护士道德弹性的研究进展

武 宁，贺春艳，常淑莹，张红梅

道德困境来源于个体行为和信念的冲突，当个体知道应该采取某种正确行为，但由于内部或者外部的各种原因无法实行时便会产生的痛苦感受和(或)心理失衡[1]。护士是道德困境的主要受害者之一，道德困境严重影响了护士的身心健康，导致职业倦怠加重、工作满意度下降、离职率增高，阻碍了护理行业的发展[2]。目前，护士道德困境的研究已处于瓶颈期，国内外研究关注点多为护士道德困境的消极现状及后果，但在其干预研究方面较少且并未取得较好成效[3-4]。国外研究者意识到这一现状，研究切入点开始由道德困境的消极面转向积极面，尤其强调道德弹性对于突破其研究瓶颈的重要性[5]。近年来，国外关于道德弹性的研究日益增加，国内尚未引入道德弹性这一概念。本研究对道德弹性的发展及研究现状、属性及产生来源、作用、对策、启示进行综述，以期提高护理管理者及护理研究者对道德弹性的关注，为国内道德困境的研究提供新方向。

1 护士道德弹性的发展及研究现状

道德弹性的定义尚未统一，正在构建中。2005年，Oser等[6]首次提出道德弹性的概念并将其定义为“在危险情况下表现良好(能表现出正直的品格)”。2013年，Swierstra[7]提出道德弹性是一种坚强又灵活的态度。Lützén等[8]则认为道德弹性是一种在任何状况下都能让人感受到生命是有意义的独特感觉。前三者的定义较为哲学及主观，近年来道德弹性的定义向实际应用层面发展，Monteverde[9]将道德弹性定义为“在特定时间段内能使道德困境程度减轻的心理特质，是一种能为道德问题命名和构建框架的能力”。2016年，美国约翰霍普金斯大学护理学院Rushton[10]教授将道德弹性定义为“个体在应对道德的复杂性、困惑、痛苦、挫折时，能维持或恢复自身正直的能力”，是目前道德弹性较为权威及前沿的定义。道德弹性与心理弹性两者既有联系又存在区别，两者的压力源及性质类似。但心理弹性(resilience)指个体面对逆境、创伤、威胁或其他生活重大压力时的良好适应[11]，道德弹性则强调在面临道德伦理问题时个体的适应力。Rushton[10]教授指出，护士道德弹性的培养可借鉴心理弹性的培养过程，心理弹性的关键元素可作为道德弹性培养的关键元素，包括自我效能、自我控制、支持他人的能力、从逆境和困难中学习的能力。国外道德弹性的研究内容主要为概念阐述及理论框架构建，小部分研究为道德弹性的教育干预。

2 护士道德弹性的属性及产生来源

2.1 属性 道德弹性的属性总结为3个方面。其一，道德弹性是一种能使人成功解决复杂道德问题的能力，能减少道德困境等不良后果的发生。Holtz等[12]研究指出，道德弹性的本质属性是一种应对能力。其二，降低道德困境水平会促使道德弹性的形成，道德弹性依赖于道德困境的刺激，在道德困境发生后出现道德弹性，或两者同时出现[9]。其三，道德弹性的关键属性是正直，道德能使人坚持自己的价值观，不做违背道德的事[13]。

2.2 产生来源 道德弹性主要来源于4个方面：道德伦理教育及其他教育、个体创造生命价值、对人类核心价值多样化的理解及道德困境的缓解过程。Monteverde等[9,14]解释了教育如何作用于道德弹性的问题，通过教育个体能对道德问题命名及构建道德理论知识的框架。通过为道德问题命名，个体能对行为的规范性做出判断，继而勇敢指出道德错误，采取相应的行动阻止道德错误的发生。通过完善道德理论知识的框架，个体能在伦理争论时框定其具体的伦理问题。 在个体遭遇道德困境时，创造生命价值可以充当道德困境的调节因子，能减轻其道德困境的程度，增强其道德弹性能力。Viveka[15]通过举办以多元文化和价值为主题的讨论会，使护士深刻理解到文化价值观多样性的特点，提高了其在临床处理道德问题时的胜任力。个体在经过对道德困境问题的不断磨炼后，其道德弹性能力也会相应增强，道德弹性是道德困境的正向作用结果[14]。

3 护士道德弹性的作用

道德弹性能使护士做出正确的临床伦理决策，并在正确伦理观的指导下开展工作，降低其道德困境发生率，其职业倦怠、工作满意度、离职等也间接得到缓解。道德弹性通过促使护士采取积极行动解决问题，能增强医务人员之间的沟通与协作，创造相互信任的工作氛围，有利于形成健康的临床关怀文化，最终提高了病人的就医体验及护理质量。

4 护士道德弹性的培养

4.1 培养维度 道德弹性培养维度总结为8个方面[8,10,14,16]，分别为：自我意识，即个体是否清楚地知道自己所承担的角色；道德责任心，即将维护正确的道德观及行为、纠正自我和他人错误的道德观及道德行为视为己任；自我控制与调节能力，即能控制因道德困境而产生的生气、沮丧、抑郁等消极情绪，将情绪调节至平衡状态；灵活应对复杂的伦理道德问题的能力；明辨道德是非的能力；果敢，即在处理棘手的道德伦理问题时即使困难重重，也能坚定内心的选择，勇敢抉择；认清现实，客观评价自我能力，即能认清自我能力有限的事实，在自己无法解决的问题上，能自我宽恕；在道德困境中寻找意义，即能认识到问题的两面性，在消极的道德困境下寻找问题存在的积极意义。

