健康意识理论在国外护理教育中的研究进展

祁郑晴，许 虹

1977年芝加哥举行的护理教育会议上表明[1]，护理教育者开始关注专业护理实践的思想和行动，护理教育的规范化建设需要以理论为基础，护理人员需要学习利用理论模型或框架来指导护理教育，而玛格丽特·纽曼(Margaret A.Newman)提出的健康意识扩展理论，注重整体意识的提升和自我意识的更新[2]。可帮助护理教育者创造出健康的学习环境和师生关系，有利于护生维持良好的学习习惯，促进师生思想行为的转变。目前该理论已推广至临床护理、社区护理、护理教育等领域[3-5]。在我国，健康意识扩展理论已逐步应用于临床实践[6-8]，近年来该理论在护理教育中的研究有限，有必要进一步应用研究。因此，本研究将纽曼健康意识扩展理论在国外护理教育中的应用情况进行综述, 以期为我国护理教育者更好地应用和发展该理论提供借鉴。

1 健康扩展意识的基本内容

1.1 健康意识扩展理论的相关概念

1.1.1 健康 纽曼运用波姆(David Bohm)[9]的“隐卷序理论”以及弗格森(Ferguson)的范式转换理论对健康进行解释，认为健康是向更高层次意识不断转变的过程，强调健康与疾病是一个整体进化的模式[10]，这种整体模式是通过疾病或非疾病表现出来，即健康与疾病同时存在，只是在不同时间有不同表现。纽曼用不同相机采用不同角度拍摄同一画面，出现两幅不同照片清楚阐释这一新的健康观念。从辩证的角度来看，健康包括疾病，疾病是健康中一个有意义的方面。通过疾病人们可以感知自己与环境的相互作用模式，从而在护理人员的帮助下建立新的交互关系来促进疾病康复，提高生活质量。

1.1.2 模式 模式作为健康的基本属性，是护理实践和研究的中心。其以一种信息的形式揭示了个体的整个生命过程[11]。模式是人所呈现出来的整体表现，单向发展并向着越来越复杂、多样和更高层次的意识方向发展。

1.1.3 模式识别 纽曼认为正确的模式识别是区分医学和护理的方法，医学范式的焦点是疾病的诊断和治疗，护理范式的焦点是模式识别[12]。其重点是护理人员关注生活模式的转变过程及影响因素，而不是注重模式本身[13]。在进行意识扩展前护理人员需要促进模式识别的发生，从而发现下一步可能的动作，以便提供预见性措施。

1.1.4 意识 纽曼对意识进化的理解应用了普里戈金的耗散结构理论[14]，健康意识扩展理论中的意识被定义为系统的信息，是系统与环境相互作用的能力，是一个不断变化的过程。在这个过程中建立融洽和谐的合作伙伴关系有助于护理程序的顺利开展。护士帮助病人从患病的无序状态转变到健康的有序状态，这要求护理人员具备整体关怀和关心生命的人文理念，与目前提倡人文关怀的护理目标相一致[15]。意识在不断进化，最高层次的意识就是爱。护士协助病人不断地与环境进行互动，使病人自身发挥潜能，通过触及内心自我达到意识扩展。

1.1.5 意识扩展 健康是意识扩展理论中的意识扩展过程，与阿瑟·M·扬的人类进化理论过程是平行的，即需要经历7个阶段并且牺牲一部分自由才能来到确定的物理世界[16]。其中意识扩展的3个表现形式包括运动、时间和空间。纽曼认为运动是物质的本质特性，运动中呈现出来的模式和节律[17]，表达了个体对世界的观点和感觉；而时间概念借鉴了班托弗“时间是意识指数理论”中的时间[18]，即时间是测量意识的工具。空间则指的是不同的人对空间的感知不同，意识扩展就需要人打破自己在空间中给自己原有的定位，从而进入到一个更高层次的意识。

