妊娠合并复杂先天性心脏病剖宫取胎术麻醉1例

蒋子菡, 田紫薇, 段盼盼, 梁贇, 杨瑞, 李扬, 苏玉强, 李俊杰

(1西安医学院研究生院; 2陕西省人民医院麻醉科, 陕西 西安 710068)

1 临床资料

患者, 女, 28岁, 身高160 cm, 体质量46.5 kg, 因“停经16周3 d, 要求终止妊娠”入院。 入院诊断：(1)孕1产0, 16周3 d妊娠; (2)妊娠合并先天性心脏病; 心功能Ⅱ级。 体格检查: 体温36.8 ℃, 脉搏86次/min, 呼吸频率(RR)20次/min, 血压(BP) 100/70 mmHg。 神志清楚, 口唇及四肢稍发绀, 四肢杵状指, 心脏胸骨左缘第三肋间可闻及3/6级收缩性杂音, 双肺未闻及干湿啰音。 心脏彩超示: (1)先天性心脏病: 右室双出口(SLD型); 肺动脉闭锁; 不排除单心室; (2)降主动脉与肺动脉间侧支形成; (3)左心室收缩功能正常; (4)彩色多普勒(CDFI): 右心室血流同时进入主动脉、肺动脉; 室水平双向分流; 肺动脉瓣环处未见血流通过; 降主动脉向肺动脉分流; 三尖瓣返流(少量)。

多学科会诊意见: 尽早终止妊娠。 麻醉科讨论并分析患者病情一致建议: (1)选择硬膜外阻滞麻醉; (2)术前麻醉医生亲自携氧气袋接患者入室; (3)术前即开始吸氧; (4)术前准备抢救用品及抢救用药; (5)提前开放外周静脉匀速输注林格氏液; (6)术中硬膜外腔分次给药。

术前积极进行心理疏导, 安抚患者情绪, 吸氧气进入手术室。 常规监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、BP。 局麻下行桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压。 心率(HR) 75次/min, SpO283%, BP 98/64 mmHg。 动脉血气: 吸入氧浓度(FiO2) 41%, 动脉血氧分压(PaO2) 53.5 mmHg, 动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 24.4 mmHg。 右侧卧位下行L1-2椎间隙穿刺并置管, 穿刺顺利, 无异感, 向头侧置管3 cm, 平卧后硬膜外腔给予试验量2%利多卡因2.5 mL, 5 min后试平面在T10-L2之间, 手术开始后分次给予0.5%罗哌卡因4 mL、3 mL、3 mL, 麻醉效果满意, 生命体征平稳, 右美托咪定以0.1 μg/(kg·h)泵注, 控制液体入量。 术中面罩吸氧3 L/min, SpO2维持在87%～90%, 手术开始后21 min 剖出一死胎, 测动脉血气PaO262.1 mmHg, PaCO229.2 mmHg, 术中BP 95～110/58～65 mmHg, HR 75～89次/min, SpO284%～89%。 手术历时35 min, 术中输液250 mL, 术中未使用血管活性药物, 术毕转入重症医学科。 术后4 d转回产科病房, 生命体征平稳。 术后第6天出院。

2 讨论

右心室双流出口(DORV), 简称右心室双出口, 定义为主动脉和肺动脉均起源于右心室, 室间隔缺损为左心室的唯一出口。 是一种先天性右心系统发育异常的心脏病, 发病率约0.09%, 在先天性心脏病中占1.0%～1.5%, 东方国家的发病率远高于欧美国家[1-2]。

此例DORV有其独特的病理生理: 静脉血回到右心房、右心室后, 与左心室血液混合后经主动脉输送到全身, 肺动脉重度狭窄, 静脉血不能正常经过肺动脉入肺进行氧合, 室间隔缺损是左心室的唯一出口, 两肺供血完全来源于降主动脉和肺动脉之间的动脉导管, 同时患者的肺动脉狭窄具有保护性作用, 它使含氧量更为丰富的血液通过室间隔进入主动脉, 使肺静脉血不至于再次回到肺内, 患者方可生存至今[3]。

妊娠期间为了满足母体及胎儿增长的代谢需要, 心输出量和血容量增加, 心输出量的增加是心率增快和每搏量增高所致, 这种变化从妊娠第10周开始, 在第32～34周达高峰, 持续至分娩。 并且孕妇耗氧量于妊娠中期增加10%～20%, 肺通气量约增加40%。 而此例患者由于合并DORV, 在妊娠及分娩期血流动力学超负荷易引起心衰, 并且极易引起胎儿生长受限及胎儿宫内窘迫[4]。 同时由于在产程中及产后心输出量会大幅增长。 分娩时每次宫缩约有300 mL血液从子宫挤压进母体循环, 分娩一结束, 强烈的宫缩和复旧及突然解除了下腔静脉的受压, 使回心血量进一步增加, 易发生心衰及艾森曼格综合征, 因而需终止妊娠。

本例患者的麻醉体会: (1)此类患者麻醉风险高, 对麻醉耐受性差, 麻醉选择上应该慎重。 根据欧洲心脏病协会(ESC) 2018 年新版妊娠合并心脏病指南, 对于≥风险评价Ⅱ或Ⅲ 者, 建议转诊到具有心血管专科处理能力的医院并启动多学科会诊。 若无椎管内麻醉禁忌证, 则首选对全身影响相对较小的椎管内麻醉[5]。 而连续硬膜外麻醉相比于腰麻对循环的影响更小, 血流动力学变化也较缓慢。 对患者心脏功能的抑制较轻, 使用小剂量分次缓慢注射方式, 血流动力学更稳定。 与此同时, 连续硬膜外麻醉对呼吸系统影响小[6], 术后硬膜外镇痛效果好; 并且有报道称, 硬膜外麻醉可以减少静脉血栓形成, 预防肺栓塞的发生; (2)由于患者合并DORV, 氧合差, 因此, 术前术中持续吸氧是必要的; (3)此类患者单心室, 经主动脉到全身的血液为动静脉混合血, 术中极易发生氧合进一步下降和心力衰竭。 因此要连续监测动脉压, 控制液体量, 准备好血管活性药物等。 术中维持血压较高水平, 预防艾森曼格综合征的发生; (4)由于患者长期缺氧, 引起继发性红细胞增多症, 术前RBC>5.5×1012/L, Hb>160 g/L, 因此术前开放静脉通路匀速输注晶体液以补充禁饮禁食损失的液体, 同时也起到硬膜外麻醉前的液体预充作用, 有效改善患者微循环, 维持血流动力学稳定; (5)术中给予持续泵入右美托咪定, 可稳定患者情绪, 维持血流动力学稳定; (6)此类患者由于产后3 d内为其心衰发生的危险时期, 同时, 患者随时有发生呼吸衰竭、氧合无法维持、感染性心内膜炎及脑栓塞等可能, 因此术后送往重症监护病房进一步观察治疗。

综上所述, 妊娠合并右心室双出口极为罕见, 此类患者给围术期麻醉管理风险较大, 通过术前、术中及术后多学科协作, 注重细节, 维持生命体征平稳, 助力患者渡过围手术期难关。