住院老年病人鼻饲误吸预防研究进展

徐礼娟，桂红民

鼻饲作为临床常用的肠内营养方式之一，在住院老年病人不能经口进食而胃肠功能存在时，一般会首选鼻饲给予营养支持[1]。但长期鼻饲会导致病人的食管括约肌解剖完整性丧失，下食管括约肌短暂松弛增加，咽声门内收反射脱敏，极易造成误吸。严重者可导致肺损伤，并发急性呼吸窘迫综合征，延长病人住院时间，增加病死率[2]。误吸分为显性误吸和隐性误吸：显性误吸具有明显的前兆表现，如咳嗽、呼吸困难等；隐性误吸也称为无症状误吸。据调查，老年病人长期鼻饲其反流和误吸的发生率高达83.93%[3]。鼻饲隐性误吸发生率高达40%～70%[4]，明显高于显性误吸。误吸病人发生肺炎的概率较非误吸病人高7倍[5]，病死率高达35%[6]。本文对国内外住院老年病人鼻饲误吸的危险因素、误吸预防护理措施的最新研究进展进行综述，以期提供科学、规范、持续的鼻饲误吸预防措施，提高病人的生活质量和诊疗效果。现报告如下。

1 住院老年病人鼻饲误吸相关危险因素

1.1 生理因素 高龄病人误吸的危险性高于一般老年人，高龄住院病人由于生理机能退化、吞咽功能减弱，误吸发生率已达26.40%～41.67%[7]。老年人吸入少量分泌物或食物，易引起肺部感染，而肺部感染又可增加误吸的发生率，从而形成恶性循环[8]。

1.2 病理因素 老年鼻饲病人基础情况较差，本身患有一种或多种疾病，容易引起误吸。有研究显示，34.3%的脑卒中病人存在误吸风险，误吸发生率可达30.5%[9]。其中有脑基底节梗死的老年病人因误吸导致吸入性肺损伤患病高达60%～90%。使用鼻肠管的危重病人误吸率为6.67%～19.78%[10]。

1.3 鼻饲相关因素

1.3.1 鼻饲管因素 胃管管径越粗，对咽部的刺激和食管下段括约肌的开放作用越大，胃内残留物发生反流而导致误吸的概率越大[11]；胃管置入长度越短，越易发生反流而导致误吸的发生[12]；胃管位置不当及胃管固定不当，反流误吸发生率也明显增加。

1.3.2 鼻饲体位不当 鼻饲管的置入会使病人食管处于相对关闭不全的状态，鼻饲时病人平卧或床头角度过小时，胃呈水平位置，会增加反流误吸的风险[13]。如果病人取坐位或床头角度过大，可使病人腹内压高，在食管下段括约肌功能低下时可使食物反流的概率明显增加。

1.3.3 鼻饲速度、温度、量 由于老年人胃排空相对缓慢，鼻饲时推注速度过快、输注液过冷或过热易导致胃肠道功能失调，也会引起误吸，可能还会引起反流呕吐和窒息[14]。如果每次超过300 mL的鼻饲量，就很容易发生胃潴留，进而发生食物反流造成误吸[15]。

1.4 意识状态改变 意识程度下降(Glasgow评分≤8分)是误吸的主要危险因素之一[16]，意识障碍发生误吸的原因常与张口反射下降、咳嗽反射减弱、胃排空延迟、贲门括约肌阀门作用下降、体位调节能力丧失、使用镇静药、代谢紊乱、脑卒中等有关。

1.5 气管切开、气管插管 气管切开或插管病人由于气管套管影响喉头的运动，使喉的保护性反射消失；以及气囊对食管的压迫作用，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降而易引起误吸。20%～70%长期气管切开的病人每48 h至少发生1次误吸[17]。另外，机械通气增加腹压，气囊充气不足或漏气也是导致胃内容物反流而致误吸的原因。

1.6 照料人员因素 许多老年住院病人需要陪护照顾，但大部分陪护人员非亲属且文化程度不高。这些照料人员缺乏必要的照料常识，无法正确掌握喂食技巧，对鼻饲误吸危害性的认识不够。不恰当的陪护加上老年人记忆减退，自我防护意识差，饮食及活动不当，均可引起呛咳或误吸。

1.7 其他因素 胃内残留量、口腔卫生等均为误吸的危险因素[18]。反流和误吸的发生率高低与胃内容物量呈正相关，残留量<200 mL，误吸发生率20%～26%；残留量>200 mL，误吸率达25%～40%[19]；长期鼻饲病人若将口咽分泌物中的细菌或病毒误吸入气道，在一定程度上也增加了隐形误吸的风险。

2 鼻饲误吸预防护理措施

2.1 误吸风险评估 据报告，满足以下6项特征的病人属于误吸高危病人[20]：①意识不清或Glasgow昏迷评分<9分；②人工气道或机械通气的病人；③应用镇静、催眠、抗焦虑、降压、导泻、利尿药物的病人；④既往曾发生过误吸；⑤回抽胃液，残留量>100 mL；⑥合并食管或胃肠道疾病者。

