Pilon骨折的手术治疗临床体会

陆锡藏

摘要：目的探讨分析总结胫骨远端Pilon骨折的临床特点及手术治疗体会。Pilon骨折是累及胫骨远端关节面的骨折。因近年来交通运输及建筑事业的快速发展，Pilon骨折呈逐年1趋向，多为高能量引起。由于该骨折损伤严重及累及关节，且该部位周围软组织少，骨折复位困难及术后伤口容易因局部肿胀伤口难闭合及局部皮肤坏死。给临床治疗带来了较大困难，随着医疗技术及材料的不断深入发展，胫骨远端骨折治疗取得了较好的临床效果。方法对我院2015年1月～2020年12月6年来我院收治56例Pilon骨折患者的手术治疗进行回顾分析总结。结果 56例患者均痊愈出院 其中47例恢复正常，4例恢复良好，3例恢复基本稳定，2例恢复较差。结论 胫骨Pilon骨折的临床治疗难度大，手术前需充分准备，把握好手术时机，选择合适的内固定材料，施与正确的手术方式;手术时注意关节面是否修复完整，保证胫骨骨折力线和踝关节稳定，准确放置内固定，注意皮肤张力度，预防皮肤坏死及伤口感染。手术后注意合理功能锻炼并严密观察是否发生并发症。

关键词：胫骨，Pilon骨折，手术治疗临床体会。

【中图分类号】R274.1             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）12--02

Pilon骨折是临床治疗难度较高的一种骨折，因其骨折位置特殊，会对干骺端及负重关节产生重大影响.临床治疗中常常发现胫骨Pilon骨折伴有關节面碎裂以及大面积第软组织损伤，病变部位高度不稳定，会出现永久性的关节面不平整和关节软骨挫伤，导致手术困难增加，术后容易产生并发症.本文收集56例Pilon骨折患者临床资料进行深入研究，旨在为该类骨折寻求最佳的手术时机何手术方式。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月--2019年12月来我院进行治疗的56例胫骨远端Pilon骨折且移位明显需要手术的患者的临床资料进行回顾性分析，56例患者中男39例，女17例，年龄在17--65岁，平均46岁。56例患者的致伤为，车祸20例，15例高空坠落，一般扭伤10例，重物砸伤11例。合并腓骨骨折42例，合并跟骨骨折7例，合并股骨骨折3例。按Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型36例，Ⅲ20例，开放性骨折6例。

1.2治疗方法：6例开放性骨折急诊清创闭合伤口，跟骨牵引7--12天肿胀消退后择期手术内固定。闭合骨折，入院后行跟骨牵引，均在6--10天消肿后手术。42例合并腓骨骨折，30例腓骨横行骨折的用克氏针经腓骨髓腔内固定腓骨，12例腓骨粉碎骨折的用腓骨远端解剖钛板内固定腓骨。胫骨固定以胫骨远端“L型”或胫骨远端内侧锁定钛板联合螺钉及克氏针内固定;8例胫骨后踝骨折严重的联合后踝钛板固定。46例由于关节面塌陷严重，需取髂骨植骨。手术前对患者的胫腓骨远端及踝关节进行X线片和CT平扫三维成像检查。以AO/ASIF四步骤为基本手术原则，第一，先对腓骨骨折进行复位和固定，在骨折处后外侧进行切开，取腓浅神经和腓肠神经之间间隙进入骨折区，将筋膜和骨膜切开，使腓骨骨折端外露。将腓骨骨折复位，用克氏针或腓骨钛板进行固定，保证骨折处长度不缺失。第二、胫骨远端入路主要是前侧，必要时联合内侧小切口，8例胫骨后踝骨折严重的联合后内侧切口。将胫骨远端的关节面外露，然后将关节面的骨折块用克氏针临时固定;在胫骨远端前内侧进行切开，具体为在胫骨前内侧从近端到远端进行直线切开。并且与前次外踝处的切口距离要大于7cm，距离过短则导致皮桥过窄而使皮肤坏死。对皮肤、筋膜和骨膜进行切开，在保证胫骨下关节面能充分暴露的情况下尽量少进行皮下组织分离，将骨折块用复位钳进行复位，将塌陷关节面用小剥离器认真撬拔，使关节面恢复平整，然后以克氏针临时固定;胫骨关节面复位术要注意顺序，首先时内踝，然后是前侧与后唇骨折块，完成以上三个骨折块后，对大骨折块进行钢板重建术，针对粉碎性骨折的小块骨，可用克氏针固定。第三、针对缺损性骨折，可采用取髂骨植骨。移植中药充分对接。但不能使骨块掉入关节腔。正确的骨移植能保证患者尽快愈合，避免因骨质缺损而形成骨不愈合或畸形愈合。第四、对干骺端和胫骨远端：内固定方式要正确，本组56例患者均采用胫骨远端“L型”或胫骨远端内侧锁定钛板联合螺钉及克氏针内固定;8例胫骨后踝骨折严重的联合后踝钛板固定。术前和术后如图：

术中注意一下几点：①不管针对何种骨折进行手术，首先要考虑到创伤面的大小、尽量使手术简单有效，尽量减少术后并发症;②针对胫骨远端粉碎性骨折严重的患者，应在胫骨内侧面后后侧进行合适的矫形后钢板重建，复位骨折时要注意使胫骨不能留下畸形及保证关节面平整。③如果患者的胫骨前侧皮质骨块较小，而后侧的骨折骨块较大，可用螺钉和钢板在前侧合适位置进行固定，保证前侧支撑的稳定性。术后进行常规抗生素预防感染时间为1--2天，用石膏托对患肢进行为期2--6周的外固定，术后根据骨折术后稳定性及X线复查情况决定踝关节功能康复时间及活动度。

