母乳喂养效果评估工具的研究进展

李琳娜，黄川雅，张 婷

母乳喂养关系人类健康，对国民素质提高、优生优育的不断推进有重要意义[1]。世界卫生组织建议，婴儿最初6个月应进行纯母乳喂养，6个月后开始添加安全和营养充足的固体、半固体或软食品，同时坚持母乳喂养至2岁或2岁以后[2]。国务院在2011年发布的《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》和《中国儿童发展纲要(2011—2020年)》中明确指出，至2020年0～6个月婴儿纯母乳喂养率应达到或高于50%[3-4]。然而，目前我国母乳喂养情况仍不乐观[5]。对母乳喂养的效果进行准确评估是提高母乳喂养率、提升母乳喂养质量与有效性的前提，也是临床研究与儿童保健工作者的专业技能与产科护理内涵的重要体现。母乳喂养效果评估工具是评价母儿双方母乳喂养过程的具体行为表现的工具，有助于发现母乳喂养现存问题，以提升母乳喂养有效性与有效程度。使用高精度、高信效度的工具准确评价母乳喂养情况，是提高母乳喂养率、提升母乳喂养效率的关键。目前，已有学者编制出相关工具进行母乳喂养效果评估。本研究综述国内外用于母乳喂养效果评估的工具，旨在为相关学者和产科工作者在选择母乳喂养评估工具进行喂养效果评估时提供参考和借鉴。

1 国内外母乳喂养现状

母乳喂养需要“国家-社会-医院-家庭”的全方位支持。近年来，受多种原因影响，我国母乳喂养率有下降趋势[6]。整个母乳喂养过程持续时间长、可变性强，产后返岗时间[7]、产妇本身身体状况[8-10]、家庭社会情况等均为影响母乳喂养的重要因素。我国6个月纯母乳喂养率为39.02%，到婴儿1岁时母乳喂养率降至37.40%，而2岁时持续母乳喂养率只有20.88%[11]。李彩虹等[12]对儿保门诊的调查结果显示，北京市、苏州市等地6个月纯母乳喂养率只有19%；张悦等[13]于全国32所省、市开展的调查结果显示，出院前妇幼保健院产妇的纯母乳喂养率为46.6%；黄璐娇等[14]研究婴儿母乳喂养行为的结果显示，西南地区6个月纯母乳喂养率和母乳喂养率分别为11.3%和65.0%。

全球来看，持续母乳喂养率已从1岁的74.0%下降到2岁的46.3%[15]。在美国75%的婴儿从出生即开始母乳喂养，至3岁时有67%需依赖配方奶来补充部分营养[16]；初产妇的6个月母乳喂养率为43%，而纯母乳喂养只有13%[17]。至2016年美国的产后6个月纯母乳喂养率也仅为22.3%[18]。在欧洲，母乳喂养代表了许多国家的基本文化价值，母亲通常会对母乳喂养孩子产生强烈的情感[19]。在许多国家，无论是早产儿还是低出生体重儿，产妇自身的母乳都是喂养首选。根据母乳喂养效果的评估结果，能从源头发现并解决母乳喂养现存问题，因此准确应用母乳喂养效果评估工具在母乳喂养中显得尤为重要。

2 母乳喂养的效果评估工具

2.1 母乳喂养评估量表(Maternal Breastfeeding Evaluation Scale,MBFES) 本量表为美国的Leff等[20]于1994年编制而成,从产妇母乳喂养满意度与母婴关系、婴儿母乳喂养满意度与发育情况、产妇生活方式3个维度进行评估。共30个条目,均采用Likert 5级评分,其中19个条目正向计分，其余11个反向,总分30～150分。总量表的Cronbach′s α系数为0.93，3个维度Cronbach′s α系数范围为0.80～0.93[20-21]。该量表信效度良好[22-24]，已在国内外得到广泛应用。MBFES能全面评估母婴双方的母乳喂养全过程，重点在于产妇母乳喂养满意度的评估。量表得分与产妇母乳喂养满意度成正比，即得分越高，产妇的母乳喂养越满意。同时，应用MBFES能发现母乳喂养满意度的影响因素，还可预测母乳喂养的时长和方法等。Cooke等[25]的研究显示，过低的MBFES评分提示应早期停止母乳喂养，以免不良结果的发生。此外，胡金英等[24]在研究MBFES于母婴分离产妇的母乳喂养时将87分定为中等水平的参考值,得分高于87分则超出中等水平,低于87分则不及中等水平。结果显示MBFES得分与母婴分离产妇乳房的舒适度和满意度呈正相关,即得分越高产妇母乳喂养舒适度和满意度越高。于海静[26]经翻译、回译与文化调适，修订成适合我国产妇的中文版MBFES量表，由29个条目和3个维度组成。中文版MBFES的Cronbach′s α系数、分半系数和重测信度均达测量要求，内容效度、校标效度与结构效度三者结果均较好。目前已用该量表评估国内产妇的母乳喂养行为，并发现影响母乳喂养满意度的两大因素为喂养方式与婴儿吸吮乳头带来的疼痛感[26]。