2.2 鼻饲相关因素护理

2.2.1 胃管的选择 在鼻饲管的选择上应选用柔软富于弹性的硅胶或聚氨酯鼻胃管，管径不宜过粗，12～14号较为合适[21]。邓琴[22]在脑干梗死老年病人鼻饲喂养误吸预防护理中也发现，采用管细、质软及组织相容性好的胃管可以减少对病人胃肠道功能的影响，减小鼻饲管刺激进而降低误吸风险。

2.2.2 胃管置入长度 延长鼻胃管的置管深度，可保证胃管末端到达胃幽门部，促进营养液的消化，同时避免从胃管末端侧孔流出营养液后反流[23]。陈鸿梅等[24]研究也证实，55～65 cm的鼻饲管长度与传统的45～55 cm相比，可明显降低病人反流、呛咳、误吸、吸入性肺炎的发生率。

2.2.3 胃管固定 有研究显示，使用听诊器听气过水声的准确率为84.00%，回抽胃内容物的准确率为50.00%[25]，而对于观察气泡法，若胃管误插入呼吸道，病人有将水吸入肺内的风险。因此，使用至少两种方法确定胃管的正确位置得到了较多认可。此外应当做好鼻胃管的固定工作，置管后用3M丝绸胶布“工”形或扁帽带牢固固定鼻胃管，并在首次置管时鼻胃管穿出鼻孔处标记，每日巡视时检查标记的位置，及时发现鼻胃管移位并及时处理[26]。

2.2.4 鼻饲体位 良好的体位是防止反流误吸的关键。目前，研究者们普遍认可病人鼻饲喂养时采取半卧位，即床头抬高30°～45°可减少反流、误吸和肺炎的发生率[27-29]。

2.2.5 鼻饲速度、量 临床医生对病人的营养问题缺乏关注和管理，实际上病人的营养量只得到了需要量的51.6%，鼻饲量过多反而会引起误吸[30]。一次鼻饲量宜控制在400 mL以内。如果是单次鼻饲，速度不宜过快，以15～30 min内喂完为宜。如果是持续的胃肠泵入病人，要根据病人的病情及胃内残余量，逐步调整喂养速度，由40～60 mL/h到80～100 mL/h递增的方法滴入，速度一般不超过150 mL/h，每天总量不宜超过2 000 mL[31]。还有研究者指出，夜间应尽量让胃肠道休息，采用白天的12～16 h喂养[32]。

2.3 胃残余量监测 在对胃内残余量监测的时点方面，有研究者建议在鼻饲之后，定期对胃液抽取，对胃潴留情况加以了解。当达到150 mL以上，要暂停鼻饲，并使用胃动力药物治疗，如甲氧氯普胺、多潘立酮等。夜间要避免鼻饲操作，让病人肠道得到休息和恢复[33]。当胃残余量较高(超过200 mL)时应采取促进胃排空的措施，减少反流和吸入气管的风险，特别是当病人病情加重或恶化时，即使胃残余量很少也应加强胃残余量监测，必要时行胃肠减压，以减少反流或误吸风险[34]。

2.4 口腔护理 在临床工作中根据病人的口腔环境，选择适当的溶液进行口腔护理，每日至少两次。坚持每餐后刷牙，每天洗1次义齿，每周进行1次专业的口腔护理是最好的预防误吸及吸入性肺炎的方式[35]。在一项调查研究的结论中显示，海绵棒不能有效地刷掉牙龈沟、近端、腭黏膜和口咽区或义齿的牙菌斑，所以在临床操作中应当使用牙刷进行口腔护理[36]。为照顾者制定指导方针或标准的口腔护理方案，有助于改善他们的口腔护理行为。

2.5 健康宣教 通过多种形式开展针对性的教育指导。指导病人家属做好进食、口腔护理；指导病人家属准确识别误吸的症状及体征；指导老年鼻饲病人或陪护进行床上被动、主动活动，多进行腹部按摩，以促进胃肠蠕动，加快食物消化吸收；指导病人家属可能产生的情况和胃管基本护理常识，一旦发生问题要及时报告，避免耽误病人救治。

3 小结

住院老年鼻饲病人误吸发生与年龄、疾病等因素存在密切的关系，且误吸发生率较高，容易引发一系列的并发症，是影响病人预后和生活质量的重要因素。针对性的干预措施可以减少病人误吸及相关并发症的发生。在日后研究中应重视加强院内多学科之间的交流，建立多学科合作团队，规范鼻饲病人误吸风险评估及护理能力，提高鼻饲病人生存质量。如何从中国国情出发，基于循证构建住院老年病人鼻饲期间误吸预防策略是个值得深入研究的课题。