老年脑卒中患者家庭功能评估及护理干预的研究进展

孔祥静 李娟 李华飞

脑卒中是我国居民首位死亡原因，包括缺血性、出血性2类，其中缺血性脑卒中占比高达90%，流行病学数据显示[1]，国内缺血性脑卒中发病率约为170~200/10万，出血性脑卒中约为12~15/10万。文献[2]报道显示，脑卒中发病平均年龄为63岁，是老年人中的常见疾病，且发病率、致残率、复发率均偏高，对患者生理、心理影响极大。家庭功能是指家庭满足家庭成员需求的能力，能有效反映家庭成员承担生活事件及压力源的能力。相关研究[3-4]显示，家庭功能对老年脑卒中患者生存质量、健康行为具有一定影响，而国内有关脑卒中患者家庭功能的研究不足。本研究从含义、评估方法、影响因素及护理干预4方面入手，对老年脑卒中患者家庭功能的研究进展进行综述。

1 家庭功能的概念

当前研究对家庭功能的探究可分为2个理论取向，即结果取向、过程取向。①结果取向。结果取向是指采取家庭表现出的具体特征对家庭功能进行定义，代表人物有Olson、Shek，其中Olson认为家庭功能的评价指标有亲密度、适应性、沟通；结果取向的家庭功能概念对家庭功能的作用结果保持高度关注，据此对家庭类型实施划分，有助于实现对家庭功能状态的初步判断。②过程取向。过程取向是指通过家庭能完成的任务对家庭功能进行界定，代表人物有Skinner、Epstein，其中Skinner界定的家庭功能包含7方面内容，分别为角色、沟通、价值观、情感表达、情感卷入、任务完成及控制，该取向对家庭系统实现功能的过程保持高度关注，强调密切关注家庭完成任务的能力，据此采取针对性干预措施。上述2个取向仅关注了家庭功能的单一方面，未能概括其整体，临床实践中应有机结合两取向理论，以全面评价家庭功能[5]。

2 老年脑卒中患者家庭功能的评估

老年脑卒中患者家庭功能评估常用量表有家庭功能评估量表（FAD）、家庭亲密度与适应性量表（FACESⅡ-CV）、家庭关怀度指数量表（APGAR）、家庭环境量表（FES）4个，4量表的信效度均在国内外研究中得到证实，能实现对脑卒中患者家庭功能的有效评估，但仍存在些许不足，如FES、FACESⅡ-CV量表条目多、适用性差，且4个量表修订时间偏早、缺乏本土化背景等，量表具体内容如下。

2.1 家庭功能评估量表（FAD）

该量表由Epstein等于上世纪80年代编制而成，1999年经刘培毅等翻译、修订得到中文版，适用于12岁以上家庭成员，FAD量表共有7个分量表，分别为问题解决、情感反应、情感介入、角色、沟通、行为控制及总功能，共计60个条目，均采取4级评分法，分值为1～4分，如“完全同意”，则1分，“完全不同意”，则4分，量表总分为60～240分，评分越高则家庭功能越差；量表Cronbach’s α系数为0.81[6]。

2.2 家庭亲密度与适应性量表（FACESⅡ-CV）

该量表由Olson于上世纪90年代末编制而成，经费立鹏翻译、修订得到中文版，量表包括亲密度、适应性两部分，对应条目数分别为16个、14个，共30个条目，均采取5级评分法，分值为1～5分，对应“从未如此”“偶尔”“有时”“经常”“一直如此”，量表总分为30～150分，评分越高，则家庭亲密度与适应性越好；量表Cronbach’s α系数为0.68~0.85，信效度表现良好[7]。

2.3 家庭关怀度指数量表（APGAR）

该量表由Smilkstein于上世纪70年代末编制而成，量表共5个条目，分别为适应度、情感度、合作度、亲密度、成长度，均采取3级评分法，分值为0~2分，对应“从不”“有时”“经常”，总分为0～10分，0~3分，则家庭功能严重障碍，4~6分，则中度障碍，7~10分，则家庭功能良好[8]。

2.4 家庭环境量表（FES）

Moos等1981年编制了该量表，其从10个方面评价不同类型的家庭社会和环境特征，以帮助个体和家庭成员了解自身家庭的特征和危机状态下的家庭状况。共90道是非题，“是”计1分，“否”计2分，各维度得分越高代表特性越强。国内学者对量表进行三次修订，形成家庭环境量表中文版（FES—CV），目前国内用于评价精神分裂症病人的家庭，但其是否适合评价有其他类缺陷的家庭并说明该量表随时间变化的灵敏性，还需要做进一步的研究。

