郑雪平教授治疗功能性肛门直肠痛的经验浅析*

解雯，郑雪平

（1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京市中医院肛肠科，南京 210001）

功能性肛门直肠痛，是指发生在肛门或直肠周围的非器质性疼痛，不包括肛门直肠及周围器质性病变引起的疼痛以及肛门直肠术后切口痛[1]，临床中可见肛门部坠胀不适或疼痛、刺痛、异物感、蚁行感、烧灼感等症状表现，近年来该病的发病率有明显上升趋势。目前国内外对该疾病发病机制的认识尚不清晰，临床治疗中仍缺乏明确有效的方法。郑雪平教授是南京市名中医，从事肛肠疾病的研究与治疗20余年，擅长肛门痛等肛肠科疾病的中医药治疗。笔者跟随导师郑雪平教授临诊过程中，对郑教授诊治该病的认识逐步加深，对其临证经验作一浅析。

1 功能性肛门直肠痛的病因病机认识

古籍中缺乏对功能性肛门直肠痛较为明确的记载，郑教授认为其症状表现与中医中“魄门痛”“谷道痛”“后重”“痹证”范畴的疾病相类似。最新的罗马Ⅳ标准将功能性肛门直肠痛归于功能性胃肠病中[2-3]，目前功能性胃肠病被称之为“肠-脑互动异常”，新定义强调其症状的产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统（CNS）处理功能异常有关[4]，临床中相应表现为情志的异常，尤以围绝经期妇女多见，气血不足伴情志异常，因而也可归属于“郁证”“脏躁”的范畴[5]。

痛证被认为是气血凝滞、阻塞不通的表现，既往多因疼痛的临床表现考虑该病为实证，郑教授在多年临床诊治过程中根据患者的症状表现及辅助检查提示总结经验，认为该病多以虚证为主，初起多因气血亏虚，脏腑经络失于濡养，不荣则痛；或久病虚实夹杂，气血无力推动，气血瘀滞，不通则痛。

1.1 虚证为主 郑教授在诊治患者中发现功能性肛门直肠痛发病人群多数为中老年人或围绝经期妇女，素体亏虚，多伴有便意频繁、肛门坠痛的临床表现，肛管直肠压力测定示大部分患者肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便压低于正常，久坐后肛门坠痛可见加重，考虑多因肛周局部气血生化不足，血运不畅所致。《素问·宣明五气篇》曰：“久坐伤肉。”五行中土对应脾胃，脾胃虚弱，气血生化乏源，水谷精气和营气是化生气血的物质基础，中气不足，升举无力；血液亏虚，不荣则痛。脏腑经络失之濡养，局部失之推动调节，故肛门功能有所下降，气血相互为病。

1.2 久病虚实夹杂 部分患者病程日久，局部偶发刺痛，午后加重，因血气虚，脉道不充，血气不旺，血行迁缓，易于凝聚成癖，犹如河道，水浅则流滞，水枯则淤塞[6]，《临证指南医案》中亦有“血虚络涩”“营虚成痹”之记载，致使瘀血痰浊阻于肠道[7]。郑教授认为该病在病变的动态过程中，初起因气血不足，机体失养，脏腑气机运行不畅而致局部疼痛，病情发展日久气血亏虚致以血行不畅，瘀血内阻，易引发局部疼痛如刺，且于午后加重，平卧休息后局部气血流注较前通畅，疼痛减轻。

1.3 常伴情志失调 郑教授在多年临床工作中，注重患者的情志问题，发现功能性肛门直肠痛患者常伴有焦虑紧张的情绪，在强调“生物-心理-社会”医学模式的今天，其发病可认为是忧愁、惊恐、思虑等情绪状态通过脑-肠轴引起内脏高敏感所致疼痛或内括约肌的异常收缩而导致疼痛[8]。凌江红[9]指出，肝主疏泄理论与西医脑肠肽理论在某种程度上殊途同归，认为肝主疏泄的功能可能是调节脑肠肽的核心。《丹溪心法·六郁》亦有指出：“人身诸病，多生于郁”，郑教授认为可由于情志所伤，导致肝失疏泄，肝郁气滞，脉络痹阻，加重肛门局部疼痛表现，且易于随情绪波动症状加重。

2 功能性肛门直肠痛的辨治思路

2.1 强调补益气血为主 郑教授认为本病多以气血不足为主证，治法以气血并补为主，运用自拟“加减补中益气汤”气血并补，和络止痛。炙黄芪、当归为君药，温补气血以扶正气。炙黄芪升阳举陷，还可用于治疗气虚血滞所致的肢体局部麻木、痹痛。当归补血活血止痛，用于血虚诸症，善止血虚血瘀之痛。所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，因无形之气易生，有形之血难补，将黄芪、当归相伍为用补气以生血，通经活络。佐以白术补气健脾、助脾运化，白芍养血敛阴止痛，山茱萸补益肝肾，川芎行气活血，开郁止痛，共资气血生化之源。升麻、柴胡升阳举陷，炙升麻助黄芪升举之力，鼓舞脾元，使清阳之气上升而浊阴之气下降，具有培中举陷的功效[10]。枳壳可用以治疗脏器下垂，配伍黄芪能补中益气，调理气机。

