临床护理人员创伤后成长的研究进展

林 婧，王 妤

“创伤”是指能引起持久病变的身体损伤，或能引起异常情绪的精神上或感情上的伤害打击，精神病学中将后者即心理创伤定义为“超出一般常人经验的事件”[1]。事实上对于什么是创伤，学界有很多的争论，显然对创伤不同的定义将对研究结果产生不同影响。大约70%的全球人口在其一生中至少经历过一次创伤事件[2]，创伤事件在临床护理人员中尤为突出，他们面临着各种职业暴露(如锐器伤、血液暴露、暴力事件)、人际压力、自杀事件、遭受病人家属的言语或身体暴力及近期突发的新型冠状病毒肺炎全球性公共卫生事件带来的巨大工作风险等。长期在负性情景、高压环境中作业会使护理人员产生消极情绪，并且导致更多的离职倾向。

Tedeschi等[3]在1996年首次提出“创伤后成长(post traumatic growth，PTG)”这一概念，它指个体在与具有创伤性的负性生活事件和情景进行抗争后所体验到的心理方面的正性变化。PTG可能会提高生活幸福感、使人学会感恩、学会调节情绪和感知生活的意义，减轻工作压力、职业倦怠感，提升其工作满意度和生活质量[4-5]。

负性事件带来了不利方面受到了人们的重视，然而却忽视了其积极的一面，积极的心理因素如果得到重视和发展，将使人们工作生活获得益处。目前对于护理人员PTG的研究处于起步阶段，本文根据Danese等[6]的研究定义—将创伤区分为客观经历和主观经历，客观经历是指对遭受创伤事件的客观记录，如法庭记录、报警记录、社工服务记录等，主观经历则指自我报告的创伤经历。综述临床护理人员的主观创伤经历、影响因素，为后续研究提供参考。

1 PTG的概念及内涵

PTG在1996年首次被Tedeschi等[3]发现并定义，他们发现个体能够在负性生活事件中获得成长这一现象，将其定义为“与具有创伤性的负性生活事件和情景进行抗争后所体验到的心理方面的正性变化。”Tedeschi认为经历创伤后，个体将面临三方面的挑战，一是管理情绪上的痛苦、困惑，二是形成更高级的生活目标和新的信念系统，三是发展出新的生活叙事。由此可见PTG具备两个前提条件，第一是创伤性事件，第二是个体与创伤事件进行抗争，在抗争的过程中个体的主动思维发生和发展，最终形成了与创伤抗争的积极结果，即创伤后成长。

PTG的内涵包括以下5个方面[7]。①个人力量(personal power)：是指当经历创伤后,个体会惊慌失措,不知如何面对,情绪上体验到迷茫、痛苦。但在与创伤进一步斗争的过程中,个体逐步适应,并发展出应对创伤的策略,展现出积极的个人力量。这说明个人力量可以通过应对策略来展现；②新的可能性(new possibilities)：是指经历创伤的同时也可能带来新的机遇，走上不同的人生道路。比如经历暴力袭击的受害者，事后挺身加入反暴力的公益活动，积极通过自己的力量呼吁制裁暴力、保护弱势群体的合法权益；③人际关系(relating to others)：经历创伤后，人们在彼此陪伴与支持中变得相互依赖，感觉到与他人联结更紧密。经历创伤者心理倾向变得更加开放，对他人的同理心也增强，变得更能理解、关心和帮助他人；④感激生活(appreciation of life)：创伤给人带来的巨大改变是个体更加珍惜、感激现在所拥有的一切,更加明白了生活中真正重要的事情,改变了原先对事物的价值排序，将自身的时间和精力投入到自己认为有意义的事情上。更加懂得品味平凡生活、欣赏日常生活的点滴；⑤精神改变(spiritual change)：人类是意义思考的动物。创伤不免迫使人们追问意义，在意义的探寻中,一些人体验对生命的存在与目的有了更多的思考。同时,在宗教方面、精神维度上也有了更多体验和联结。

