的诊断标准[3]：IMT＜1.0 mm为正常，1.0 mm≤IMT＜1.5 mm为内膜增厚，IMT≥1.5 mm为斑块形成。

1.2.2 中医诊断标准参考2002年版《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]《中医诊断学》[5]《中医内科学》[6]，综合归纳出本病痰瘀互结证的诊断标准。主症：头晕，头痛；次症：形体肥胖，头身困重，胸闷，肢体麻木或疼痛，健忘，脉络瘀血；舌脉：舌质暗淡、暗红、紫暗或有瘀斑，或舌下络脉迂曲，苔白腻或黄腻，脉滑或脉涩。具备以上主症一项，次症至少两项，并符合上述舌脉，即可诊断。

1.3 纳入标准①符合上述颈动脉斑块的西医诊断标准；②中医辨证为痰瘀互结证；③年龄为40～75岁；④依从性好，同意参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①不符合上述中西医诊断标准的患者；②半年内发生过急性心梗、脑血管意外、严重创伤或重大手术的患者；③有明显肝肾功能损害，或合并有内分泌系统、血液系统和自身免疫系统等严重的原发性疾病患者；④颈动脉狭窄＞50%且有症状的患者，或颈动脉狭窄＞70%的无症状患者；⑤有较严重的过敏体质及对本研究所用药物过敏的患者；⑥妊娠期和哺乳期妇女，以及近期有生育计划的患者。

1.5 剔除、脱落标准①依从性差，不按规定方案进行治疗的患者；②治疗期间病情发生变化，或不能耐受治疗，治疗方案需要改变的患者；③因各种原因不能坚持治疗或死亡的患者。

1.6 终止标准治疗期间出现严重不良反应或严重并发症的患者。

1.7 治疗方法

1.7.1 基础治疗所有颈动脉斑块患者均给予西医基础治疗，即：有其他基础疾病如高血压、糖尿病者应予降压、降糖治疗；同时，均应保持良好的饮食、生活习惯，并戒烟和限酒。

1.7.2 治疗组给予通脉消斑膏外敷双侧人迎穴联合针刺治疗。①穴位贴敷。通脉消斑膏的处方组成：海藻5 g、玄参5 g、全蝎3 g、蜈蚣3 g、川芎30 g、昆布5 g、冰片0.1 g。膏药的制备：由深圳市中医院药剂科统一制备（专利号：201110092560.0）。用法：将通脉消斑膏外敷于双侧人迎穴，每日贴敷4 h。②针刺治疗。取穴（双侧）：风池、人迎、血海、足三里、丰隆、太冲。操作方法：皮肤常规消毒，取1.5～2寸毫针，直刺所选穴位，人迎穴捻转得气后出针，不提插，不留针，其余穴位使用平补平泻手法，留针30 min，每日针刺1次。疗程为12周。

1.7.3 对照组给予口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片治疗。①阿托伐他汀钙片（生产厂家：辉瑞制药有限公司；生产批号：DW1252；规格：20 mg），口服，每日1次，每次20 mg，于晚上服用。②阿司匹林肠溶片（生产厂家：拜尔医药保健有限公司；生产批号：BJ62740；规格：100 mg）口服，每日1次，每次100 mg。疗程为12周。

1.8 观察指标及检测方法

1.8.1 中医证候评分参考2002年版《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]，制定中医证候评分表，中医证候按无、轻度、中度、重度4级分别计为0、2、4、6分。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.8.2 颈动脉IMT测定采用颈动脉彩超检测颈动脉IMT：于颈总动脉分叉水平下方1.0～1.5 cm处和（或）颈动脉球部，避开动脉粥样硬化斑块，测量内膜上缘至外膜上缘的垂直距离，即为血管壁内膜中层厚度[3]。超声检查由深圳市中医院彩超室医师使用彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦IU Elite）检查。观察2组患者治疗前后颈动脉IMT值的变化情况。

1.8.3 血脂四项检测于深圳市中医院检验科抽血检测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。分别于治疗前及治疗12周后各检测1次。

1.8.4 安全性指标检测2组患者的血常规、尿常规、大便常规和肝肾功能，于治疗前和治疗12周后各检测1次，观察2组的不良反应情况并随时记录，评价2组的安全性。

1.9 疗效评价标准

1.9.1 中医证候疗效标准参考2002年版《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]，根据中医证候积分减少率评价疗效。中医证候积分减少率=（治疗前证候积分－治疗后证候积分）∕治疗前证候积分×100%。临床痊愈：中医证候积分减少率≥95%；显效：70%≤中医证候积分减少率＜95%；有效：30%≤中医证候积分减少率＜70%；无效：中医证候积分减少率＜30%。总有效率=（临床痊愈例数＋显效例数＋有效例数）∕总病例数×100%。

