不稳定性心绞痛病人风险感知体验的质性研究

杨艳艳，邓雨芳，韩金钱，李 博，李 瑞

不稳定性心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征[1]，病程呈进行性发展,发病率也逐年上升[2]，中老年人为高发人群,占冠心病发病率的60%[3]。研究表明，该病具有恶化趋势，若治疗不及时，极易发展为急性心肌梗死或猝死[4]，威胁生命[5]。由于具有起病隐匿、反复发作及医疗费用高等特点，在疾病的治疗过程中病人经常会面临各种医疗风险，这种严重的风险应激会给病人及家属的心理带来沉重负担[6-7]，甚至影响病人的临床治疗决策进而影响治疗方案和疾病预后。风险感知是个体对外界客观风险事物的感受、想法、判断和认知，并能对自身的行为态度和行为决策产生一定影响[8]。因此，深入了解UAP病人风险感知体验现况并作出相关应对措施刻不容缓。目前，国内对心血管疾病病人风险感知的研究多集中于量性研究，质性研究较少，以UAP病人为切入点风险感知的质性研究更是缺乏，因此本研究将通过质性研究法对UAP病人进行深入访谈，探讨其在治疗疾病过程中感知到的各类风险，以期为今后拓展各类疾病病人风险感知的理论及研究提供支持与指导，也为医护人员尽早对UAP病人风险感知水平及临床应对行为实施有效的干预措施、降低医疗纠纷发生率提供新思路和新方向。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法，选取2020年3月——2020年5月郑州市某三级甲等医院和二级甲等医院心血管内科住院的13例UAP病人为研究对象，进行面对面、深入半结构式访谈。纳入标准：①符合我国中华医学会心血管病学分会制定的不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南标准[1]；②病程≥3年；③病人意识清晰、语言表达清楚、无精神和心理疾病；④病人知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①合并严重心、肺、肾及恶性肿瘤等重要脏器病变者；②因特殊原因中途退出者；③有视力、听力障碍及认知功能障碍者；最终纳入13例病人。其中男9例，女4例；年龄37～85岁，平均56.80岁。病程3～26年，平均8.20年，其中3～10年6例，11～18年18例，19～26年3例；职业：在职7例，退休3例，农民3例。文化程度：小学6例，初中及高中2例，专科及以上5例。居住地：城镇7例，农村4例，县城2例。婚姻状况：已婚8例，离异3例，丧偶2例。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 本研究采用一般资料调查表收集病人一般社会人口学特征资料，采用质性研究中的现象学研究法，以面对面、半结构式访谈方法收集资料[9]。通过文献回顾[10-12]正式访谈前，在咨询心理学和临床医学、护理专家的基础上初步拟定访谈提纲，选取符合纳入排除标准的4例UAP病人进行预访谈,根据预访谈结果完善、修改并补充访谈提纲，以保证资料的完整性和准确性。通过开放式的方式提问，访谈提纲内容如下：①在疾病治疗过程中您都遇到过哪些风险事件？您最担心的风险都有哪些方面？②您是如何应对这些风险的？③这些风险会影响您的临床决策和对治疗方案的选择吗？④能谈谈所面临的风险感知会给您的生活和工作带来哪些影响吗？访谈前向病人介绍本研究的目的、意义，取得病人知情同意并签署知情同意书。访谈地点设置在安静舒适、光线良好的就医门诊室，每位受访者访谈时间持续30～45 min，具体访谈时间和内容依据现场情况做相应调整。访谈过程由专业人员全程录音，访谈过程中研究员对病人所表达的观点和意见应给予积极鼓励的态度，认真倾听和观察每位受访者的语言、表情及肢体动作，充分尊重病人并如实做好记录，最终确定访谈13例UAP病人。

1.2.2 资料分析 访谈结束后24 h内认真将录音转录成文字，采用Giorgi[13]质性研究中的现象学分析法对访谈资料进行逐字逐句分析，由2位接受过专业训练的研究者反复回忆和体会访谈时的内容和场景，凝结、提炼出具有重要意义的陈述和观点并对反复出现的主要词语和语句进行详细标注，掌握资料的整体大纲和内容概况，将病人真实姓名以N1～N13编码代替。分析结束后对访谈资料进行严格复听和校正并反馈给病人核对签字，保证结果的准确性和精确性[14]。将资料归类、编码形成主题，如此循环直至样本量资料达到饱和不再出现新的主题为止[15]。