3 老年脑卒中患者家庭功能的影响因素

现有研究对脑卒中患者家庭功能影响因素分析结果不一，对各研究相同因素进行整理，得到老年脑卒中患者家庭功能的影响因素有家庭经济状况、病程、社会支持、应对方式等，包括家庭结构、家庭经济收入、社会支持、家庭发展阶段与突发生活事件4个方面，其中社会支持属于家庭功能的重要影响因素。

3.1 家庭结构

家庭功能的实现需得到相关结构的支持，刘宏丽等[9]在家庭功能对脑卒中患者日常生活能力及抑郁的影响的研究中发现有无配偶脑卒中患者日常生活能力表现不一，且无配偶患者更易发生抑郁，而其他研究显示，离异、独居、丧偶属于脑卒中患者抑郁的重要应激源，究其原因，无配偶会加剧患者孤独感，加之躯体患疾，其应激能力显著减弱，故更易产生抑郁情绪。其他[10-11]研究显示，已婚患者家庭功能相较于未婚或离异患者家庭功能更好，究其原因，患病后配偶能给予患者相应生活照护，缓解子女的照护负担，能保证其他家庭成员的生活、工作正常进行，促使家属对患者康复治疗保持积极态度，能减少家庭冲突或障碍；此外，配偶照护与子女或保姆照护相比，更为全面，且有耐心，能改善适应性。

3.2 家庭经济收入

脑卒中患者多伴有不同程度的后遗症，康复进程漫长，对经济支持具有较大依赖性，而经济是造成家庭冲突或家庭功能障碍的主要因素之一。相关研究[12]显示，脑卒中发生会增加家庭经济负担，而持续性经济负担会消磨家庭成员耐心，引起家庭矛盾，造成家庭功能障碍，且家庭经济收入状况越差，家庭功能障碍风险越大。鲁俊华等[13]研究认为，家庭成员患病后，家庭会出现相应的情感反应，患者为家庭经济支柱或家庭主妇，则家庭成员需面对相应问题，如治疗费用、照护任务，可引发不同程度的家庭功能障碍。而其他[14]研究显示，家庭人均月收入对家庭适应性无显著影响，但与家庭亲密度显著相关，该结论在癌症患者家庭功能研究中得到证实，而在脑卒中患者中还有待研究确定。

3.3 社会支持

家庭系统论认为，家庭属于开发系统，其功能发挥受社会的影响较大，刘婧等[15]研究指出，社会支持与脑卒中患者身心健康呈正相关性，而家庭属于患者的主要社会支持资源，家庭结构完整度对疾病转归有显著影响。吴晓云等[16]研究显示，社会支持与患者家庭功能状况呈正相关性，社会支持水平越高，则家庭功能状况越好；究其原因，患病后能得到家庭内部、外部的支持或帮助，能保障治疗顺利进行，促使患者患病后尽快回归社会；而部分患者在社会支持充足情况下，仍会出现家庭成员因关系恶化情况，家庭功能未能得到充分发挥，究其原因，社会支持包括主观支持、客观支持及社会支持利用度3个方面，如主观支持、客观支持充足，而支持的利用度偏低，则会弱化社会支持作用，整个家庭在物质、精神2个层面负担能未得到缓解，家庭功能障碍风险仍偏高。

3.4 家庭发展阶段与突发生活事件

从家庭系统论出发，家庭并非一成不变的系统结构，其处于发展状态，且不同阶段，家庭任务、家庭亲密度与适应性均会存在差异。相关[17]研究显示，根据结婚时间对家庭发展阶段进行划分，则5年、10年、15年属于分界点，结婚1~5年夫妻关系处于上升阶段，家庭亲密度与适应性均处于上升阶段；结婚5~10年是夫妻关系极易波动的阶段，家庭亲密度与适应性呈下降趋势；结婚15年后，夫妻关系又得到改善，家庭亲密度与适应性将有所变化。而其他[18-19]研究认为，家庭发展阶段对家庭功能的影响与突发事件有关，不同阶段对应相关突发事件，如离异、家庭成员患病、死亡等，上述事件的发生会影响到家庭成员关系，导致家庭出现新的适应，促使家庭成员团结，增强家庭功能；脑卒中的发生对整个家庭与家庭成员而言均属于突发应激事件，导致家庭成员的沟通方式、情感关系均有所改变，家庭功能也会伴有不同变化。现有研究在家庭发展阶段与突发生活事件方面的研究仍较少，还有待深入探讨。

4 老年脑卒中患者家庭功能的护理干预

家庭系统理论认为，家庭成员是家庭系统中的子系统，各家庭成员间是紧密联系且相互影响的，患者康复护理中不能着眼于个体，应加强个体与家庭的联系，实现在家庭系统中解决康复护理问题。