1.2 主要概念间的相互关系 ①意识是人与环境相互作用进化模式的表现。②人与环境进化模式能够在意识扩展过程中观察到。③在人类意识进化过程中运动是一个关键选择点[17]。④当我们到达选择点就需要学会超越自身局限性达到意识的更高层面。⑤运动-空间-时间的表现是意识的指示器。其中时间是移动的功能[18]，并把它们作为意识进展的整体模式来理解；运动是意识的反映，个体通过运动来传达自我意识；时间是测量意识的工具，而人是意识的中心，意识因人而异，因地而异，因时而异。当一个人经历疾病，即移动受限时，就会意识到目前自我状态的局限性，需要护理人员协助来超越自我，获得意识自由，从而使护士和病人达到意识的更高层次。

2 健康意识扩展理论在护理教育中的应用内容

2.1 精神病学护理教学模式 根据健康意识扩展理论，精神病护理教学的重点应放在护生与病人的关系中，以消除学生对精神疾病的恐惧。Picard等[19]开展了关于精神病学新的教学模式，教师以该理论为指导，在分享教学经验的同时识别其教学形式，意识到需要调整教学方法来满足学生对精神病学的学习需求，通过一系列教学方式的转变从而促进个人成长；学生观察精神病病人的需求，帮助其解决生活相关问题，在互动过程中尊重和支持病人的选择，建立了与病人更加紧密的联系，进而提高了病人的生活质量。以及将其运用于精神科护理专业学生与养老院老人的相处模式中[20]，研究强调学生要将注意力集中在了解病人与环境互动的模式上，学生与居民进行个人或小组访谈，组织社区活动，增加居民与社区之间的联系，并在娱乐活动中激发居民的行动力和表达能力，同时关注疾病导致的孤独感和社会脱离感对于病人的影响，以便实习护生了解病人目前生活模式，从而帮助病人做出选择，建立健康的生活行为。

2.2 反思性护理教学模式 当个人进行自我反思时，他们的感觉、形象和思想与行动保持一致，并从以自我为中心转变为超越自我，从教育的角度来看，反思后转变是一个互动的过程[21]，护理教育者应注重培养学生对于学习方法的掌握，强调护理实践过程的重要性而不仅只看重结果，通过提升护士与护生的健康意识，扩展学生对于病人的整体看待，应尽早接触、应用和反思护理专业知识的意识。有研究开展的临床项目中[22]，每位学生分配1名病人，一对一地与病人建立伙伴关系，评估病人后利用访谈笔记创建出病人生活模式，与病人分享模式图表后根据病人意见进行补充修改。护生与病人都在反思中认识其生活模式，同时扩大了双方的健康意识，为个性化干预提供依据。儿科临床教学中实习护生在面对儿童疼痛产生了困惑心理，指导老师通过日记与学生对话，提供各种各样的照护经验，同时为学生分配患有慢性疾病的患儿，护生学会反思自己的护理能力，意识到旧的思维方式和行为活动规则不再起作用，开始进行自我转变，并通过个人的自我意识扩展和经验探索，决定成为一名专业儿科护士[23]。

2.3 戏剧教学模式 以意识为基础的方法可促进整体思维[24]，是角色认同、知识体系和课程构建的重要来源。Lindsay[25]呈现了一个基于文本的戏剧形式教学模式。教学课程中要求学生阅读文章，并根据文章内容书写笔记，同时结合纽曼的研究方法，记录师生的写作思维和生活经历，以3名护生为一组的形式对文章内容进行采访，每个人轮流扮演者、采访者、受访者和观察者的角色。这个过程中学生相互交换意见，共同识别对方学习模式，并学会了运用全身感官器官去倾听和注意话语之外隐藏的含义。这种教学模式始终以探究的姿态构建与教育实践、课堂活动、教学任务相一致的课程，强调学习是一种沟通和思考的过程。

3 健康意识扩展理论在护理教育中的应用效果

3.1 有助于评估护理教学效果 有研究采用该理论评估护理课程对护生的影响，要求护生记录和描述所教授的知识，内容包括上课感觉、意识感悟以及个人感受的变化[26]。研究者从笔记中提取相关主题列表进行分析，以及进行学习汇报，报告第一部分是基于护生的观察和想法，第二部分是结合文献讨论在实际应用中对于自我护理的影响。研究表明通过该课程学习，护生在学习自我照顾过程中提高了自我意识及注意力，增加了对临床工作与周围世界的欣赏，促进护生的个人成长及专业成长。护理教育旨在提高护生综合素质能力，而临床推理能力有助于提高护生批判性思维能力，被认为是护理实践中一项必备技能[27]。Stec[28]采用纽曼的实践方法论对护理专业本科高年级护生的资料进行分析评价，主要评估护生如何根据模式识别获得病人疾病发展状况做出临床判断，以及对于护生做出临床决定的关键影响因素进行研究探讨。结果显示，护生与病人形成互动互信的联系、护生与导师及其他跨学科团队成员的关系以及导师与导师之间互相交流探讨模式[12]，可帮助护生获得更多医疗知识，有助于扩展护生临床思维，从而促进临床推理过程，对病人的康复结果产生积极的影响。

