国内外医患共享决策评估工具的系统综述

白雪霏，曹雨，2，赵亚利*

卫生保健服务提供模式已从以医生为主转向以患者为中心，以患者为中心的照顾强调患者参与决策的重要性。医患共享决策（shared decision making，SDM）［1］是基于所得最佳临床证据由医生整合患者的特定特征、价值观联合进行决策的过程。实施SDM被认为是实现以患者为中心照顾的重要一环［2］。经过四十多年的研究和临床实践，在国外已建立了较为完善的SDM理论体系，包括理论模型、规范流程、辅助工具及评估工具等。其中评估工具的开发和使用对促进临床SDM的实践具有重要意义［3］。国外学者从各个角度研制了众多SDM评价工具，且有完整的理论框架支持，如渥太华决策支持框架（Ottawa decision support framework，ODSF）［4］、共享决策辅导框架（framework for decision coach-mediated shared decision making）［5］、“谈话模型”（three-talk model）［6］等，国内学者在国外SDM评价量表基础上汉化或修订了部分评估工具，如决策参与期望量表（control preference scale，CPS）、促进患者参与量表（facilitation of patient involvement scale，FPI）、共享决策模式医生版问卷（shared decision making questionnaire physician version，SDM-Q-Doc） 等［7］。根据评估工具的评分角度不同可将现有的SDM评估工具分为患者视角、医生视角、观察者视角、多视角（即患者、医生、观察者中至少两者视角）四类评估工具［8］。根据评价时间点不同分为患者参与决策前、决策过程、决策后三类［9］。SDM评估工具的质量、数据来源、评分角度等影响临床中SDM实践水平评价、决策辅助工具应用效果评价、SDM对患者结局的影响评价等SDM相关领域研究结果［10］。本文将从以上视角对国内外评估工具的开发、修订或本土化情况进行系统梳理，为相关决策评估工具在国内的应用及评价提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 在国外SDM评估系统综述［8，9，11-14］基础上，以（patient participation/involvement OR shared decision making/shared medical decision）AND（questionnaire OR survey OR scale OR instrument OR assess* OR measure* OR Factor Analysis OR evaluating）为检索策略，PubMed上检索2017年9月—2018年12月发表的文献；以（“医患共享决策”OR“医患共同决策”OR“患者参与”OR“患者决策偏好”）AND（“工具”OR“评价”OR“评估”OR“调查”OR“问卷”OR“量表”）为中文检索策略，在中国知网、万方数据知识服务平台、维普网等数据库检索2019年1月之前发表的文献。同时检索纳入文献的参考文献。

1.2 纳入标准及资料提取 文献纳入标准：（1）研究内容为开发、修订或本土化SDM评估工具；（2）英文或中文发表；（3）研究类型为原始研究文章。文献筛选与资料获取：由两名研究员根据自制资料提取表分别独立进行文献筛选及提取信息，主要提取的资料包括第一作者、发表时间、工具描述、维度、条目数等。如有意见不统一的文献，由第3位研究者参与商议并达成一致。

2 结果

2.1 检索结果 共得到2 618篇文献，剔除重复522篇，有2 096篇文献；通过阅读题目和摘要，初步筛选出73篇文献；再经过纳入标准的筛选，结果共纳入文献12篇（见图1）。在这12篇文献里，涉及SDM评估工具有15个，结合之前国外SDM评估工具的系统综述中总结的50个工具和1个观察患者参与医疗决策量表（observing patient involvement in decision making，OPTION）工具网站发现的工具，共纳入66个评估工具。根据评估对象的不同，分为患者视角（46个）、医生视角（4个）、观察者视角（13个）及多视角（3个）的评估工具。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 基于患者视角的SDM评估工具 根据评价时间点不同分为患者参与决策前（20个工具）、决策过程（13个工具）、决策后（13个工具）3个方面，共46个工具。

