PCD 在椎体骨质疏松性骨折治疗中的临床疗效

陶伟伟 朱建非

随着社会的进步,医疗卫生健康水平的整体提高,人类平均寿命延长,老年人口数量越来越大,而与此同时增加的老年性骨质疏松症患者也越来越多。传统的PVP 手术在临床使用多年,取得不错的临床疗效,但也存在较多的问题,比如：穿刺损伤、肺栓塞及骨水泥渗漏、临椎骨折、再发骨折等并发症,本院自2018 年使用PCD 进行椎体骨质疏松性骨折的手术治疗,获得良好的效果,现进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2020 年1 月在本院病例检索系统中的120 例椎体骨质疏松性骨折患者,根据治疗方法不同分为PCD 组和PVP 组,每组60 例。两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、骨密度(BMD)、骨折椎体分布等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1,图1。纳入标准：①椎体压缩性骨折；②BMD 检查T≤-2.5；③行椎体成形手术治疗；④没有外伤或轻微外伤；⑤随访时间≥6 个月,有完整病历资料。排除标准：①≥2 个椎体压缩性骨折；②血管瘤或其他原因引起的病理性骨折；③肿瘤转移引起椎体骨折；④多发性骨髓瘤；⑤既往有过骨水泥治疗病史患者。

图1 两组骨折椎体分布图

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P>0.05

1.2 手术方法 观察组与对照组均为同一组医生操作。观察组采用PCD 治疗,患者取俯卧位,C 臂机透视定位手术节段,采用1%的利多卡因5 ml,2 支1∶1稀释后做局部麻醉,使用史塞克公司生产的PCD 套装,用11G 穿刺针在单侧于透视下经皮通过椎弓根钉刺入距椎体前缘1/3 处,克氏针经穿刺针探查,前方为骨皮质,见图2。连接穿刺套装中吸引器及搅拌装置,将PCD 配套史塞克高粘度骨水泥放入后进行快速搅拌15～20 次后,通过旋把挤压装置,把骨水泥挤压至管口,再通过连接装置在透视下注入骨水泥,密切监测水泥渗漏情况,同时边注射,边将穿刺针向后方退出,边注射边退针,直至椎体后缘,在透视下将骨水泥充填满意,插入导芯拔出穿刺针,见图3。对照组采用PVP治疗,患者取俯卧位,C 臂机透视定位手术节段,采用2 支5 ml 1%的利多卡因,1∶1 稀释后做局部麻醉,使用PVP 套装,在透视下用穿刺针在单侧或双侧经皮通过椎弓根钉刺入距椎体前缘2/3 处,克氏针经穿刺针探查,前方为骨皮质后,拔出穿刺针保留克氏针,沿克氏针引导穿入工作通道套管,体外搅拌骨水泥后用注射器将水泥放置推杆内,在透视下注入骨水泥,密切监测水泥渗漏情况,同时边注射,边将推杆向后方退出,边推边退,直至椎体后缘,在透视下将骨水泥充填满意,插入导芯拔出穿刺针。

图2 手术穿刺操作的详细过程

图3 注射入骨水泥的详细过程

1.3 观察指标 比较两组患者手术切口长度、手术时间、出血量、骨水泥量、骨水泥渗漏发生情况、住院时间、手术前后的腰部VAS 评分、手术前后的JOA 评分。根据病历资料统计手术切口长度、手术时间、注射骨水泥量及术中出血量；根据术后X 片、CT 等检查情况,判断观察是否发生骨水泥渗漏。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

PCD 组手术切口长度(3.1±1.1)mm、手术时间(34.0±10.2)min、住院时间(2.13±0.21)d 均短于PVP 组的(10.3±2.1)mm、(52.1±9.91)min、(4.13±0.77)d,出血量(3.34±2.12)ml 少于PVP 组的(15.15±5.91)ml,术后2 h 腰部VAS 评分(2.15±0.21)分低于PVP 组的(4.21±0.20) 分,术 后2 h 的JOA 评 分(24.17±0.94) 分 高 于PVP 组的(21.15±0.96)分,骨水泥渗漏发生率8.33%低于PVP 组的23.33%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组注射的骨水泥量、术前及末次随访腰部VAS 评分及JOA 评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。PCD 组、PVP 组术后2 h 以及末次随访腰部VAS 评分和JOA 评分与术前比较,差异均具有统计学意义(F=75.994、24.922,79.474、21.031,P<0.05)。见表2。