3.2 促进培养高级护理人才 护理教育在促进高级护理人才发展方面发挥重要作用[29]。根据健康意识扩展理论[30]，护士必须要将关爱视为一种道德责任，运用关怀伙伴关系将有助于病人适应健康状况的变化。护理专业培养高等人才时必须要以护理学科为基础，将临床医学、药物科学等相关知识纳入护理教育课程中，在申请博士学位前必须完成生命科学与人文科学的基础课程，其教育核心是发展护士与病人之间关于健康意识的联系[31]。心理治疗是高级实践护士明显区别于其他非专业护理及家庭护理的一项技能，Wheeler[32]基于该理论研究心理治疗培训对于高级实践护士的重要性时发现，护理教育的基本任务应该是将护士培养成一个主动关怀病人的人，即主要提高护士的自我意识和洞察病人健康模式的能力。该理论为高级实践护士培训项目的发展提供了思路和发展方向，但是如何具体应用该理论作为指导框架进行心理治疗技能培训，未来需要护理研究者进一步深入探讨应用。

3.3 其他方面应用效果 目前我国护理学生肺癌危险因素认知能力较低[33]，护理教育者需要加强相关健康宣传并及时更新健康观念，增强护生的保健意识。有研究基于该理论护生吸烟行为进行研究，其中护士是扮演支持、实践的角色，并构建了一个图表来表示护生与环境互动的情况，重点是研究护生生活的基本模式，而不是吸烟这个单独的生活习惯[34]。结果表明护生吸烟的习惯是他们与整个环境互动的潜在模式的表现，吸烟护生的生活经历中都经历过一段困难、孤立的经历以及为了与朋友建立联系而养成的吸烟习惯，通过了解护生与支持他们的伴侣生活中有意义的关系和事件，一起协助护生反思不良生活模式，有助于控制其吸烟行为。与Horneffer[35]的研究结果相似，即自我意识的增强，护生会更加注重自我照顾，包括消除吸烟、饮酒及其他不良习惯，并开始积极锻炼，培养健康的生活方式。

4 展望

综上所述，健康意识扩展理论有助于护生更全面地了解整体，在教学、实践、研究中培养护生与病人之间建立合作伙伴关系，将人文关怀看作是一种道德要求，不仅促进护生的整体健康意识水平，还可以培养其同情心及共情能力。护理教育改革者以该理论为指导, 对护理教育模式以及教学方法进行改革，当护生经历疾病、重大事件或环境改变，导致无法适应进入一个混乱的意识中时，护理教育者可以利用个人经验和专业知识，建立良好的伙伴关系，并从护生的生活经历着手研究，探索生活模式、学习习惯对其影响，将具有创造性和有价值的思想灌输到护生的意识中，激励护生超越以往观念限制，发挥自身潜能突破困境，以达到自我意识的提升。同时还可对学校管理提供指导意见，根据理论分析出教师教学方法的不足并进行意识与行为转变，从而提高教师对于护生的关怀能力及教学质量。但是该理论没有详细阐述在护理教育中的实施步骤，且概念涵盖范围较广，部分观念较为抽象，并结合了现象学、哲学、量子力学等不属于护理学常用的概念，缺乏有效的测量工具和专业评价标准，在具体实践中会有一定的难度。Youans等[36]认为该理论使用局限于护理的精神、心理和社会方面，所以如何将健康意识扩展理论与中西方国家的护理教育相结合，并准确区分国内外护理教育现状的差异性，发展适合我国特定文化背景的教育模式、教学方法等，以促进护生更好地适应临床环境，是我国护理教育者思考的问题。