2 临床护理人员经历的创伤事件

从创伤事件本身的角度来看，研究者们讨论了涵盖护士整个人生中的创伤经历，这些经历会给个体带来一定程度的创伤。本文总结了临床护理经历的工作相关类、人际关系类、个人意外创伤类事件及自然灾害救助、公共卫生事件救助创伤事件。

2.1 工作相关类的事件 包括了病人及其家属的身体暴力(殴打、咬伤等)、病人及其家属语言暴力(言语侮辱、攻击、骚扰等方式)、照顾有异常行为的病人(叫喊、骚扰、性行为、精神障碍)、病人猝死(包括目睹自杀)或对病人进行心肺复苏(CPR)、病人安全事故(用药失误、跌倒事故、治疗不当、烧伤、粗心大意感染等)[5,8-12]。身体暴力主要包括了殴打、咬伤，语言暴力是指有意通过言语侮辱、攻击、骚扰等方式引起他人心理、道义上的损害[8]。韩国一项研究中对与工作相关的事件及其发生频率进行了评估，在调查对象中有30.6%的护士经历了病人及其家属的身体和语言暴力，其中1周内经历过该事件的护士占21.5%[9]。一项对精神科护士的报告中发现几乎所有护士(88.1%)在过去1年中都经历过语言暴力，超过一半(58.4%)经历过身体暴力[5]，精神病科护士受到病人攻击行为的风险是其他病房室的5～10倍[10]。另一项对324名护理人员的调查中显示在工作场所暴力中遭受情感虐待的人占95%，受到躯体攻击的人占11%。19.8%的护士经历了照顾有异常行为的病人(叫喊、骚扰、性行为、精神障碍)，19%的护士经历了病人猝死(包括目睹自杀)或心肺复苏(CPR)[9]。

2.2 人际关系类的事件 包括了失去家庭成员和/或朋友(例如朋友或家人自杀， 或因严重疾病而失去家人)、家庭成员关系紧张(分居/离婚等)、家庭成员疾病(例如照顾严重残疾或身患绝症的家庭成员)、同行的言语辱骂或人身攻击[11-12]。Okoli等[13]基于Tedeschi和Calhoun(1996)开发原始问卷中“人们在生活中经历了不同的危机，这些危机对他们产生了深远的影响。“你能说出你一生中经历过的一次危机，并简要描述一下吗？”的问题，了解归纳了9种创伤类别，其中失去家庭成员和/或朋友(例如，朋友或家人自杀，或因严重疾病而失去家人)是报告最多的创伤事件，在另外的报告中进一步表明丧亲是占比最多的创伤事件[7,14]。护理学生[15]经历父母残疾后也能够获得PTG。

2.3 参与自然灾害、公共卫生事件的救治 参与自然灾害如地震、及经历公共卫生事件如新型冠状病毒肺炎疫情、非典型性肺炎疫情等都是护士经历的创伤事件，研究者们对经历过这些事件的护士所产生的PTG进行了探讨[16-19]。Saori等[19]对日本大地震后7名公共卫生护士进行非结构化的深度访谈(地震发生后3年)，以了解公共卫生护士如何协调地震中的救助以及痛苦的感觉和工作的意义，他们根据Tedeschi等对PTG的定义确定了地震救助后成长的三大主题：“自我理解”“对与他人关系的思考方式”“对公共卫生护士的职业信念和价值观”；Zheng等[20]对“四川汶川地震”后10位心理健康专业人员进行了半结构化访谈(地震发生后8年)，以了解其经历“地震”救治后的个人转变，结果发现在经历地震后，个人会经历崩溃与痛苦，学习(探索或建立现实和存在的更深层含义)、促进自身完整性的转变。