2.2.1 患者参与决策前的评估工具 按照内容维度，分为：（1）评估患者参与决策的偏好或意愿：共13个工具，CPS 4个版本［15-18］、API量 表（autonomy preference index）4个版 本［19-22］、KHOS（Krantz health opinion survey）［23］、PPC（patients' preferences for control）［24］、Scale on participation in nurse［25］、DMILAS（desire for medical information and locus of authority scales）［26］及患者参与医疗决策期望量表［27］。（2）评估患者参与医疗决策的能力：共3个工具，DSES（decision self-efficacy scale）2个版本［28-29］、患者参与能力测量量表［30］。其中患者参与能力测量量表是国内学者构建。（3）评估患者应用决策辅助工具参与决策的准备度：患者决策准备量表（preparation for decision-making scale，PrepDM）3个版本［31-33］；其中的汉化版用于评估护理宣传材料帮助患者决策准备的情况。（4）评估患者参与决策的态度和信心：2005年开发的PABS（patient attitudes and beliefs scale）［34］从参与决策益处及不利两方面评估了基层医疗卫生机构患者参加决策的态度和信心。各工具开发的测试样本量和对象存在较大差异，样本量从n=60（DSES）到n=1 012（CPS）不等，测试对象包括不同国家不同疾病患者、普通民众或大学生（见表1）。

2.2.2 患者参与决策过程的评估工具 共12个工具：FPI 2个版本［35-36］、共享决策模式患者版问卷（shared decision making questionnaire，SDM-Q）3个版本［37-39］、PICS（perceived involvement in care scale）3个版本［40-42］、患者参与治疗决策问卷3个版本［43-45］、CollaboRATE［46］。FPI是评估患者感知到的医生促进其参与决策的程度；SDM-Q侧重于评估患者在决策中的参与程度；PICS则包括评估患者感知的医生促进其参与决策行为、信息交流及患者决策3部分；癌症患者参与治疗和护理决策问卷评估癌症患者参与护理决策的程度及医患关系。这4个评估工具均已被汉化后在临床领域内进行了应用。CollaboRATE是基于MAKOUL等［47］、CHARLES等［48］的共享决策理论开发，适用于不同临床背景的、简短的评估患者参与SDM的量表，仅包括3个条目，便于在临床中实施。各工具开发的测试样本量和对象存在较大差异，样本量从n=44（英文FPI）到n=2 351（修订版SDM-Q）不等，测试对象包括不同疾病住院或门诊患者、老年人或产后女性等（见表2）。

2.2.3 患者参与决策后的评估工具 主要内容维度包括：（1）评估患者决策困境，共4个工具：决策困境量表（decisional conflict scale，DCS）3 个版本［33，49-50］和 SURE（Sure of myself；Understand information；Risk-benefit ratio；Encouragement）［51］。（2）评估患者决策后悔程度，共3个工具：决策后悔量表（decision regret scale，DRS）2个 版 本［52-53］和 BFRS（brief family regret scale）［54］。（3）评估患者参与决策满意度，共6个工具：患者对医疗决策参与满意度量表［17］、DAS（decision attitude scale）［55］、决策满意度量表（satisfaction with decision scale，SDS）［56］、决策评价量表（decision evaluation scale，DES）［57］、风险沟通和治疗决策有效性评价量表（combined outcome measure for risk communication and treatment decision making effectiveness，COMRADE）［58］、MADM（mother's autonomy in decision making scale）［59］。其中汉化版本的评估工具包括DCS、SURE、DRS、患者对医疗决策参与满意度量表。患者对医疗决策参与满意度量表由我国学者制订，评估患者对参与决策过程及决策的总体满意度。DAS评价患者对医疗决策的满意度；DES评价乳腺癌和卵巢癌高危女性在等待基因检测结果时对预防性手术和癌症筛查等决策的看法；COMRADE用于评估患者对风险沟通的满意度及决策的信心；MADM旨在评价在产科护理过程中女性的自主性和决策角色。各工具开发的测试样本量从n=56（英文DRS）到n=1 672（MADM）不等，测试对象包括健康人群、癌症或外科住院患者等（见表3）。

2.3 基于医生视角的SDM评估工具 评估维度包括：（1）从医生角度评价患者参与决策的情况：SDM-Q-Doc 2个版本［45，60］和医生感知医生促进患者参与量表［42］；（2）医生在医疗决策中的满意情况：提供者决策过程评估工具（provider decision process assessment instrument，PDPAI）［61］（见表 4）。