表2 两组观察指标比较［,n(%)］

表2 两组观察指标比较［,n(%)］

注：与PVP 组比较,aP<0.05

3 讨论

3.1 椎体成形术中骨水泥量及渗漏的相关影响因素及分型 经皮椎体成形术最常见的并发症就是骨水泥渗漏,发生率约在29%～67%之间［1,2］。Lee 等［3］发现椎体成形临床疗效与骨水泥剂量无相关性,Nieuwenhuijse等［4］统计高剂量组(>3 ml)及低剂量组(<3 ml)发现两组间临床效果无明显差异,Noriega 等［5］用小剂量(2～3 ml)骨水泥椎体成形术治疗232 例骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCFs)术后平均随访13.6 个月临床效果良好,Eguchi 等［6］对低剂量组(1.5～4.5 ml,平均剂量2.5 ml)及高剂量组(3～7 ml,平均剂量4.5 ml)进行比较发现两组疼痛缓解程度无明显差异,但低剂量组骨水泥渗漏率明显低于高剂量组,差异有统计学意义(P<0.05),用高粘度骨水泥也是减少渗漏方法之一。而Garnon 等［7］根据影像学资料目前骨水泥渗漏主要分为四种类型：①经椎基底静脉型(B 型via the basivertebral vein (B-type)；②经节段静脉型(S 型)via the segmental vein (S-type)；③经皮质破裂型(C 型)through a cortical defect (C-type)；④经椎间盘渗漏型(D 型)disc (D-type)。经椎基底静脉型是最严重的骨水泥渗漏类型,其渗漏至椎管内的骨水泥,发热烧灼椎管内的脊髓硬膜囊神经根,硬化后的骨水泥在椎管内直接造成椎管狭窄,压迫大部分椎管内脊髓及神经,引起相应的症状,有经验的脊柱外科医生在手术过程中发现此类渗漏便停止注射骨水泥,从而起到安全的保护措施。采用高粘度骨水泥能有效降低此类渗漏的发生率。一旦发生,通常危害较大,需要二次开放或微创的方式手术取出［8］。经节段静脉型患者较多,多数比较隐匿,少量渗漏术中透视甚至无法发觉,只有沿节段静脉渗出较多时才会在术中发现有一条弯曲的血管形状的骨水泥影。预防时可通过早期发现,通过调整穿刺针的深浅,达到避免此类渗漏的发生［9］。经皮质破裂型通常好发于椎体前缘不完整的患者,此类患者在术前可见椎体前缘有明显的水肿信号,穿刺时,用克氏针探查前缘时不似皮质骨般坚硬,在注射水泥时早早便出现向外渗漏的影像,对此种患者,多拟采用骨水泥面团期注射,从而避免渗漏的发生；或者采用二次骨水泥注射法,先少量骨水泥封堵渗漏区域,待硬化后再次注入骨水泥［10］。经椎间盘渗漏型通常发生于术前终板骨折或不完整的患者,虽然不会导致严重的后果但也有报道说会导致新发临椎骨折,对此种患者,通过调整穿刺针位置、避免注入过量骨水泥、使用高粘度水泥等方式,从而避免渗漏的发生［11］。骨水泥粘度是经椎基底静脉型骨水泥渗漏的独立危险因素；骨折严重程度和类型是经节段静脉骨水泥渗漏的独立危险因素；骨折严重程度和核磁共振(MRI)显示椎体裂隙是经皮质破裂型骨水泥渗漏的独立危险因素；骨折严重程度,MRI 显示终板破裂、椎体裂隙和骨水泥粘度是椎间盘骨水泥渗漏的独立危险因素。

3.2 穿刺扩张通道及骨水泥粘度对手术的影响 穿刺针粗细及骨水泥粘度高低是一个相对矛盾的问题。理论上需要细针穿刺才能更微创并降低穿刺损伤的风险,越粗的穿刺针会引起后背的疼痛、穿刺部位骨折、甚至有损伤脊髓/神经根及脊神经后支的风险。而注入的骨水泥粘度越高对渗漏的影响越小,但高粘度水泥弥散能力较差,同时难以通过较细的推杆及通道注入,这又是个相互矛盾的问题。低粘度水泥弥散能力较好,但容易发生渗漏,甚至出现无症状性肺栓。高粘度骨水泥弥散能力相对较差,渗漏率低,但手术中难以用细针推杆推入,同时难以弥散［12］。因此需要在这个平衡中选取最合适方式。粗针穿刺的通道,注入骨水泥方便,但穿刺风险高；细针穿刺通道,穿刺风险低,但推注骨水泥难度大。PCD 系统通过尽可能细的通道及尽可能高粘度的水泥通过机械挤压进行骨水泥液压状态的撑开,类似于“挤牙膏”式进行撑开,这种撑开是一种有张力式的注射,与周围松质骨及终板之间能起到相互铆合作用,与既往椎体成形不同,能做到弥散与渗漏的最佳结合。

3.3 再发骨折的影响 椎体成形术后再发骨折分为原手术椎体再骨折及邻近或其他远节段的新鲜骨折。Kim等［13］认为椎体成形术后原椎体再骨折的原因是椎体内剩余的骨质被重吸收和再压缩,椎体间裂隙征及骨水泥终板不接触是椎体成形术后再发压缩的重要因素,再压缩会引起手术椎体回到术前状态,加重临床症状,出现疼痛及进展性脊柱畸形。有学者提出再发临近节段骨折与骨水泥椎间盘渗漏有关。Fribourg 等［14］提出2 个月后发生后续骨折偶尔发生于远节段。2 个月内的骨折经皮椎体后凸成形术(KP)术后再发腰痛尤其当心临近节段骨折。这项研究建议,相邻节段需要时间重建来支持KP 术后增加的应力。Pflugmacher 等［15］认为早期骨折的数量也是后续再发骨折的诱因之一,减少骨水泥注入量并不减少临近节段再发骨折的发生。所以良好的首次手术会减少后续再发骨折的发生。

3.4 PCD 系统的优缺点 由于PCD 采用单侧穿刺,穿刺针较细,无需切开皮肤,直接刺入即可,无扩张通道,术毕无需缝合伤口。采用高粘度骨水泥渗漏几率较少,机械恒定压力撑开,弥散较好。注入骨水泥量精准,可计数安全,术中通过吸引器将骨水泥毒气吸走,减少骨水泥异味。缺点是一套内仅有一根穿刺针,一套系统骨水泥仅有12 ml,无法分次注射及同时注射更多的椎体,容错率低。

总之,PCD 是经典术式,作为椎体成形术的进一步改进,治疗效果好,具有手术时间短、骨水泥毒性小、聚合温度低、创伤更小,骨水泥注入量较大且渗漏率低,治疗更安全、有效等优点。接受后续正规抗骨质疏松治疗,有助于减少再发骨折的发生。