2.4 个人意外事件 包括了严重的个人疾病(例如创伤性手术/长期疾病或精神健康危机)、车祸、跌落等意外创伤、社区暴力[13]等。

3 临床护理人员创伤后成长水平

在新型冠状病毒肺炎疫情背景下，对护理人员的创伤后研究陆续出现如近期发布的一项对护士进行的大规模调查研究(n=12 596)中，创伤后平均增长得分为(28.0±11.5)分，其中有39.3%(n=4 949)的人发生了创伤后增长(PTG总分>60)[21]。吕艺芝等[16]的研究中发现新型冠状病毒肺炎抗疫一线医务工作者(n=511，护理人员占40.12%，n=205)创伤后成长程度处于高水平，PTG总分为(70.56±15.12)分。崔金锐等[22]的研究显示新型冠状病毒肺炎抗疫一线护士(n=511)PTG处于中等成长水平，PTG总分为(64.35±7.24)分。李秀梅等[23]对8家定点收治新型冠状病毒肺炎病人医院急诊护士(n=382)的调查中报告了较高水平的PTG，PTG总分是(74.30±25.49)分。研究显示经历疫情后很多医护人员都出现了焦虑(34.4%)、抑郁(31.8%)、压力(40.3%)、创伤后应激综合征(11.4%)、失眠(27.8%)、心理困扰(46.1%)和倦怠(37.4%)等问题[24]，在经历这场疫情后临床护理人员发生了一定的PTG。

儿科护士压力远远大于非儿科护士[25]，在儿科护士中也会发生PTG。一项研究报告了儿科重症监护室(NICU)护士呈中等程度的PTG，其中欣赏生活是创伤后成长问卷维度中反映成长程度最高、而精神变化程度最低的维度[26]。Okoli等[13]对299名护理人员的调查结果发现儿科工作的护士的PTG水平高于其他科室工作的护士。

急诊科的护士遭受了很多伤害，Lyuba等[27]对急诊科的医护人员进行调查发现，护士的PTG处于中等水平；麻笑娇等[28]研究发现，急诊科护理人员的PTG处于低水平。Hamana-raz等[29]的研究发现在康复医院工作的护士PTG处于低水平。Beck等[30]的研究报告了助产护士的PTG处于低水平。

这些研究证明了在经历创伤事件之后，临床护理人员获得了不同水平的PTG。

4 临床护理人员PTG的影响因素

4.1 社会人口学因素 现有研究发现年龄、性别、宗教信仰、婚姻状况、文化程度、职称、相关工作经验、工作时间、不同科室等与护理人员PTG有关系。

多数研究表明，性别与PTG之间有关系，女性获得的PTG要高于男性[9,31-33]，这可能是由于大部分的调查对象是女性，虽然女性护士更容易遭受急性心理压力，但是在心理成长方面，女性更加明显[34-35]，另一项研究结果中中度至高水平的PTG更常见于女性、年轻受试者和受过培训的专业人员[36]，也有研究发现性别没有统计学差异[37]。

国内对临床护士的研究发现年龄在36岁及以上创伤后成长水平较高[9,31,38]，另一项对急诊护士的报告中发现年龄在30～40岁的护士PTG水平最低[28]。在两项研究中发现已婚护士PTG水平高于未婚护士[31,38]。高职称护士PTG水平比低职称高[31,33,38]。而在美国一项研究中发现护理助理的PTG水平要高于高级职业护士[13]。国外研究还表明有宗教信仰者的PTG水平较无宗教信仰者高[9,39]。

4.2 创伤事件特征

4.2.1 事件类型 创伤事件类型对成长是否有影响目前存在不同的观点。蒲延娅[40]对大学生PTG的研究中发现事件类型与PTG总分没有相关性。阙斐倩[1]对大学生PTG的研究中发现不同类型的创伤事件与PTG得分有统计学差异，面对不同压力事件大学生的PTG是不同的。一项纵向研究也发现，在控制创伤前的心理痛苦程度后，事件类型仍与PTG各维度的不同组合间有关系[41]。

4.2.2 发生时间 发生时间是指创伤事件发生时距离成长测量时的时间跨度。一些研究表明成长与创伤事件的发生时间无关，如陈杰灵等[42-43]在汶川地震1年到1.5年两个时间点，对特重灾区的116名教师的追踪研究发现，教师的PTG水平差异不显著。但Zoellner和Maercker认为，成长的发生是需要时间的，从长远来看，随着时间的流逝，PTG的积极面才能显现出长期的适应价值[44]。