1.9.2 颈动脉IMT改善疗效标准参考2012年国家中医药管理局医政司颁布的动脉粥样硬化中医诊疗方案（试行版）[7]，以IMT减少率评定颈动脉IMT改善疗效。疗效判定标准：IMT减少率＝（治疗前IMT值－治疗后IMT值）／治疗前IMT值×100%。显效：IMT减少率≥20%；有效：10%≤IMT减少率＜20%；无效：IMT减少率＜10%。总有效率=（显效例数＋有效例数）∕总病例数×100%。

1.10 统计方法应用SPSS26.0统计软件进行数据的录入和统计分析。计量资料进行小样本Shapiro-Wilk正态分布检验，其中，正态分布资料以均数±标准差（±s）表示，若方差齐，采用t检验，若方差不齐改用t’检验；非正态分布资料以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用Fisherχ2检验；等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者脱落情况研究过程中，治疗组失访1例，畏惧针刺疼痛1例，膏药贴敷过敏1例；对照组失访2例，突发脑出血1例，共脱落6例。最终完成试验60例，其中治疗组和对照组各30例。

2.2 2组患者基线资料比较治疗组30例患者中，男14例，女16例；年龄40～75岁；危险因素方面：高血压病史22例，糖尿病史4例，吸烟史8例，饮酒史5例。对照组30例患者中，男16例，女14例；年龄40～75岁；危险因素方面：高血压病史22例，糖尿病史7例，吸烟史7例，饮酒史5例。2组患者的性别、年龄及高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.3 2组患者治疗前后中医证候积分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且治疗组对中医证候积分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组颈动脉斑块患者治疗前后中医证候积分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of carotid plaque patients before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.4 2组患者中医证候疗效比较表2结果显示：治疗12周后，治疗组中医证候疗效的总有效率为86.67%（26∕30），对照组为60.00%（18∕30），组间比较，治疗组中医证候疗效的总体疗效（Mann-WhitneyU检验）和总有效率（Fisherχ2检验）均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2组颈动脉斑块患者中医证候疗效比较Table 2 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of carotid plaque patients after treatment [例（%）]

2.5 2组患者治疗前后颈动脉IMT比较表3结果显示：治疗前，2组患者的颈动脉IMT比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的颈动脉IMT均较治疗前明显改善（P＜0.01），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组颈动脉斑块患者治疗前后颈动脉内膜中层厚度（IMT）比较Table 3 Comparison of carotid IMT between the two groups of carotid plaque patients before and after treatment [M（P25，P75），mm]

2.6 2组患者颈动脉IMT改善疗效比较表4结果显示：治疗12周后，治疗组颈动脉IMT改善疗效的总有效率为56.67%（17∕30），对照组为26.67%（8∕30），组间比较（Fisherχ2检验），治疗组颈动脉IMT改善疗效的总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组颈动脉斑块患者颈动脉内膜中层厚度（IMT）改善疗效比较Table 4 Comparison of efficacy for improving IMT between the two groups of carotid plaque patients after treatment [例（%）]

2.7 2组患者治疗前后血脂指标比较表5结果显示：治疗前，2组患者的TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的TC、TG、LDL-C水平均较治疗前下降，HDL-C水平均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），但组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组改善血脂的疗效相当。

表5 2组颈动脉斑块患者治疗前后血脂指标比较Table 5 Comparison of blood lipid levels between the two groups of carotid plaque patients before and after treatment [M（P25，P75），mmol∙L-1]

2.8 安全性评价治疗过程中，2组患者的血常规、肝功能、肾功能等安全性指标均无明显异常。治疗组有3例贴敷通脉消斑膏时间超过6 h，出现局部皮肤过敏现象；1例拒绝继续贴敷而脱落；另2例停止贴敷1周并使用卤米松乳膏外涂后好转，随后继续参与治疗，每日贴敷时间不超过4 h，未再出现不适，提示通脉消斑膏安全性良好。

