慢性肾衰竭患者单核细胞增生性李斯特菌血流感染1例

李金文，李 慧，孙玉国，郑秀峰，闻新棉，张晓蕾，边锋芝△

山东省济南市第四人民医院：1.检验科；2.普外科，山东济南 250031

单核细胞增生性李斯特菌(LM)是细胞内寄生的革兰阳性杆菌，属于李斯特菌属，也是李斯特菌属中唯一对人致病的细菌，由其感染导致的疾病为李斯特菌病。LM是一种食源性致病菌，为人畜共患病的病原菌，通常引起败血症、脑膜炎、脑炎及自发性流产等，临床病死率为20%～70%[1]。近年来，LM不断在脑膜炎患者、肿瘤患者、新生儿及孕妇中被检出，但在慢性肾衰竭患者中的检出情况国内未见报道。本院从1例慢性肾衰竭患者的血液标本中分离出LM，现将此病例报道如下。

1 临床资料

患者，男，64岁，因“发现血肌酐升高2年余，维持血液透析1周”入院。既往青霉素过敏史，入院前已经右侧颈内静脉导管行血液透析治疗3次。入院诊断：慢性肾衰竭，原发性高血压(3级、很高危)，冠心病，前列腺增生。入院后完善相关检查，血红蛋白68 g/L,红细胞计数2.43×1012/L，肌酐894 μmol/L，尿素氮47.1 mmol/L，给予规律血液透析、控制心率、利尿、纠正肾性贫血等治疗。从2020年4月26日入院至5月15日，共进行血液透析治疗7次。5月13日，患者出现腹泻，4～5次/天，为黄色稀便，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，考虑患者腹泻原因为不洁饮食，予以黄连素治疗。5月15日夜间，患者突然出现发热，体温达39 ℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无咽痛、腹泻，无心慌、胸闷、气促，采血送血培养，血常规示：白细胞计数3.84×109/L，中性粒细胞百分比61.1%；降钙素原0.951 ng/mL。5月17日，血培养结果提示阳性，血涂片为革兰阳性杆菌，后经培养鉴定为LM。根据药敏试验结果，给予美罗培南抗感染治疗，后调整为莫西沙星。5 d后，患者体温下降至正常范围。

2 微生物检测及鉴定

5月15日夜间采血液标本进行血培养(需氧和厌氧双瓶)，置于梅里埃3D血培养箱中。5月17日，血培养瓶报阳，立即接种于血平板、巧克力平板和中国蓝平板，并放入含5% CO2孵育箱内，同时进行涂片革兰染色，镜下可见大量革兰阳性杆菌。培养24 h后，血平板上生长出有较小且狭窄β溶血环的灰白色菌落，触酶试验阳性，氧化酶阴性，CAMP试验阳性，高度怀疑为LM，经质谱仪检测进一步鉴定为LM。K-B法药敏试验抑菌圈显示：青霉素26 mm，庆大霉素28 mm，美罗培南30 mm，红霉素32 mm，万古霉素22 mm，利福平26 mm，复方磺胺甲噁唑34 mm，克林霉素18 mm。

3 讨 论

李斯特菌属广泛存在于自然环境中，如水、泥土、植物，以及动物和人的粪便中。目前李斯特菌属分为8个菌种，分别为LM、依氏李斯特菌、无害李斯特菌、斯氏李斯特菌、马斯氏李斯特菌、罗考尔特氏李斯特菌、格氏李斯特菌、韦尔希默氏李斯特菌，其中依氏李斯特菌又分为依氏李斯特菌依氏亚种和伦敦亚种[2]。LM能在巨噬细胞、上皮细胞、内皮细胞和肝细胞内增殖，其致病性与宿主的免疫力有关，进入人体内的LM能够被T淋巴细胞介导的免疫应答清除。但在免疫异常人群中，LM可在肝细胞内大量增殖，并经血液循环播散至全身，轻者一般为胃肠道症状，严重者可导致败血症、细菌性脑膜炎、流产、死胎等。有文献报道，94%的LM感染常导致胃肠炎、菌血症或中枢神经系统感染[3]。此外，LM的易感人群为新生儿、孕妇、老年人及免疫力低下的人群，尤其是65岁以上的老年人群是主要的易感人群。本病例中，患者为老年男性，有多年慢性肾衰竭病史，近期多次行血液透析治疗，患者发热前有腹泻症状，血培养为LM，结合LM感染的特点，考虑该患者为不洁饮食导致的菌血症。先有胃肠道感染，后又发展为血流感染，这与KOSE等[4]报道的1例慢性肾衰竭患者的发病情况一致，不过该报道中的患者迅速发展为脑膜炎，并最终死于心脏骤停。

临床治疗上，由于LM的细胞膜上存在至少5种青霉素结合蛋白，可与阿莫西林等青霉素类抗菌药物结合，而不能与头孢菌素类抗菌药物结合，因此LM对头孢菌素类抗菌药物具有天然耐药性。目前，认为LM感染最佳的治疗方案是联合应用氨苄西林和氨基糖苷类抗菌药物，部分过敏或者合并基础疾病的患者可选用复方磺胺甲噁唑、利福平或氟喹诺酮类抗菌药物治疗[5-6]。针对LM导致的细菌性脑膜炎，《热病：桑福德抗微生物治疗指南》推荐选用大剂量青霉素类抗菌药物治疗，青霉素过敏者选用美罗培南治疗。本例患者由于对青霉素过敏，经验性治疗时选用美罗培南，后又调整为莫西沙星，治疗效果较好。

LM具有嗜神经性，约60%的患者可累及中枢神经系统，尤其以细菌性脑膜炎多见，临床表现为头痛、意识障碍、癫痫发作等。本例患者由于临床医师的及时送检及积极有效的抗菌药物治疗，并未出现神经系统症状。由于LM对头孢菌素类抗菌药物的天然耐药性，临床医师在经验性治疗时常常会出现无效的情况，因此，及时送检并分离培养出致病菌尤为重要。由于李斯特菌病具有较高的病死率及发病率，日益引起全世界的关注。有文献报道，25个欧盟国家2003-2006年李斯特菌病的发病率增长了50%以上[7]。有学者报道了中国19个省2011-2016年253例侵袭性李斯特菌病的病死率为25.7%[8]。目前，我国主要是一些零星、偶发的病例报道[1]。

LM是一种耐寒菌，在4 ℃环境下具有一定的繁殖能力，被认为是食品污染菌，其食源性感染比例高达99%[9]。因此，应加强食品卫生管理，尽量不要食用冷鲜食品或未煮熟的冷藏食品，尤其是易感人群，如儿童、孕妇、老年人群及长期使用免疫抑制剂等免疫力低下的人群，更应注意食品卫生，预防疾病的发生及传播。