4.1 护理干预时机及场所

老年脑卒中患者家庭功能护理干预时机应在出院前后，且干预场所以家中为主。老年脑卒中功能患者家庭功能有效干预时间为出院前1~2 d或出院后立即实施。丁蓉霞等[20]研究显示，患者出院后立即开展家庭延续护理干预，且以出院后2个月为强化期，出院后3～6个月为维持期，面向患者家属开展健康教育、音乐疗法及心理干预，并协同开展延续性护理，结果显示，老年脑卒中患者肢体运动功能得到显著改善，且患者生理、心理状态良好。

4.2 护理干预持续时间

老年脑卒中患者家庭功能护理干预持续时间集中在3~6个月，与患者延续性康复护理时间保持一致。孙晓祯等[21]研究显示，缺血性脑卒中患者家庭功能干预持续时间与延续性康复护理时间一致，均为3个月，结果显示，患者日常生活活动能力、自我效能感、健康状况均较好，且焦虑、抑郁评分显著降低。何敏兰等[22-23]研究针对社区康复脑卒中患者实施为期6个月的家庭签约服务，持续时间与常规社区康复训练时间一致，结果显示，患者自我感受负担得到缓解，且日常生活活动能力、家庭功能得到改善。

4.3 护理干预模式

当前以家庭功能为基础的治疗理论较多，最具代表性的理论有跨情境的多维家庭治疗 (MDFT) 、家庭系统治疗 (FST) 、以依恋为基础的家庭治疗 (ABFT) 等，根据上述理论衍生出的护理干预策略有链式亲情护理、家庭延续性康复护理、医院-社区-家庭护理等。①链式亲情护理。链式亲情护理强调与患者家属建立联系，便于交流患者院内治疗及康复状况，确保家属能及时汇报患者院外康复状况，便于医护人员指导家属协助、监督患者开展康复训练，促进其康复进程。岳泓玲等[24]在脑卒中偏瘫患者中应用链式亲情护理，结果显示，与常规护理相比，链式亲情护理组患者Fugl-Meyer运动功能评分、生活质量评价明显高于常规护理组，且并发症发生率低于常规护理组患者。郭菲菲等[25]在缺血性脑卒中伴高血压患者中应用链式管理模式下的健康教育，将患者家属纳入健康教育团队中，结果显示，观察组患者焦虑、抑郁情绪评分显著低于对照组，且生活质量评价显著高于对照组。②家庭延续性康复护理。家庭延续性康复护理是指康复护理延伸至患者家庭，并充分发挥家庭成员在护理中的作用。家庭延续性康复护理强调对患者家庭实施评估，明确患者主要照顾者照护能力、康复监督作用等，并充分发挥家庭成员的照护、监督功能。吴金香等[26]在脑卒中吞咽障碍患者中应用家庭延续性护理，对患者家庭实施评估，面向患者主要照顾者开展系统培训，结果显示，观察组患者吞咽障碍相关并发症发生率低于对照组，且照顾者管理能力高于对照组。沈向英等[27]在脑卒中患者中应用家庭参与式延续性护理，鼓励家庭成员积极参与延续性护理工作中，配合护理人员开展健康教育、康复护理，并监督患者开展康复训练，结果显示，观察组患者日常生活能力评分显著高于对照组。③医院-社区-家庭护理。医院-社区-家庭护理模式是指将医院、社区与患者家庭进行无缝对接，充分发挥社区、家庭的协同作用，以保证脑卒中患者的院外护理服务质量。李晗[28]在脑卒中康复期患者中应用医院-社区-家庭护理模式，构建“医院-社区-家庭”3方共享网络，在家庭成员协同下开展家庭护理工作，结果显示，观察组患者出院6个月后运动功能评分高于对照组，且日常生活能力评分高于对照组。马美丽等[29-30]在脑卒中患者中应用健共体家庭-社区-医院风险预警系统三维联动模式，能实现对脑卒中患者病情的及时掌握，可实现快速诊断、及时干预，结果显示，观察组患者分诊时间、急救时间显著短于对照组，观察组抢救成功率高于对照组。

总之，家庭是复杂的综合性整体，而当前脑卒中患者家庭功能水平整体偏低，且影响因素复杂，导致家庭功能在脑卒中护理未能得到充分发挥，临床需积极完善以家庭功能为基础的护理模式，改善患者预后及生存质量，保障家庭成员的身心健康。同时，现有家庭功能评估工具多从国外引进，与我国国情的符合度较低，后续研究应着眼于创立、发展与完善符合国内实情的家庭功能测量工具，改进以家庭功能为基础的护理模式。