闭合性腹部创伤中肠道损伤的诊断与治疗

江 舟 游宠捷 戴文斌

（长乐区医院普外科，福建 福州 350200）

在进行腹部创伤治疗时，肠道损伤是诊疗的核心问题，也是诊疗中的难点。尤其是在进行闭合性腹部创伤诊断时，极易发生肠管损伤漏诊[1-2]。肝脏损伤和脾脏损伤是闭合性腹部损伤中发生率最高的损伤类别，肠道损伤紧随其后，同样具有高发性，且肠道损伤漏诊率高。诊断失误或延误均可造成患者病情无法得到及时干预，导致腹腔发生感染，而腹腔感染可致使腹部创伤患者在48 h后死亡[3]。精准诊断肠道损伤，可促进伤情得到及时、有效的干预，降低病死率[4]。本文从2019年3月至2021年2月闭合性腹部创伤患者中选取肠道损伤患者资料81例，回顾分析，对比超声和CT检查方法以及诊断效能的差异，观察临床效果，总结该类创伤诊疗要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2021年2月100例疑似闭合性肠道损伤患者，男/女为67/33，年龄18～67岁，平均（43.19±9.18）岁。两组在性别、年龄等一般资料可予分析，无显著性差异（P＞0.05）。本研究已获我院伦理委员会批准。纳入标准：明确创伤史；经过手术，确诊为闭合性腹部创伤；创伤后24 h内入院；沟通能力正常；资料完整；患者知情同意；全部实施超声检查、CT检查。排除标准：合并传染病；凝血功能异常；免疫系统异常；合并恶性肿瘤；妊娠哺乳期；年龄＞60岁，或年龄＜18岁。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 超声检查：①使用超声诊断仪（飞利浦IU22）进行超声检查。超声探头设置频率参数（35～75 MHz）。选用意大利Bracco超声对比剂。该对比剂核心化学成分为六氟化硫微泡，直径约2.5 μm。②取生理盐水（浓度0.9%）5 mL，冻干粉末试剂适量，震荡混合后取混合物0.6～1.2 mL经肘静脉注射。取5 mL生理盐水（0.9%）冲管。③超声探测腹部，观察超声回声和内部积液情况。探查腹部脏器、胸腔、心包，并重点探查疼痛部位。检查肠壁、包膜、轮廓线，诊断实质性损伤情况，进行反跳痛、压痛反应观察。

CT检查：①使用西门子螺旋CT机实施CT检查。②泛影葡胺（浓度10%）口服用药后实施扫描。层厚、层距参数均设置为10 mm，重点扫描区域适当调高层厚参数，并配合层距2 mm或5 mm实施扫描。③从膈顶开始扫查，逐步推进至全腹部。局部加强扫描剧烈疼痛部位。

手术检查：采取正中切口，将腹腔中的脏器完全显露于视野中。在探查时，控制出血，避免肠道污染，对腹腔和腹膜后脏器实施系统化检查。检查过程应按照顺序推进，起始部位为屈氏韧带，直至直肠，然后反向推进，探查次数≥2次，确保诊断结果的全面性。十二指肠损伤诊断，应将十二指肠外侧腹膜切开，使十二指肠的各部位显露在视野中，依次完成探查。此种探查多在该部位附近腹膜可见血肿或者胆汁黄染时实施。结肠系膜出现血肿，也应进行剖腹探查。

1.2.2 治疗方法 严密监测体征，及时确诊，对症制订治疗方案。监测血容量，及时补充血容量预防休克。广谱抗生素用药，防治腹腔感染。腹胀明显的患者或合并空腔器官破裂的患者，实施胃肠减压。

1.3 观察指标 检查结果：记录3种不同检查方式阳性检出率。漏诊误诊率：统计超声、CT检查漏诊情况和误诊情况。诊断效能：比较两组诊断灵敏度、特异度和准确度。治疗结果：统计病死率、治疗有效率。

1.4 统计学方法 以SPSS 24.0分析疑似闭合性肠道损伤病例数据，计量资料以（）表示，t检验，计数资料（阳性检出率、漏诊误诊率、诊断精度、治疗结果）以率（%）表示，χ2检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果 以手术结果显示为金标准，A组显示阳性率（79.00%）低于B组的（83.00%），有明显差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组检查结果比较

2.2 漏诊误诊情况 A组漏诊率（8.64%）高于B组（2.47%），A组误诊率（26.32%）高于B组（21.05%），有明显差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组漏诊率、误诊率比较

2.3 诊断效能 A组灵敏度（91.36%）低于B组（97.53%），A组特异度（73.68%）低于B组（78.95%），A组准确度（88.00%）低于B组（94.00%），差异均有显著性（P＜0.05）。见表3。

表3 两组诊断效能比较

2.4 治疗结果 81例患者均得到了有效治疗，死亡0例，治疗有效率为100%（81/81），病死率为0。

3 讨论

3.1 闭合性腹部创伤肠道损伤科学诊断的重要性 在进行腹部创伤治疗时，肠道损伤是诊疗的核心问题，也是诊疗中的难点。尤其是在进行闭合性腹部创伤诊断时，极易发生肠管损伤漏诊[5]。相关研究显示，此类漏诊和误诊情况发生率通常为30%～40%。漏诊或误诊后，肠道损伤无法得到及时干预，极易导致并发症出现[6]。