4.2 对策

4.2.1 护士层面 护士应重视道德弹性的自我培养，主要包括形成自我意识、培养道德胜任力、加强自我控制能力、勇敢表达、学会向集体寻求帮助、在道德绝望中学会寻找意义、从道德困境中学习经验。自我意识的培养是道德弹性的先决条件，护士应重视自我剖析，对自己的优势、缺点、核心道德观有一个清晰的认识，学会反思日常工作中自己的观点、决策是否存在偏曲，以清晰、理智的状态应对道德困境；自我控制是道德弹性培养的关键点，护士可通过进行正念训练，增强自我控制能力[17]。自我控制能力有利于护士在面对道德困境挑战时，维持心态平稳，不做出偏激或不正确的举动；道德弹性的培养也离不开道德胜任力的发展，道德胜任力的发展内容包括自我道德观与外在行为的一致性、道德敏感度、评判性思维、健康健全的道德价值系统[18]。建议护士应扩充自我的道德知识储备，开放对他人的道德价值观等的理解；在遭遇伦理决策时护士作为病人权益的代言人之一，应发挥自我主人翁意识，为维护道德的正义而勇敢表达自我观点，指出错误；在处理道德问题时护士常会经历孤独、无助等消极感受，导致道德困境的发生。学会向组织寻求帮助是道德弹性能力的体现，护士能通过他人的支持减轻自身的消极感受[8]；临床工作中护士无可避免地会经历绝望，对一些道德问题无能为力。根据Epstein and Hamric的“渐强效应”理论，无意义的绝望会不断累积，道德困境程度也会不断加重[19]。但若能换个角度分析道德绝望的情况，从中寻找意义，则可削弱绝望感，培养自我的道德弹性能力；把道德困境当成自我道德弹性能力培养的时机，通过每次的道德困境经历，不断矫正自我的道德伦理观和道德伦理行为。建议护理领导者可建立道德实践的持续质量改进项目，采用根本原因分析法，定期组织对道德困境问题的案例回顾[20]。

4.2.2 道德教育层面 Cannaerts等[21]系统评价了从1992年以来道德教育作用的相关文献，结果表明道德教育能提高道德反思与道德认知水平，增强道德胜任力。Kim等[22]的研究表明，辩论式道德教育能提高护生的道德敏感性和道德判断能力。Monteverde[9]对护理本科生开展了道德教育课程，探讨道德教育课程与学生道德弹性的相关关系。结果表明，通过道德教育课程巩固了护理本科生的道德知识体系，促进了身心健康及道德弹性的形成。美国约翰霍普金斯大学护理学院及附属医院共同合作，开展了关于道德教育的MEPRA(the Mindful Ethical Practice and Resilience Academy)项目，该项目举办以正念、道德胜任力、沟通、道德弹性训练等为主题的研讨会，通过高保真模拟的教学方法指导护士来应对道德困境问题[23]。一项共识意见建议，在道德教育的建设方面，应鼓励更多的护理教育者投入临床伦理实践中，以此培养教育者的伦理实践能力；教育者及管理者应积极引导护士及护生正确认识日常的道德问题，鼓励进行讨论；道德教育课程应包括基本的道德教育及道德弹性教育[5]。

4.2.3 组织环境层面 良好的道德实践环境是道德弹性培养的基础[24]。Penticuff等[25]的一项研究发现，当护士个人感知到自身对实践环境有较大影响力时，其解决道德困境问题的积极性更高。道德实践环境是一种全员参与、共同合作、注重交流的组织环境，强调全员参与道德文化建设与道德问题讨论，护士与其他医务人员建立良好的合作关系。处于这种环境中的护士被鼓励提出道德问题，并对其进行反思与交流。对于极其复杂的道德问题，组织内部设有权威专业的咨询人员，为护士提供专业的解答。美国弗吉尼亚大学已连续10年开展了道德困境咨询服务项目(Moral Distress Consult Service，MDCS)，建设了一支专业伦理咨询小组，针对临床的道德困境案例，该机构会组织涉及该案例的医护人员、社会工作者与专业伦理咨询小组开展小组会议，共同探讨道德困境案例的发生原因、应采取的正确措施、措施实施时的困难及困难解决策略[26]。不健康的工作环境会导致道德困境问题的加重，如护理人力资源的不足、领导者与下级人员的沟通不足、医务人员之间关系紧张、监管过度、病人及家属的暴力语言或行为。美国急危重症护士协会为了缓解道德困境现状，制定了健康工作环境的六大标准，包括熟练的沟通、真正的合作、有效的决策、适当的人员配备、有意义的认可及真正的领导力[27]。

5 启示

道德弹性的研究才刚刚开始，国内目前尚无相关研究。道德弹性的定义尚未统一，需更多的研究丰富其内涵。道德弹性的评估工具、影响因素尚无研究探讨，道德弹性的干预措施的多样性也有待提高。已有研究证明道德教育与道德弹性的相关性，但道德教育的方法、形式及课程等尚需进一步规范。道德弹性与工作满意度、工作投入度等相关概念之间的关系尚需明确。建议今后的研究可借鉴心理弹性的研究思路与内容，完善道德弹性的相关研究。目前，道德弹性的研究类型与研究方法局限，多为综述类，建议今后可多开展道德弹性的横断面研究、干预类研究及纵向研究。