2.4 基于观察者视角的SDM评估工具 从第三方角度观察并评价医生和患者在参与决策过程中的表现，包括对医生决策的评价和对患者参与决策的评价。该方法通常借助于观察、录音、录像等手段得到医患交互行为的基本状况。观察评价医生决策的工具包括：（1）评价医生促进患者参与决策的程度和行为：OPTION 5个版本［6，62-65］、罗切斯特决策参与量表（Rochester participatory decision-making scale，RPAD）［66］、共享决策量表（shared decision-making scale，SDM Scale）［67］；（2）评价医生使用决策支持工具的情况：DSAT（decision support analysis tool）2个版本［68-69］。关于信效度检验方面，Revised OPTION-12、OPTION5进行了信度和效度的分析。观察评价患者参与决策的工具包括：（1）评价肿瘤患者参加临床试验决策：DAS-O（decision analysis system for oncology）［70］；（2）评价知情决策中患者参与程度：EIDMS（elements of informed decision making scale）［71］；（3）观察精神病患者就诊中的参与决策：SDMRS（shared decision making rating scale）［72］；（4）评估重症患儿姑息治疗中家长决策参与程度：PES（parental engagement scale）［73］（见表 5）。

2.5 基于多视角的SDM评估工具 基于多视角的SDM评估工具是从医生、患者（或家属）或观察者中至少两方的视角对同一个决策过程的患者参与决策程度进行评价，来反映医患双方共享决策情况，工具的评价条目相同。主要包括：Dyadic OPTION［74］和 MAPPIN' SDM［75-76］的 2 个版本［14］（见表6）。

3 讨论

3.1 患者视角SDM评估工具的应用 患者参与决策前的SDM评估工具以评价患者决策参与偏好较为常见，其中CPS是常用于评价患者决策参与偏好的工具，同时是首个使用图片卡描述以帮助患者识别共享决策概念的重要工具，便于患者表达其参与决策的意愿［10］。此工具被我国多位学者进行汉化，英文版及汉化版本主要以癌症或住院患者为测试对象，后来学者对该量表适用的临床范畴进行了拓展。国内学者对于CPS量表有不同的翻译，如决策参与期望（期待）量表［17］、卡片分拣式量表［18］、决策倾向性量表［7，36］和卡片分拣式决策控制量表［78］。API是在测量患者参与决策偏好的基础上，考虑到了患者的信息需求对决策偏好的影响，并设定了基层门诊三种常见轻中重症状的疾病临床情境进行评估，在临床决策中应用广泛，但是在大陆地区有待汉化及应用。徐小琳等［27］基于CHARLES等［48］的决策过程理论框架，参考API、KHOS等国外量表筛选条目，同时结合我国患者及家属的定性访谈结果在国内首次编制了患者参与医疗决策期望量表。患者参与决策期望是临床上实施SDM的重要前提，了解患者的想法对于临床有效开展SDM实践具有一定的指导意义。

表1 患者视角的参与决策前的评估工具Table 1 Evaluation tools of patient's perspective before shared decision making process

患者参与决策过程的评估工具主要集中评价患者实际参与决策的程度，该部分工具和参与前、参与后工具的内容维度具有相近的地方，主要由于SDM是一个过程，并非某一个固定的节点或时间段，贯穿患者整个就诊过程。其中SDM-Q-9是应用较为广泛的一种工具，但是SDM-Q-9条目较少用于临床快速测评，且部分心理测量学特性还有待进一步考证。由于PICS量表主要针对患者决策参与程度的评价，想要获得更加全面的SDM测评结果往往需要结合其他SDM量表。

患者参与决策后的评估工具主要用来评价患者结局情况，如决策困境、决策后悔或满意度等患者主观感受。DCS被广泛用于评估个体的各种医疗决策困境或冲突，具有足够的内部一致性和预测有效性［78］。该量表自研发以来，已被翻译成包括中文在内的多种语言，可以在加拿大决策支持网（https://decisionaid.ohri.ca/eval.html）获得不同版本的工具，供免费下载使用。国内学者将DCS量表翻译为决策冲突量表［79］、决策困境量表［45］和决策矛盾量表［80］。FERRON等［81］研究显示，SURE与DCS量表的相关系数为0.45，灵敏度和特异性为94.1%和89.8%，相较于DCS来说言，SURE仅有4个条目，且应答方式简单，有利于临床快速评价患者的决策困境。DRS作为第一个衡量患者对医疗决策的后悔程度的工具，在多个国家得到广泛应用，帮助医疗人员及时发现患者对决策的不满并进行干预，以提高医疗护理服务质量［53］，2018年被我国学者引入汉化。