在对闭合性腹部创伤并发的肠道损伤患者进行诊疗时，应通过问诊了解其以往病史，定位损伤发生机制，对患者进行详细体检，掌握其腹部体征及机体整体变化，综合相关检查结果得出诊断结果，还可结合腹腔穿刺等方法进行辅助诊断，进一步提高诊断准确率[7]。对于高度怀疑肠道损伤的患者，应尽早进行腹腔探查。剖腹探查具有探查全面、不易漏诊等特点，尤其是对于损伤较大，合并出血或者腹膜后肠道损伤的患者更为适合[8]。腹腔镜探查具有损伤小的特点，特别适用于单纯小肠损伤患者，但腹腔镜探查不够全面、易漏诊,对于初始选择腹腔镜探查的患者，在诊断有困难的时候应及时中转剖腹探查，避免漏诊。所以应综合判断患者病情，选择合适的腹腔探查方式，做到早诊断、早治疗[9]。

3.2 创伤的主要原因 在进行闭合性腹部创伤诊断之前，应先行创伤部位的血流动力学分析，并探究创伤发生机制，然后实施创伤诊断，制订创伤治疗方案。剖析肠道损伤致死原因，肠系膜血管发生损伤出血是该类患者早期死亡的核心诱因，因腹腔发生感染而导致脓毒症发病是致使该类患者晚期死亡的核心诱因。对于腹部创伤并发生肠道损伤的患者，应对病情实施对症干预，患者发生失血性休克时，应迅速执行机体检查，定位出血点，并实施有效操作及时止血，通过此种干预，使患者生命体征处于稳定状态，降低致死风险[10]。

造成闭合性腹部创伤的原因具有多维性，患处遭受强力挤压、患者从高处坠落以及交通事故等，都可能造成闭合性腹部创伤。其中，交通事故在致伤原因中占比高达70%～85%，高处坠落在致伤原因中居于第二位[11]。相关研究认为，腹部发生闭合性创伤时，肠道出现损伤，关键原因分为3个方面：其一为机体受到撞击等外力影响，或下坠过程中自身重力影响，导致脊柱和腹壁同时对胃肠道施加压力，使其受到暴力挤压伤害；其二为在外力撞击或重力影响中，患者肠管中游离部位在快速减速过程中与固定部位发生剪切作用，导致肠道出现损伤；其三为在事故中，患者肠管内迅速增压，其增压幅度对管壁张力水平造成考验，当其增压高于张力应力时，肠道损伤因此发生。小肠是肠道损伤中的重点受创部位，在交通事故中，汽车安全带为致使小肠损伤更易发生的影响因素之一，通过交通事故中安全带造成的腹部伤痕，可为肠道损伤诊断提供预测依据[12]。

3.3 诊断和治疗要点 腹部创伤患者常见腹痛，通过观察是否出现腹膜刺激征，可对肠道损伤进行初步诊断，一旦发生腹膜刺激征则预测肠道损伤的概率大大增加。进行肠道损伤检查时，通常会对腹膜刺激征进行诊断，该病症诊断结构易受医师主观因素的影响，故而可通过多人多次检查降低误诊概率，使诊断结果可靠性得以提升[13]。但腹膜刺激征不能作为诊断肠道损伤的唯一依据，并非所有患者发生肠道损伤时都会存在明显的腹痛或者出现腹膜刺激征，部分患者因机体病症或年龄等因素，痛觉反应迟钝，故在诊断时应结合多种方法进行综合判断[14]。意识障碍可导致患者对腹部创伤反应减弱，骨盆骨折等也会造成腹部体征不明显。以上情况在多发伤患者中较为多见。腹膜炎体征表现延迟可能达几小时，腹膜后结肠或者十二指肠水平部发生破裂时，早期多为患者感到轻微腹胀，腹部症状临床表现并不明显[15]。部分研究认为，肠道损伤即使未见明显症状，也可致死[16]。腹部创伤发生后，应观察患者是否存在腹部疼痛，是否有腹膜刺激征表现，检查胸腹部情况，确定是否可见轮胎压痕，或安全带造成的压痕，检查腹壁挫伤情况[17]。还应对患者腰背、臀、骶尾、会阴等部位的皮肤进行检查，若可见剥落伤则极有可能说明患者存在肠道损伤[18]。

3.4 本次研究结果分析 本次研究中，经手术检查检出肠道损伤病例81例，阳性检出率为81.00%。超声检查阳性率79.00%，CT检查显示阳性率为83.00%。超声检查误诊5例，漏诊7例；CT误诊4例，漏诊2例。数据显示CT和超声均可能漏诊或误诊，CT漏诊率相对较低。诊断效能数据显示，两种诊断方式灵敏度均超过90%，但特异度均低于80%。组间比较显示，CT检查诊断价值相对高于超声检查（P＜0.05）。治疗结果显示，经过科学诊断联合及时对症治疗，可有效挽救患者生命，促进患者存活。在临床实际治疗中，应结合具体病情实施科学的治疗方法，加强病情监测，预防不良进展。

综上所述，在诊断和治疗闭合性腹部创伤肠道损伤时，可应用CT诊断或超声检查方法进行病情诊断，根据诊断结果进行治疗。两种治疗方式各有其优势，但CT诊断可靠性相对较高。在创伤治疗中，应严密监测病情进展，实施对症抢救，降低病死率，开展及时有效的治疗干预。