2.2 久病注重化瘀 郑教授认为该病以虚为主，但久病入络，日久局部疼痛持续不减或痛如针刺，舌黯，脉涩，当活血化瘀，通络止痛。《医林改错》曰：“气通血活，何患不除。”血有虚而滞者、郁而滞者，宜补之活之，可用桃仁、当归、川芎补血活血，散瘀行滞，秦艽、皂角刺除痹祛瘀通络，治疗瘀阻疼痛。经络学方面考虑肛门部出现异常症状多与督脉、膀胱经、肾经有密切的联系，故治疗该病时郑教授认为可辅以对命门、腰奇、膈俞、会阳、八髎等穴位局部刺激的针刺、穴位埋线，从通调气血、舒筋活络等方面辅助改善局部疼痛。周志杰等[11]通过临床观察针刺治疗肛门直肠神经痛总结针灸治痛大体从病因、病机、症状这3个方面入手，以“通经络、调气血”作为解除疼痛的关键要素。孙雨晴等[12]通过对相关穴位进行埋线治疗在缓解疼痛、改善不良情绪、提高生活质量等方面取得了良好效果。

2.3 调畅情志 对于功能性肛门直肠痛患者郑教授在临床用药时运用疏肝理气药以疏肝解郁，行气止痛。柴胡条达肝气，开郁散结，配川芎行气活血，开郁止痛。佐以枳壳行气止痛，芍药养血柔肝，缓急止痛，与柴胡配伍，养肝之体，利肝之用，且防诸辛香之品耗伤气血。在诊治伴有心理焦虑、抑郁的病患时，尤其注重加强心理上的疏导。

2.4 同病异治，随症加减 临床中变病多端，并非单一的证型表现，郑教授根据患者个人的病情随症加减予以治疗。如伴有大便黏滞不爽，小便短赤者，配伍黄柏、苍术清热燥湿。伴有腹部胀满，大便偏干，排便困难者，配伍白术、枳实健脾强胃、消痞除满，促进排便。伴有大便时干时稀者，考虑肠易激综合征可能，合用痛泻要方加减。因焦虑紧张心神不宁，夜寐不安者，配伍酸枣仁、合欢花养心安神、疏郁活络达到抗焦虑、改善睡眠障碍的功效。

3 典型病案

患者男性，47岁，初诊时间：2019年12月12日。主诉：肛门坠胀反复发作1年余，偶有刺痛。患者为出租车司机，因职业需要，每日长期久坐可达12 h，近1年来久坐后自觉肛门部坠胀疼痛，午后有加重感，夜间平卧休息可缓解，偶有刺痛感，位置固定，2019年9月于本院查肠镜、盆腔计算机断层扫描（CT）示未见明显异常，肛管直肠压力测定示肛管静息压和最大收缩压降低。平素食纳欠佳，神疲懒言，面色萎黄，易焦虑，大便每日1～2次，质稀不成形，小便正常，夜寐欠安，舌质黯，苔薄白，脉涩。查体：膀胱截石位可见肛门外观平整，指诊肛管及直肠下端未及明显异常，指套退出无染血染脓。诊断为：功能性肛门直肠痛，治拟补益气血，通络止痛。处方：炙黄芪30 g，当归 10 g，麸炒白术10 g，白芍 10 g，山茱萸 10 g，炙升麻 6 g，柴胡 10 g，枳壳 10 g，川芎 10 g，桃仁 10 g，秦艽 10 g，酸枣仁 10 g，合欢花10 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，每日2次，水煎服。

2诊：就诊于2019年12月19日。患者诉肛门坠胀有所缓解，痛感减轻，刺痛感发作减少，偶有腹满胀气，大便质仍稀，较前次数增多，睡眠较前好转，原方去桃仁，麸炒白术加量至20 g，加陈皮6 g，防风10 g，继用前方14剂后，上症均有明显好转。

按语：患者中年男性，脾胃素虚，气血生化不足，中气不足，升举无力，肛门坠胀疼痛，故以炙黄芪、当归，白术、白芍、山茱萸、炙升麻、柴胡、枳壳补益气血，益气升阳，培中举陷，治疗肛门坠胀疼痛。长期久坐，偶有刺痛，午后症状加重，伴情绪焦虑，肝气不舒，气机不畅，以柴胡、川芎、桃仁疏肝行气，活血化瘀；秦艽、白芍、炙甘草通络缓急止痛；夜寐不安，用酸枣仁、合欢花宁心安神，疏郁活络。服用7剂后肛门坠痛感有所好转，大便仍质稀，有肝脾不调的表现，加痛泻要方补脾柔肝，继服14剂后基本无明显症状表现。

4 结语

综上，功能性肛门直肠痛在临床中属于疑难杂症范畴，目前有口服中药、针灸治疗、局部注射、生物反馈疗法等方法，无标准性治疗方案。郑雪平教授从中医基础理论出发，结合临床观察，以虚证为主要切入点，认为气血亏虚为本，久病多瘀，总结了补益气血，通络止痛的主要治法，临证用药因人而异，因病而异，充分考虑情志因素，值得临床借鉴。