1.3  疗效评定

参照Mazur制动的踝关节评定系统进行临床疗效的评定，优：92分以上;良：87--92分;合格：65--86分;差：65分一下。

2 结果

56例患者均采用手术治疗并痊愈出院。术后进行为期2--3年的跟踪调查，平均调查时间为16个月。结果显示，患者均在6--12个月期间内骨折完全愈合，平均用时240天，不愈合的0例;按照疗效评定进行评分，优秀47例，良好4例，合格3例，不合格2例，详见表1。其中5例患者出现轻度的脂肪液化现象，经过7--12天常规换药后痊愈;2例患者并发较重的创伤性关节炎;有5例患者的皮肤出现张力性水泡现象，闭合前内侧切口并开放外侧切口处理后痊愈;3例需要二期缝合;2例患者需要进行植皮手术。

3讨论

3.1临床特点胫骨远端Pilon骨折累及胫骨远端的关节面，手术难度较大。这种骨折一般出现在硬质骨及松质骨的衔接处，对内固定术选材要求较高。由于胫骨前内侧软组织薄弱，踝部软组织条件差，组织血液循环差，手术容易造成皮肤缺损，伤口闭合困难;所以多数学者建议Pilon骨折应在7天-3周内进行。Sirkin等提出提出骨折后应维持距骨中立位，伤后7-12天软组织肿胀有所消退后再实行切开复位内固定术，适当地推迟手术治疗时间，使软组织在切开复位内固定前有一个恢复的机会，能有效的降低切口感染。

3.2 结构解剖

胫骨远端以及干骺端的骨质以松质骨为主，皮质骨薄弱。干骺端远侧前内侧面有一个凹面，近端旋转比远端更为明显，前方比后方旋转更为明显。只有对这个复杂的解剖结构充分认识，才能够保持胫骨的力线与旋转。胫骨与腓骨上有许多骨突，大量的韧带和骨膜附着其上，形成强力的骨骼链接系统，在损伤时，骨突最容易发生骨折，在手术时要注意重建胫骨远端，以保持踝关节的稳定性。四边形的胫骨远端关节面与距骨形成关节，前宽后窄，关节面呈上凹型，与踝关节吻合，胫骨穹隆与内踝关节面基本垂直，并有大约1.5cm的远端延伸。距骨与腓骨在外侧面形成关节结构。

3.3损伤机制

在交通事故、高空坠落和扭伤等情况下会出現Pilon骨折。在损伤瞬间，骨折类型取决于足的位置。若足在损伤时是跖屈位，那么通常是后方瞬间受力，胫骨后方的骨折块相对较大;若足处于中立位，则会形成关节面的大面积骨折和Y型骨折，胫骨的前后方骨折块都会相当大;弱足处于背屈位，胫骨前方的骨折块会相当大。胫骨骨折主要是因为两种瞬间受力，即旋转剪切性受力与轴向压缩受力，在损伤瞬间，这两种力同时作用，直接导致了关节面的移位及压缩，也造成了干骺端出现粉碎性骨折，70%以上的Pilon骨折患者出现并发性骨折，即腓骨也出现骨折，外翻剪切暴力是导致这种骨折的主要原因，所以开放性胫骨骨折的同时，外翻也会出现畸形;内翻剪切暴力则会造成内侧关节面损伤，一般不会出现腓骨骨折。

3.4术前影像检查

①对胫骨及腓骨与踝关节进行全长X光片影像;②踝关节CT及三维成像;③踝关节全方位X光片影像学检查。利用CT扫描可以将骨折线及其方位、形状等情况清楚地显示出来，还能清晰地看到腓骨与胫骨的位置关系，在影像学检查中非常重要。横断面CT可以帮助了解踝关节距骨及软组织状况，并且可以将骨折骨块进行三维显示。临床上遇到的Pilon骨折一般为粉碎性骨折，辨认困难，更需要用CT扫描进行辨别;X光片可以将非骨折情况排除，并留下影像学资料方便预后对照。

3.5 Pilon骨折的治疗难度

①切口难选择，一般在前正中采用弧形切口较多。钢板选择要根据骨折情况及部位采用前侧“L型”或胫骨远端内侧锁定钛板联合螺钉及克氏针内固定，后踝骨折严重的联合后踝钛板固定。②钢板位置较难确定，钢板固定必须在主骨上放置。但是要根据具体情况有所区别。一般放置位置为前外侧，但是很多时候也会在内侧进行放置。

3.6手术原则与治疗时机

①基本原则：首先是腓骨的复位和固定;其次，暴露胫骨远端并修复关节面创伤;再次，胫骨固定 ;另外，干骺端修复及支撑。②治疗时机：诊断胫骨远端骨折，医学上分歧较大，很多人认为对软组织损伤程度较轻及低能损伤的患者应采用急诊手术，反之则应先消肿，然后再实施手术，一般时间为1周以后。

临床一般认为胫骨Pilon骨折治疗难度较大，如没有对关节面进行解剖复位，容易引发创伤性关节炎。本组病例中，由于准备充分，时机选择合理，手术入路正确，正确完整地修复李关节面创伤并合理放置解剖钛板，在术后及时对患者进行恢复性功能锻炼，在并发症减少及快速康复方面都取得了满意的治疗效果。

参考文献：

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[2]文海涛，石建平，手术治疗Pilon骨折临床体会，内蒙古医学杂志，2009，（12）：29-30

[3]张鹏，朱海涛，手术治疗Pilon骨折32例方法与疗效，泰山医学院学报，2007，（1）：17-18

[4]Sirkin M，Sanders R，dipasquale T，et al.A staged protocol for soft tissue   managerment  in treatment of complex pilon fractures.J Orthop Trauma，1999，13：78-84