表2 患者视角的参与决策过程的评估工具Table 2 Evaluation tools of patient's perspective during shared decision making process

3.2 医生视角SDM评估工具的应用 SDM-Q-Doc是目前国外唯一一个从医生角度了解患者参与治疗决策情况的问卷［45］，并且通过了信效度检验，目前已被翻译为荷兰语、西班牙语、汉语等多种语言，在包括我国的多个国家得到应用。缪爱云［45］使用汉化的SDM-Q-Doc对从事肝癌诊疗医生进行调查，研究显示对于我国肝癌患者参与治疗方式决策的情况的认知比较一致。PDPAI尽管被研制较早，可能由于该工具的心理测量属性尚未得到充分验证，目前仍未得到广泛应用。医生感知医生促进患者参与量表由我国学者黄韫慧［42］基于国内外相关量表进行编制，但是并未得到广泛应用。

表3 患者视角的参与决策后的评估工具Table 3 Evaluation tools of patient's perspective after shared decision making process

表4 基于医生视角的SDM评估工具Table 4 SDM evaluation tools from doctor's perspective

表5 基于多视角的SDM评估工具Table 5 SDM evaluation tools based on multiple perspectives

3.3 观察者视角SDM评估工具的应用 OPTION是从观察者角度评价医疗决策质量的评估工具，已广泛应用于英国、法国、德国等多个国家［82］。其中OPTION-12于2009年被翻译成中文版本，我国学者HUANG等［64］采用OPTION-12量表评估临床决策过程中实施SDM是否能有效提高稳定性冠心病患者的他汀类药物依从性，结果显示OPTION-12量表能有效区分试验组与常规治疗组之间的差异性，从而显示较好的反应度。而OPTION-5版本正在被开发者应用推广过程中。RPAD观察了初级诊疗过程中医生鼓励患者参与决策的行为；SDM Scale侧重于观察肿瘤科医生在医患沟通中使用的共享决策行为。

3.4 多视角SDM评估工具的应用 研究显示Dyadic OPTION比OPTION花费时间更少，但该工具的研究样本是标准化患者，需要进一步研究对真正患者的评价［83］。MAPPIN'SDM被认为是测评共同决策最理想且最能反映SDM核心要素的工具，并在欧美国家等得到广泛的检验和应用，但作为新开发的研究工具，一些关于工具的心理测量学特性需要进一步验证。

3.5 局限性 文献检索并未纳入中英文之外的其他语言文献；英文检索仅通过PubMed获取，未涉及其他数据库；未对纳入工具进行质量评价。需要后期选择合适工具评价方法进一步对工具的方法学和心理测量属性进行评价。

4 小结

本文在原系统综述的基础上，对2019年之前开发的国内外66个SDM评估工具进行了系统梳理及更新。本文显示大多数评估工具聚焦于开发患者对参与SDM的看法、态度及参与程度的自我评估。随着患者参与临床决策不断受到关注和重视，关于医患SDM评估工具在我国的引进及构建也呈上升趋势，但主要集中于对患者视角和医生视角的部分SDM评估工具的汉化和开发，而立足于观察者视角及多视角的SDM评估工具构建及汉化仍需进一步受到重视。本文汇总分析的SDM评估工具，为我国临床医学工作者及研究人员在面临不同疾病患者情况下，对医患SDM评估工具的选用及开发方面提供了较为丰富的参考。

作者贡献：白雪霏负责文章的构思与设计、文献/资料收集与整理、论文撰写；曹雨负责文章的构思与设计、文献/资料收集与整理；赵亚利负责文章的构思与设计、论文的修订、文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

表6 基于观察者视角的SDM评估工具Table 6 SDM evaluation tools from observer's perspective