妊娠期高血压患者病因及妊娠结局分析

陈聪丽， 曲冬颖

北部战区总医院 妇产科，辽宁 沈阳 110016

妊娠期高血压是一种常见的产科疾病，疾病发病机制较为复杂，临床表现以尿蛋白、血压升高为主，严重危害母婴身体健康，是孕妇与围产期婴儿致死的主要因素之一[1]。妊娠期高血压患者由于小动脉病变导致血管痉挛，血管阻力增加，血压升高，造成右心衰竭，严重可危及生命[2-3]。近年来，因加强孕期监测及尽早干预，临床妊娠合并高血压病死率明显下降[4]。本研究回顾性分析80例妊娠期高血压患者的临床表现特征，并对母婴结局进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年3月至2020年6月期间在北部战区总医院诊治的80例妊娠期高血压患者为研究对象，年龄范围20～44岁，年龄(29.36±8.45)岁；美国纽约心脏病协会 (New York Heart Association，NYHA)分级[5]Ⅰ～Ⅱ级患者43例，Ⅲ～Ⅳ级患者37例。根据高血压分级分为轻度组(n=38)、中度组(n=23)与重度组(n=19)。3组的年龄、孕次等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 3组患者基线资料比较

1.2 研究方法 收集患者的临床资料，包括年龄、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、心肌酶[天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)]、心脏超声检查结果、心功能分级、新生儿是否转入NICU、新生儿窒息、新生儿体质量、产妇是否转入ICU、麻醉方式、终止妊娠方式、病因、是否瘢痕子宫、孕产次、妊娠结局、终止妊娠孕周等。

2 结果

2.1 3组患者病因分类 患者病因主要为先天性心脏病、风湿性心脏病、结缔组织病、原发性心脏病。见表2。

表2 3组患者病因情况分类/例(百分率/%)

2.2 3组患者辅助检查结果比较 3组患者心功能分级两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。重度组患者的心功能分级明显较差。中度组、重度组患者的BNP明显高于轻度组，且重度组低于中度组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者辅助检查结果比较

2.3 3组患者妊娠结局、分娩方式、转入ICU、麻醉方式比较 80例患者中，剖宫产70例，顺产5例，利凡诺引产3例，人工流产2例。重度组、中度组患者转入ICU比例均高于轻度组，且重度组高于中度组，差异均有统计学意义(P<0.05)。入ICU的患者根据病情在ICU观察1～4 d后出院。3组患者妊娠结局、分娩方式、麻醉方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者妊娠结局、分娩方式、转入ICU、麻醉方式比较/例(百 分率/%)

2.4 3组患者新生儿结局比较 重度组、中度组的分娩孕周、新生儿体质量均低于轻度组；重度组、中度组新生儿窒息、新生儿转入NICU比例均高于轻度组，且重度组高于中度组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者新生儿结局比较

3 讨论

妊娠期高血压病因复杂，由多种因素参与，严重威胁孕妇及新生儿的健康。当发生妊娠期高血压时，因全身小动脉痉挛，导致子宫、胎盘血流量下降，胎盘功能失衡，影响胎儿的正常生长发育，严重可引起胎儿窘迫等不良妊娠结局[5-7]。

妊娠期高血压孕妇的预后与高血压的严重程度、心功能分级关系紧密[8]。本研究结果提示，与轻度组比较，重度组、中度组患者的心功能分级明显较差，且重度组更为明显。心肌酶可用于评估溶栓疗效及诊断急性心肌梗死，高血压患者常因小血管病变、痉挛加重病情[9]。本研究发现，部分患者的心肌酶水平有升高，但各组间比较，差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。临床用BNP评估心功能衰竭程度，既反映左心室功能障碍情况，也反映右心室瓣膜功能[10]。高血压会引起动脉阻力升高，而女性妊娠后，血容量、回心血量会明显增加，从而加重右心室负担，引起右心衰竭，BNP进一步升高[11]。本研究各组患者的BNP水平差异显著，提示BNP高低可反映妊娠期高血压的严重程度。