4.3 社会支持 社会支持(social support)被定义为个体从他人或组织获得或感受到的能促进自我身心健康，解决在工作和生活中遇到问题的物质或精神资源[45]。资源保护理论认为资源损失是导致创伤的原因，从外部给个体提供物质或心理资源，合理利用资源能够促使个体获得PTG[46]。国内外研究发现社会支持与护理人员PTG呈正相关。有学者对1年以上工作经验或有过外伤经历且大于1个月的精神科护士为研究对象，结果发现社会支持能够间接影响PTG[39]。有学者对综合医院护士经历创伤事件后影响因素的调查中发现社会支持中对支持的评价维度与PTG相关性最高[9]。Cornelia[47]等对罗马尼亚4家医院不同科室的护士进行调查发现社会支持与PTG相关，并且积极的社会互动能够减少继发性创伤应激症状。吕艺芝等[16]对新型冠状病毒肺炎疫情一线医务工作者的调查中发现，社会支持对PTG有直接正向预测作用，也通过心理韧性间接促进PTG。干预研究发现为脑卒中病人提供院内、院外以交流形式为主的社会支持有利于提高PTG水平[48]。

4.4 应对方式对PTG的影响 应对方式是指个体在面对困境、难题下采取的一种认知上或行为上的策略。应对方式的类别也具有多样性和复杂性，尚无统一的定论。国内大部分研究者将应对方式划分为积极应对和消极应对两个方面。积极应对方式是指采取乐观、积极情绪、自我效能、自尊、外倾与开放等方式，消极应对方式常以屈服、逃避为主。国外常将应对方式划分为以问题为中心的应对方式和以情绪为中心的应对方式。前者包括积极应对、制订计划、物质支持和改变认知；后者包括接受、情绪支持、心理和行为解脱、否认、宗教、酗酒/吸毒、幽默等。

自我决定理论(Self-Determination Theory，SDT)认为当经历创伤事件后，个体某些需求被破坏，个体为了继续满足这些需求，将会采取行动使自己恢复到一种他们能够感觉到的良好状态[49]。Hamama-Raz等[50]对康复医疗机构的护士调查发现以问题和情绪为中心的应对方式与PTG呈正相关。刘亚东[51]的研究表明积极应对方式对120急救人员PTG有促进作用。国内外有关护理人员应对方式与PTG的关系研究较少，在其他研究中，不同应对方式与PTG的关系存在争议。一项对乳腺癌病人心理变化的研究发现，积极应对方式能够促进心理健康和PTG，而消极应对与PTG没有关系并将降低生活质量[52]。解文君等[53]在对造血干细胞移植病人的调查中发现无论何种应对方式都能够正向预测PTG。刘晓蓓等[54]对乳腺癌病人调查发现面对应对方式与PTG呈正相关，回避、屈服应对方式与PTG呈负相关。

4.5 影响PTG的其他相关因素 人格特质、自我表露、反刍思维、心理韧性、睡眠时间、心理一致感、职业获益感、核心信念连贯感(SOC)对PTG也有显著的预测作用[26,37,39,55-58]。

5 小结

临床护理人员创伤后成长是指：在一线工作的护理人员与具有创伤性的负性事件，如工作事件、不良人际关系、个人意外伤害、参与自然灾害或公共卫生事件救助后，与之进行抗争所体验到的心理方面的积极变化，主要包括了个人力量的改变、对生活的理解和欣赏、人际关系的改变、精神的成长、新的可能性等个人的积极转变，这些变化能够促使护理人员更好的生活与工作。尽管“创伤”给护理人员带来了巨大的压力与困扰，然而国内仅有少量针对护理人员PTG的研究，主要是将“参与新冠肺炎疫情救治”作为创伤事件，或对特定科室的护理人员进行了研究，研究者需要进一步扩大对护理人员创伤后成长的探讨；从研究方法来看，多数研究是对PTG横断面的调查，无法获知时间对于PTG的影响，需要设计时间跨度较长的研究，进一步探求时间变化与PTG的关系；PTG的影响因素较多，研究者需要综合考虑这些影响因素，以为护理管理者制定合适的策略提供合理依据，从而提高护理人员的心理健康水平。