2 结果

通过访谈并对资料进行整理分析共提炼出UAP病人风险感知的5个主题，分别为时间风险、经济风险、身体风险、诊疗风险和社会心理风险。

2.1 主题1：时间风险 指病人治疗疾病所用的时间与治疗效果不成正比。 UAP是一种病程较长且迁延不愈的疾病，需要花费大量时间在疾病治疗上，病人极易产生时间风险[16]。由于工作和家庭等各种压力，多数病人认为住院会给他们的生活带来重大影响。主要包括两个方面：①住院耗费个人过多时间。N10:“最近总感觉胸闷、胸部剧烈疼痛，如同针扎和刀绞一样，不得不来住院治疗，但一住就是一两个星期真是耽误事，希望赶紧治好让我出院。”N3:“单位还有一堆工作没处理完，孩子还等着开家长会，真是要崩溃了。”②花了大量时间治疗但却没有效果。N4:“患UAP好多年了，反反复复发作，住院治疗浪费时间不说也没给治好，家里孙子孙女也没人管。”N12:“我几乎每个月都得住1次院，天天吃药、输液治疗，就是治不好，时间都花在治这个病上了，真是气人，还不如用这些时间干点有意义的事呢。”

2.2 主题2：经济风险 指病人在疾病治疗过程中医疗消费过高超过预算，从而使生活经济负担加重。 研究发现经济水平高低会影响病人的风险感知[9,17]。因UAP的治疗需要花费大笔医疗费，月收入水平低的病人感知到的风险较高，尤其是农村病人。5例病人说住院费太高，负担不起。N2：“本来就没攒多少钱，住院已经花去了我大半辈子的积蓄，快生活不下去了。”N8：“我是个农民，没有工作，本来家里就穷，现在又要长期吃药、住院，简直要我的老命啊。”N13：“医生说我这个病要经常住院治疗，算下来要花不少钱，我还要养活父母、老婆和孩子，医保又报销不了多少钱，经济压力特别大。”3例病人说缺乏家庭经济支持。N11:“我的儿子和女儿都是临时工，没有正式工作，根本没钱给我花钱治病。”N4:“我离异多年了，又没有工作能力，唯一儿子也不管我，根本没钱治病。”

2.3 主题3：身体风险 指疾病治疗不当对病人身体造成的严重危害。 访谈中病人最关注的问题就是怎样减少治疗过程中的并发症对身体的危害。N6:“医生给我开了一堆药，我很担心这些药物放一起吃会有副作用。”N10:“我断断续续吃药快10年了，药一停就复发，恐怕对药物已经产生了依赖感，很害怕长期吃下去会对身体健康造成威胁。”N1:“我血管很不好，很害怕护士不能一针见血让我再多挨几针，好几次输完液手上都青一块紫一块的。”N13:“每次住院医生都会给我开一堆液体，听说有些液体对血管刺激非常大，本来血管就细不好扎，好担心这样长期输液会对身体造成刺激或留下什么后遗症。”

2.4 主题4：诊疗风险 指病人担心整个疾病过程中各种治疗或操作对身体造成的不良后果，通常指医疗领域。 由于获取医学知识的途径越广泛及媒体大肆播报不良医疗事件，病人在选择医院和医生治疗疾病时越发谨慎。主要表现为：①更愿意选择级别高、医疗技术先进的大医院治疗。N1:“这些年我一直都是在附近小医院治疗，病情不见好转反而越来越重，血管狭窄程度也越来越高，去大医院治疗了几次明显好多了，还是得去名声响、技术高的大医院治疗啊。”②害怕各类仪器检查和医疗操作对身体造成危害。N9:“马上要去做冠状动脉旁路移植手术了，手术过程中会不会发生意外，机器会不会发生故障，我会不会下不了手术台了。”N5:“我已经做完冠状动脉造影两三天了，很担心因为医生医疗技术水平不高等问题再次发生血管阻塞或狭窄。”N7：“我很关心介入手术用的材料是否会对身体产生副作用、各种监护及检查仪器产生的辐射是否会给身体健康带来严重威胁。”