2.2 母乳喂养技能评估工具(The LATCH Assessment Tool) LATCH为美国的Jensen等[27]于1994年编制而成。作为母乳喂养的图表系统，它提供了一种收集产妇个体母乳喂养详细信息的方法，综合评估婴儿喂养情况、产妇哺乳技能及母儿双方共同构成的系统[28]。该系统共包括5个母乳喂养的关键部分，缩写LATCH的每个字母都表示一个评估要点。“L”为latch on，表示婴儿吸吮时与乳房紧扣的程度；“A”为audible,表示吸吮时可听见的婴儿吞食声；“T”为type of nipple,表示产妇的乳头类型；“C”为comfort，表示产妇母乳喂养的舒适度；“H”为hold positioning，代表母乳喂养时母亲怀抱婴儿的姿势。该系统每个维度内容的得分为0～2分，总分0～10分。有研究表明，产妇母乳喂养的时间长短可通过产后24～72 h内LATCH 系统的评分进行预测，LATCH评分高低与母乳喂养时间长短成正比[27]。Ying等[29]通过对原始版本(5项)和简化版本(4项)进行闭锁评定测得Cronbach′s α系数分别为0.70和0.74。该研究也是第1次对LATCH两个版本的结构效度提供证据[29]。通过探索性因子分析(EFA)、验证性因子分析(CFA)评估结构效度，测得5项版本的因子负为0.28～0.77，4项版本的因子负荷为0.42～0.79。俞素钗[30]运用LATCH评估系统化反馈式护理模式对产妇母乳喂养技能的影响，发现应用此护理模式有利于培养产妇的哺乳技能。Karakoyunlu等[31]在研究分娩疼痛、压力及皮质醇水平与母乳喂养成功率的关系时，发现在活动期和产后阶段，LATCH平均得分与皮质醇水平之间存在负中等相关性。此外，LATCH在母乳喂养自我效能与LATCH评分的关系[32]、低中等收入家庭足月新生儿的母乳喂养技巧及相关因素[33]等研究中也有广泛应用。LATCH的5个部分构成一个信息库，通过对这一闭锁系统的评估，确定母乳喂养过程中需要干预的区域，并在一个易于理解和记忆的框架中报告这些区域，以便于专业人员提供有助于产妇母乳喂养的优先事项、确定护理和指导母婴双方的顺序、给予评分较低的母亲和婴儿密切关注。

2.3 婴儿母乳喂养评估工具(The Infant Breastfeeding Assessment Tool,IBFAT) IBFAT为加拿大的Matthews[34]于1988年编制而成，旨在帮助临床护理人员评估新生儿首次母乳喂养的相关行为表现。该工具包括母乳喂养意愿、吸吮主动性、新生儿从寻乳与乳头含接、吸吮类型4个维度，同时评价母亲的哺乳满意度，每个维度0～3分，母亲满意度的评价不计分，总分0～12分，得分与母乳喂养效率成正比，得分达8分及以上可视为首次母乳喂养成功[35]。不同研究测得IBFAT的信效度结果不同。杨江兰等[36]在总结新生儿口腔喂养能力评估工具的研究中发现IBFAT信效度的检测缺乏相关文献支持；冯晓燕等[37]的研究中IBFAT的Cronbach′s α系数为0.838，故在使用该工具进行评估时应再次进行信效度检测。目前国内外已开展较多运用IBFAT评价即刻母婴皮肤接触(Skin-to-Skin Contact,SSC)[37-40]、袋鼠式护理(Kangaroo Mother Care,KMC)[38]等干预措施对母乳喂养影响的研究，结果均显示干预后IBFAT得分更高，哺乳情况更好，利于母乳喂养的启动。此外，关于舌尖-小带长度对母乳喂养影响的前瞻性队列研究结果显示[39]，对此前有两个及以上孩子进行了母乳喂养的产妇，婴儿的舌尖-小带长度与IBFAT得分之间呈正相关，产妇的母乳喂养经历是联系婴儿舌头解剖与母乳喂养困难程度的重要因素。以上研究用IBFAT对母乳喂养效果的评估均有临床实用价值，但由于IBFAT适用于新生儿首次母乳喂养的相关评估，因此研究实施过程应注意其本身的复杂性、研究成本与难度等问题，以便更好地帮助新生儿早期母乳喂养的开始。

