临床药师医嘱审核在肠外营养液调配中的临床价值分析

杨雄堡 李召红 谭磊

据调查统计发现,我国二级以上医院的65%～85%的住院患者和5%～10%的门诊患者都需要采用静脉给药治疗,静脉用药是目前治疗疾病的主要手段,很多医院都参照国际标准建立了静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)［1］,由受过培训的技术人员根据规范对细胞毒性药物、抗菌药物、肠外营养液(perenteral nutrition,PN)等药物进行配制。PN由于组方的复杂性,被美国用药安全研究所列为高警示药物,使用不当会对患者造成伤害或死亡［2］。中国药学会医院药学专业委员会也将PN 列入了2015 版高警示药品推荐目录［3］,并要求对PN 的使用进行有效监管,以确保PN 治疗的有效性和安全性。2020 年国家卫健委医政医管局发布了《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》,对临床药师的工作提出了更高要求,其需充分发挥自身作用,将所学专科知识与临床医师进行配合,从而为患者提供合理的用药服务。本次研究对临床药师医嘱审核在PN 集中调配中的临床效果进行探讨,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年10 月～2020 年9 月通过本院PIVAS 集中调配的300 份PN 医嘱为研究样本,利用His 系统抽取2019 年10 月～2020 年3 月150 份PN 医嘱作为对照组,2020 年4～9 月150 份PN 医嘱作为观察组。对照组医嘱涉及患者中男82 例,女68 例；年龄26～89 岁,平均年龄(48.51±14.40)岁；疾病类型：外科术后患者75 例、肿瘤患者52 例、其他患者23 例。观察组医嘱涉及患者中男83 例,女67 例；年龄25～88 岁,平均年龄(48.34±13.31)岁；疾病类型：外科术后患者71 例、肿瘤患者54 例、其他患者25 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组采取常规管理措施,由PIVAS 的药师和护士对PN 医嘱进行审核、排批打签、摆药准备、混合调配、成品核对和打包外送等。观察组在常规管理措施基础上实施临床药师医嘱审核,PN 医嘱均由临床药师进行审核,若发现存在氨基酸浓度、氯化钾浓度、一价阳离子浓度、二价阳离子浓度、糖脂比、热氮比等不合理时,立即和医生进行沟通,并要求其修改医嘱,以确保患者静脉用药的安全性和有效性。在配制PN 时应当根据配制规范、药品使用说明、新编药物学等开展。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组医嘱不合理率。根据2018 年中华医学会肠外肠内营养学分会药学协作组发布的《规范肠外营养配制》［4］和2017 年广东省药学会发布的《肠外营养临床药学共识(第2 版)》［5］确定审方项目和标准。若医嘱存在以下其中一项行为不规范的,则判断为不合理。

1.3.1 氨基酸浓度 氨基酸注射液可缓冲PN 的pH,是不可缺少的部分,有研究表明氨基酸浓度为2.5%～8.5%［6］、1.94%～4.1%［7］时可维持PN 中脂肪乳的稳定。故本院PIVAS 将其合理浓度规定在1.94%～8.5%范围内。

1.3.2 氯化钾浓度 氯化钾注射液(湖北天圣药业有限公司,国药准字H42020421,规格10 ml∶1 g)说明书中标示：“钾浓度不超过3.4 g/L(45 mmol/L)”。故本院PIVAS 将氯化钾规定浓度在≤3.4 g/L 范围内。

1.3.3 一价阳离子和二价阳离子浓度 影响PN 中脂肪乳稳定性的主要因素是阳离子浓度,有关阳离子浓度的研究受厂家不同、检测方法不同的限制,长久以来没有统一的结论［4］。通常认为：一价阳离子应<150 mmol/L,二价阳离子应<10 mmol/L［8］。

1.3.4 糖脂比 一般情况下,脂肪供能应占非蛋白热量的30%～50%(即1∶1～2∶1),而从代谢的角度看,提高脂肪在肿瘤患者尤其是有明确胰岛素抵抗的患者能量底物中的比例是有益的,因此将糖脂比的范围设定在1.5∶1～2∶1［9］。

1.3.5 热氮比 氨基酸不仅可缓冲PN 的pH,其作为蛋白质合成的基础物质,也是活性信号分子,氨基酸可直接刺激下丘脑,导致饱腹感或对摄食行为进行调节。同时其在维持机体负氮平衡、保证重要脏器的功能方面,也发挥重要的作用［10］。故将热氮比的范围设定为100～200。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组医嘱不合理率为4.67%,明显低于对照组的19.33%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组医嘱不合理率比较［份,份(%)］

3 讨论

3.1 不合理医嘱分析 在本次研究中,2019 年10 月～2020 年3 月期间氨基酸浓度偏低、氯化钾浓度偏高、一价阳离子浓度偏高、糖脂比、热氮比等不合理医嘱总发生率为19.33%。其中,氨基酸浓度偏低为不合理的主要原因,氨基酸注射液可缓冲PN 中的pH 值,可保障脂肪乳的稳定性,但本院常规氨基酸注射液品种的规格为：12.5 g/250 ml,两瓶的常规剂量不能达到氨基酸的需要浓度,临床药师介入后,建议医生增加了氨基酸注射液的用量和使用注射用丙氨酰胺谷酰胺增加氨基酸浓度。

氯化钾浓度偏高也是常见的不合理现象,主要原因在于医生在计算氯化钾浓度时,忽略了复方磷酸氢钾注射液中也含有钾离子。一价阳离子浓度偏高,主要为Na+含量过大,在0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液、浓氯化钠注射液等药品中均含有Na+,医生准确计算的难度较大。

另外,糖脂比和热氮比需根据患者的个体化情况来决定,比如在肿瘤患者中,应提高脂肪乳的含量,高脂血症患者应减少患者避免使用脂肪乳等。医生在开具PN 医嘱时,往往会使用模式化的处方,忽略了患者的个体化需求。

3.2 临床医师医嘱审核的作用 临床药师根据自身的专业知识,通过查阅文献［9］,使用Excel 表格自行设计了PN医嘱简易审方软件,可快速完成审核项目的计算,提高了审方的质量和效率。

在2012 年的药品不良反应监测年度报告中,注射剂型的不良反应占不良反应总发生情况的56.7%,而其中有53.5%为静脉滴注或静脉注射给药,在药物过敏性休克的患者中有85%为静脉给药所致,静脉用药治疗具有较高风险［11］。常规管理模式无法及时发现不合理医嘱,导致静脉用药治疗存在较大的安全隐患,严重时会造成不必要的医患纠纷。因此,在PIVAS 中实施临床药师医嘱审核可促进医生与药师共同对患者的用药安全进行监督,从而提升医院的服务水平。

利用临床药师工作模式的优势,与医生高效沟通,及时修改不合理的PN 医嘱。实行临床药师医嘱审核后,临床药师与医生一同查房,对患者的病情变化进行了解,在与医生沟通时给予其提醒,从而有效减少了不合理情况的发生,这不仅减少了工作环节,节省工作时间,还能避免医疗资源浪费的现象［11］。本次研究结果发现,实行临床药师医嘱审核后不合格PN 医嘱发生率较未实施前降低,可见该措施具有较高的临床价值。

综上所述,临床药师医嘱审核在静脉用药集中调配中的能够减少PN 医嘱不合理情况的发生,有助于医院管理水平和服务水平的提升,也推动了药学服务的发展。