2.5 主题5：社会心理风险 指病人担心因所患疾病无法承担家庭责任、疾病治疗达不到预期效果，被家人和亲朋好友疏远而滋生的心理压力及自我伤害的风险。 大多数UAP病人患病后因怕连累家人或被社会排挤易变的敏感脆弱、抗压能力差。N12:“我这个病是慢性病，经常住院，花了家里不少钱也没达到预期疗效，时间长了我害怕家人厌烦我。”N5:“平时亲朋好友聚会，一起爬爬山、做做游戏、吃点甜品或辣的我都得忌口，感觉自己很不合群，很害怕被嫌弃被排挤。”N9:“心脏病这种病手术费、医药费都太高了，我又一点重活都干不了，不能工作赚钱养家，还得拉着脸给孩子们要钱，心理负担太大了。”N7:“大家都说UAP这个病稍微不注意，比如情绪激动或干点力气活就会发作，而且发作一次严重一次，我觉得自己就是个家人的累赘，很难过很苦恼也很郁闷。”

3 讨论

3.1 大力普及疾病知识，加强健康教育指导 访谈中大部分病人不了解疾病相关知识，更意识不到所患疾病的严重性和风险性，耽误病情治疗，造成不可挽回的后果。研究表明全球患心血管疾病的大多数病人都会低估疾病风险对身体健康造成的威胁，尤其是患病时间长、年龄大的女性及合并有并发症的病人[18-19]。因此医疗机构及医护人员应加大UAP疾病知识的宣传力度，通过播放视频、演示文稿(PPT)以及发放健康教育手册等形式向病人讲解疾病知识，使其了解疾病的危害性，同时向病人讲述疾病救治成功的案例，给予其足够的战胜疾病的信心。出院后及时并多次对病人进行随访，针对疾病恢复情况及时实施针对性的健康教育指导，发现不适及时督促病人就医。另外，病人应在医务人员及家属的指导和帮助下，习得预防和处理疾病的相关措施从而减少疾病的发生。

3.2 积极完善医疗制度，提高医疗技术水平 研究发现，心血管疾病是一种病情严重、极其危害人类健康的疾病，病人的风险感知水平普遍较高，尤其是经济、身体和诊疗风险[20]。据报道，如果病人花费了大量时间、金钱在疾病治疗上，却达不到预期的效果，甚至在治疗过程某些药物或治疗操作对身体造成了负面影响，病人将对医生和护士的治疗及护理措施采取质疑态度，严重影响医患、护患之间的信任关系[21]。因此，政府应积极改革并完善医疗条件和医保报销制度，解决病人看病贵、看病难的现象，同时加强对医生的医风医德的管理，强调不浪费医疗资源、合理开药、不乱收费，以此减轻病人经济负担从而降低其经济风险；各医疗机构应加强医疗管理制度，优化预检分诊模式，提高医生医术水平，做到早诊断早治疗；各医院及科室医生应加强交流合作，不断提高医疗水平，为病人提供最佳治疗方案，护理人员应夯实基础知识，加强技能考核，熟悉各项护理操作以降低病人的身体和诊疗风险；医护人员应多与病人沟通、关心尊重病人、善于换位思考并提高服务质量，与病人建立良好的护患信任关系。

3.3 加强心理干预与指导，给予足够的社会支持 UAP作为一种慢性病，由于该病具有耗费人力、物力和财力等特点，病人极易产生敏感、悲观、抑郁等不良情绪，不仅严重影响疾病预后，还会影响病人的临床决策和面对疾病的态度[22-23]，因此应对病人进行及时有效的心理干预与疏导。研究表明:社会支持和心理弹性均可对病人的风险感知产生显著影响，拥有较多心理关怀、社会支持以及心理弹性较好的病人风险感知水平较低，有利于疾病康复[24-25]。正念减压疗法是以正念为基础的一种心理干预方法，在缓解个体负性情绪[26]、疾病压力管理[27]等方面均已取得良好效果，所以家属及社会成员应多关注病人的心理状况、鼓励其积极参加社交活动、多与朋友交流等以减轻焦虑、抑郁情绪，提高心理弹性，以此降低社会心理风险。

4 小结

本研究通过对UAP病人进行深度访谈共提炼出了5个主题即：时间风险、经济风险、身体风险、诊疗风险和社会心理风险。针对以上病人感知到的5类风险，政府和相关部门应采取有效的应对措施完善医疗制度和医疗条件并加强医疗体制改革，医疗机构及医生、护士应提高医疗技术水平和护理服务质量，家庭成员和社会各界应给予病人足够的心理指导与支持，以此降低病人在疾病治疗过程中感知到的各种风险，引导病人正确认识疾病、采取积极的态度面对疾病并做出正确的临床治疗决策，从而改善疾病预后、提高生活质量、促进身心健康。