2.4 母婴评估工具(The Mother Baby Assessment Tool,MBA) MBA为美国的Mulford[40]于1992年编制而成，被称为母乳喂养评估中的“Apgar 评分”。用于全程追溯母婴双方学习母乳喂养相关内容的进度、母乳喂养达标情况等。MBA着重评估母婴整体，从饥饿信号的出现、产妇哺乳的体位、产妇的乳房固定与婴儿含接乳头的方式、乳汁分泌与婴儿吸乳，最后至哺乳结束等5个母乳喂养关键部分进行评估，每个部分分别对母亲和婴儿进行评分。一人若一项符合标准，计1分；不符合计 0 分。每人各5分，满分为10分[28]。MBA得分低则表明需要持续的观察或专业人员进行母乳喂养指导。若总分低于4分，预示母亲和婴儿至少一方母乳喂养准备不充分；总分4～5分，预示婴儿未完全掌握乳头含接方法，应重点指导产妇母乳喂养的技巧；总分6～8分，预示泌乳顺畅，喂养能较顺利进行。不同研究中该工具的评定者间信度有所不同。Altuntas等[41]的研究中MBA正相关系数和显著正相关系数为0.81～0.88，而Riordan等[42]的研究中其Spearman等级系数为0.33～0.66，因此在使用该工具时需重新进行信效度测试。为确定孕妇高体重指数(BMI)是否与二代泌乳(LGII)发生时间早晚及母乳喂养时间长短有关，Hilson等[43]运用该量表评估的结果显示，量表评分与泌乳延迟发生早晚呈负相关，即评分越高，LGII发生越晚。MBA不仅可用于跟踪一对母婴学习母乳喂养的进度，也可用于医院图表绘制、临床转诊、分诊等情况。由于MBA将母儿整体作为评估对象，评分时单独进行并合计双方得分，因此增加了评估时间及护理人员的评估难度。使用该工具需注意以上问题，以更好地进行评估。

2.5 母乳喂养质量评定量表 本量表为中国的于秀荣等[44]于2010年编制而成，旨在通过量表评估深入了解住院产妇母乳喂养现状，发现母乳喂养现存问题。通过研究母乳喂养的过程与临床开展情况，结合国外母乳喂养质量评定量表[27,34,40]，将量表内容定为产妇乳房充盈情况、产妇乳头类型、产妇母乳喂养舒适度、产妇自我感觉、泌乳量、有无乳头皲裂、乳头含接姿势、吸吮力度大小、吞咽情况、婴儿母乳喂养后发育情况等10个维度。每个维度内容得分0～2分，满分20分，评分达17分即可认为母乳喂养有效。该量表的Cronbach′s α系数为0.82，Spearman秩相关系数为0.90，具有良好信度；以特征值≥1作为因子分析时提取公因子的标准，提取出的公因子均包括原量表中的信息，因此结构效度也较好[44]。母乳喂养质量评定量表是用于评估母婴双方母乳喂养全过程表现，辅助判断母乳喂养效果的工具[42]。研究显示，母乳喂养有效性低、吸吮起始晚是住院产妇常见的母乳喂养问题，运用该量表所得评估结果有助于专业人员对产妇的哺乳问题进行个体化母乳喂养指导，规范母乳喂养行为，提高母乳喂养有效性[45]。目前适于我国产妇母乳喂养质量评定工具的仍较少，在进行母乳喂养质量评定时还需结合国外相应量表进行评估。

3 小结

3.1 MBFES是准确性高且具有中文版的母乳喂养效果评估工具 MBFES以其较高的信效度与精确度、能全面评估母婴双方的母乳喂养情况等特点而在研究中广泛应用。各国学者根据本国实际情况将MBFES翻译成不同版本，其信效度都良好。母乳喂养满意度是影响母乳喂养有效性等的重要因素。国内相关研究重点用该量表评价产妇母乳喂养满意度，找出影响母乳喂养满意度的因素，经专业人员开展健康教育提高哺乳舒适度，提升母乳喂养满意度，使母乳喂养有效性得以提高。

3.2 LATCH、IBFAT与MBA 3种工具的应用与异同点 LATCH、IBFAT与MBA从编制出到现今已得到国内外母乳喂养相关研究的广泛使用，但三者的信效度在不同研究中都有较大差异。3个工具每个项目的评估者间一致性百分比变化很大，得分相关系数大小也不同。对LATCH和IBFAT的相关系数应注意最小值；对LATCH和MBA的相关系数应注意最大值。3种工具的评估对象与内容也存在差异。LATCH主要收集产妇个体母乳喂养详细信息；IBFAT主要用于评价新生儿的首次母乳喂养情况；MBA是对母婴整体母乳喂养行为的评价。在临床实践前应对三者的具体内容进行适当修改和重测，以更精准地识别需要干预的对象[42]。

3.3 国内母乳喂养效果评估工具的研究需要进一步深入 目前国内母乳喂养效果评估的工具相对较少，研究者对母乳喂养情况的调查评估多采用国外的母乳喂养效果评估工具或自行设计的问卷[26]。已发表的信效度较好的量表主要为中文版MBFES和母乳喂养质量评定量表，这两个量表的使用很大程度上提高了临床研究与儿童保健工作者等进行母乳喂养效果评估的效率，对产妇和婴儿存在的母乳喂养问题提供针对性指导，提高家庭的母乳喂养满意度。因此学习国外量表的特点，结合我国实际情况编制出适合产妇和婴儿的母乳喂养效果评估工具，对提高母乳喂养率、优化我国母乳喂养现状等具有重要意义。