3 讨论

中医学中虽无颈动脉斑块病名，但根据其临床表现，应相当于中医学的“眩晕”“头痛”“中风”“胸痹”等病证，病位在血脉。脉为血之府，为容纳血液之所，亦为血液流通之隧道，痰浊瘀血凝滞结块，停伏于脉内而发为本病。脾为生痰之源，食无节制，常食肥甘厚味则阻碍脾胃运化功能，痰浊酿生于内，凝滞于脉内；痰为有形实邪，停伏脉内，阻碍血运，瘀血遂生，痰瘀互结，阻于脉内，病变丛生。本病病机在于痰瘀互结，而通脉消斑膏具有活血化痰、通络消斑之功效，该方主要由川芎、全蝎、蜈蚣、玄参、海藻、昆布、冰片组成。川芎为血中气药，上行头目，内透、外达无所不至，行气开郁，祛风活血止痛。虫类药走窜通络散瘀力强，全蝎为五毒之首，具有熄风止痉、通经活络、消肿止痛、攻毒散结之功效；蜈蚣走窜之力强，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。海藻、昆布消痰软坚，使脉内伏痰软化消散；玄参清热散结；冰片味辛、凉，开窍醒脑，善走窍，无往不达，引诸药渗入颈动脉斑块处。全方配伍合理，共奏消痰软坚散结、活血通络消斑之功效。

风池穴功擅祛风通络、清脑宁神、平肝熄风，能改善头痛、眩晕之症；丰隆穴为胃经络穴，长于化痰祛湿。王琼等[8]应用电针刺激丰隆穴，结果表明其可有效降低高脂血症患者TC、TG、LDL-C水平，减轻炎症反应，抑制动脉粥样硬化进展。血海穴活血祛瘀之效彰，能通利血脉，同时又属脾经，有调理脾胃之功。脾胃虚则痰浊生，足三里穴为足阳明胃经之合穴，能补益脾胃，升清阳，降浊阴，使痰浊渐消。太冲穴善平抑肝阳，疏理肝气，使气机调畅而助血脉通行。张立娟等[9]研究发现，针刺太冲穴有良好的降血压作用。

人迎穴为足阳明胃经穴位，其现代解剖位置在喉结旁1.5寸，当胸锁乳突肌的前缘、颈总动脉搏动处[10]，附近有颈总动脉、颈内静脉、交感神经干和迷走神经，其定位恰好与颈总动脉分叉处相应，此处有微膨大的颈动脉窦和颈动脉小球，有压力感受器和化学感受器，具有调节血管舒缩功能的作用，对血压具有调整作用。颈动脉斑块多发生于颈总动脉分叉处，此处正好为人迎穴处。郝媌等[11]针刺人迎穴联合中药治疗高血压颈动脉粥样硬化的研究显示，该治疗可降低颈动脉IMT和血脂水平，稳定颈动脉斑块，降低血压，并改善患者的临床症状。

越来越多的研究发现，动脉粥样硬化的发生始于内皮细胞受损[12]。动脉内皮损伤的显著指征为内皮素与一氧化氮的平衡失调，最终可导致动脉粥样硬化及缺血性心脑血管疾病的发生[13]。研究[14-15]表明，血浆内皮素升高，将导致血管内皮细胞受损，进而LDL-C自损伤处进入内膜被氧化成氧化型LDL-C，单核细胞聚集于血管内膜，平滑肌细胞从中膜增殖迁移至内膜，最终形成脂质条纹，促进动脉粥样硬化的进展。一氧化氮由血管内皮释放，对血管壁具有保护作用，其作用机制为阻断平滑肌细胞从中膜增殖迁移至内膜，抗血小板聚集，阻止单核细胞与血小板黏附，保护内皮细胞，对抗动脉斑块的形成，一氧化氮是动脉粥样硬化的保护因素[16]。卫彦等[17]对高血压患者施以针刺人迎穴，研究其治疗对血管活性物质的影响，结果发现，针刺人迎穴具有明显的调节血管内皮细胞内分泌的功能。针刺人迎穴既可以减少内皮素的分泌量，又可以增加一氧化氮的释放量。可见针刺人迎穴能够平衡内皮素与一氧化氮的释放，使内皮素不至分泌过多，一氧化氮释放不至太少，从而起到保护血管内皮细胞，防止动脉粥样硬化发生发展的作用。

综上，针刺风池、人迎、血海、足三里、丰隆、太冲等穴可起到健脾化痰、活血通络之功。通脉消斑膏贴敷人迎穴，其中药成分经透皮吸收后，可起到化痰软坚、活血消斑的作用。故人迎穴贴敷通脉消斑膏配合针刺可通过两种途径（腧穴作用和中药作用）共同发挥抗动脉粥样硬化的作用，既治疗局部斑块，还兼调脏腑气血。本研究结果提示，通脉消斑膏贴敷人迎穴联合针刺治疗能降低颈动脉IMT、改善血脂水平、减少中医证候积分，其改善患者的临床症状明显优于西药对照组。该治疗方法为以药物内服治疗为主的颈动脉斑块治疗提供了新的治疗思路，且其使用方便，安全性良好，避开口服药物对胃肠道的刺激，为胃肠道不耐受或顾虑他汀类药物副作用的患者提供了一项安全有效的选择，在临床上有很大的推广价值。