妊娠期高血压孕妇应根据患者的心功能分级、高血压严重程度、孕周综合判断选择终止妊娠的最佳时机。高血压3级的患者会因病情加重而需提前终止妊娠，因而升高医源性流产、早产发生率[12-13]。有研究报道，妊娠期高血压孕妇在产后3 d内，血容量、血流动力学变化尤为突出，易诱发、加重肺水肿、右心衰竭，病死率明显升高[14]。妊娠期高血压会加重机体缺氧状态，造成低氧血症，诱发胎儿窘迫、胎儿生长受限，严重可致胎死宫内[15]。本研究结果表明，重度组、中度组的分娩孕周、新生儿体质量均低于轻度组；重度组、中度组新生儿窒息、新生儿转入NICU比例均高于轻度组，且重度组高于中度组，差异均有统计学意义，提示高血压严重程度可影响母婴结局，临床应及早进行干预。

有研究表明，妊娠期高血压孕妇可在孕早期予以人工流产，而孕中期进行药物引产，药物多选用乳酸依沙吖啶羊膜腔注射，孕晚期应行剖宫产终止妊娠[16]。阴道分娩伴有较少的出血量时，产褥感染及血栓形成率均降低[17]。但孕期患者血流动力学易发生变化，阴道分娩时伴有疼痛、子宫收缩、儿茶酚胺升高，引起血流动力学剧烈变化，阴道分娩易出现低氧血症、高碳酸血症、酸中毒，加重病情[18]。剖宫产可避免焦虑引起的耗氧量增加，减轻疼痛，缩短分娩时间，减少血流动力学变化。因此，对于重度妊娠期高血压孕妇，建议行剖宫产及时终止妊娠[19]。本研究80例患者中，剖宫产70例；顺产5例(2例为轻度患者，3例中、重度患者且入院时宫口已开全)，在多学科协作下顺利分娩，产后转入ICU观察；利凡诺引产3例；人工流产2例。所有患者最后均顺利出院。

对于妊娠期高血压孕妇，建议采用椎管内麻醉方式，患者可保持清醒状态，配合度较高，便于病情观察，对血流动力学影响较小[20]。选择全身麻醉时，药物会影响心肌收缩，气管插管会导致血压升高，血管阻力增加，加重病情[21]。但对于凝血功能、心肺功能异常的患者还是建议全身麻醉[22-23]。本研究中，大部分患者采用的椎管内麻醉方式，手术过程顺利，行全身麻醉患者多伴有凝血功能异常或血小板减少，心功能Ⅲ～Ⅳ级。本研究提示，椎管内麻醉是比较安全的麻醉方法，但仍需大样本数据研究来进一步证实其结论。

血浆蛋白可以维持机体正常的胶体渗透压，为机体提供氨基酸，参与机体内分泌激素的运转、存储和血脂血糖代谢，为孕妇和胎儿提供营养[24]。妊娠期高血压患者胎儿的出生孕周和围产儿的出生体质量都与母亲血浆蛋白浓度有关，妊娠期高血压合并低蛋白血症女性的胎儿死亡率、窒息率均要高于未出现低蛋白血症患者。究其原因，母体血浆蛋白浓度的降低使胎盘以蛋白质为主的营养物质减少，胎儿摄入蛋白质含量减少，胎儿营养不良，生长发育受限导致出生体质量较低。妊娠期高血压患者合并出现低蛋白血症的原因主要分为两点：(1)高血压致肝血管痉挛，肝供血不足出现肝细胞损伤，进而降低肝合成蛋白的能力；(2)高血压导致肾血管痉挛，肾组织供血不足出现肾内皮细胞受损，血浆蛋白从肾小球露出，产生蛋白尿，加速妊娠期高血压女性蛋白的流失[25]。所以，妊娠期女性的健康指导尤为重要，平日饮食方面孕期女性要多进食高蛋白、高维生素和高微量元素的食物，且一定要按时孕检。已经合并低蛋白血症的妊娠期高血压女性应在医师的指导下合理补充蛋白，延长孕周，降低围产儿发病率。妊娠期孕妇按时常规进行母体血浆蛋白检测，一定程度上能预测妊娠期高血压疾病，对围产儿的预后亦有参考意义。

综上所述，妊娠期高血压患者脑钠肽水平、心功能分级与妊娠期高血压的严重程度有关，应及时进行产检，定期监测患者的心功能水平，完善心肌酶、BNP、心电图等检查，必要时应由多学科专家协作，制定及时合理的治疗策略。