颅内肿瘤术后康复患者临床特征和康复特点分析

胡安明, 郭 帅, 张玉梅

（首都医科大学附属北京天坛医院康复医学科，北京 100070）

颅内肿瘤指发生于颅腔内的神经系统肿瘤疾病，根据原发部位不同分为原发性颅内肿瘤和继发性颅内肿瘤；根据生物学行为分为良性颅内肿瘤和恶性颅内肿瘤。美国脑肿瘤集中登记资料［1］显示：原发于脑的中枢神经系统肿瘤年发病率为19.89/10万人，其中恶性肿瘤为7.32/10万人，非恶性肿瘤为12.56/10万人。颅内肿瘤生长在容积有限的颅腔内，无论良性还是恶性肿瘤都可能因为占位效应造成脑功能损害，甚至危及生命，大多数颅内肿瘤需行手术治疗。很多患者在手术后遗留神经缺损症状，这与肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤性质和手术情况等因素有关［2-3］。

研究［4-5］显示：康复治疗能改善颅内肿瘤术后神经功能缺损。尽管颅内肿瘤术后康复治疗与脑卒中或脑外伤类似，但此类患者选择康复治疗的数量却较少。美国有一半的康复医院每年接收脑肿瘤康复患者不超过10例［6］，国内情况与之相似。关于颅内肿瘤患者术后康复的研究相对较少，本研究观察颅内肿瘤术后康复患者的临床特征和康复特点，为该类患者的康复治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2019年1月1日—12月31日在本科室住院的颅内肿瘤术后康复患者29例。纳入标准：已行开颅颅内肿瘤切除术且术后病理结果证实为颅内肿瘤。排除标准：并发严重意识障碍；并发癫痫持续状态；颅内感染未治愈。筛除重复住院和数据资料不全的3例患者，共纳入26例患者。

1.2 资料收集收集患者临床和康复评估资料，包括患者的性别、年龄、病理分类、组织学分级、功能障碍类型、高血压病史、冠心病史、糖尿病史、术后病程、是否并发下肢深静脉血栓形成、是否服用抗癫痫药物和入院时及出院时日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）评分等。各种类型功能障碍选用以下量表［7］评定：运动障碍采用Fugl-Meyer 运动功能评定量表评定，平衡障碍和共济失调采用Fugl-Meyer 平衡量表评定，认知障碍采用简易精神状态检查和蒙特利尔认知评估量表评定，构音障碍采用Frenchay 构音障碍量表评定，感觉障碍采用感觉功能记录表评定，言语障碍采用西部失语症成套测验量表评定，抑郁状态采用汉密尔顿抑郁量表评定，吞咽障碍采用标准吞咽功能评价量表评定，排尿障碍采用膀胱功能系统评分量表评定，ADL 采用改良Barthel 指数评定量表评定。

1.3 统计学分析采用SPSS 20.0 统计软件建立数据库并进行统计学分析。患者的性别、年龄、病理分类、组织学分级、功能障碍类型、高血压病史、冠心病史、糖尿病史、术后病程、是否并发下肢深静脉血栓形成和是否服用抗癫痫药物等分类资料以频数或百分率描述，入院时和出院时患者的ADL 评分比较采用配对t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的临床特征患者平均年龄为（46.42 ±15.23）岁，男性居多（19例）。共有15例下肢深静脉血栓形成患者，其中12例腓肠肌肌间静脉血栓，2例腓静脉血栓，1例胫后静脉血栓。按照病理类型分类，神经上皮性肿瘤是最常见的原发性肿瘤，其他类型2例，1例患者为脊索瘤，1例患者为中枢神经系统淋巴瘤。患者临床资料见表1。

表1 患者的基本临床资料Tab.1 Basic clinical data of patients

根据世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分级，18例患者神经上皮性肿瘤中，Ⅰ-Ⅱ级7例，Ⅲ级6例，Ⅳ级5例，Ⅲ级及以下占比72%。

患者入院时间多集中在手术后2～4周，共11例（42.30%），手术后2周内者4例（15.38%），手术后5～8周者3例（11.53%），患者中手术后大于8周者8例（30.76%）。

2.2 康复评价结果患者中最常见的功能障碍是运动障碍（96.2%）和平衡障碍共济失调（96.2%），其次是认知障碍（46.2%）、构音障碍（46.2%）、感觉障碍（38.5%）、言语障碍（38.5%）、抑郁状态（34.6%）、吞咽障碍（23.1%）和排尿障碍（3.8%）。见图1。

图1 患者并发功能障碍的种类Fig.1 Kinds of concurrent dysfunctions of patients

入院时采用Fugl-Meyer 运动功能评定法对患者的肢体运动功能进行评定和分级。16例（61.53%）患者有严重运动障碍（评分＜50分），4例（15.38%）患者有明显运动障碍（评分50～84分），5例（19.23%）患者有中度运动障碍（评分85～95分），大部分患者有严重运动障碍。入院时患者ADL 值为（54.81±19.57）分，出院时患者ADL 值为（63.65±19.62）分，两者比较差异有统计学意义（t=－4.074，P＜0.01）。

3 讨 论

颅内肿瘤术后康复与脑卒中或脑外伤康复类似，术后康复可以明显改善患者的功能障碍和日常生活能力［5］。国内外选择住院康复治疗的此类患者数量较脑卒中或脑外伤康复患者少。国外研究［6］分析原因：一方面，神经康复医师对颅内肿瘤的病理过程、手术原则、术后并发症处理和预后情况相对不熟悉；另一方面，部分神经外科医师缺乏康复理念，对术后康复治疗态度相对不积极。神经康复医师需要加强脑肿瘤神经外科相关知识的学习，同时神经外科医师也需重视和强化肿瘤术后康复理念。

在临床特征方面，颅内肿瘤术后康复患者有较多不同于脑卒中康复患者的特点。从儿童到老年人均可发生颅内肿瘤，本组病例中，以中老年和男性居多。与脑卒中康复患者比较，颅内肿瘤并发内科基础性疾病者比例偏低［8］。本组患者入院时间多集中在手术后2～4周，与手术相关的并发症，如颅内感染、术后血肿和脑水肿等仍较常见［9-11］。神经康复医师需要特别注意的临床情况是下肢深静脉血栓形成的高发生率及大部分患者需要继续服用抗癫痫药物。本组患者人群中，有57% 的患者入院时下肢静脉超声检查提示有下肢深静脉血栓形成，高于文献［12］报道的脑卒中患者的发生率。研究［13-14］显示：颅内肿瘤术后患者并发下肢深静脉血栓形成的风险高，这不仅与患者术后卧床时间较长和血流缓慢有关，也与脑肿瘤患者术后可能应用脱水药及止血药物有关。下肢深静脉血栓在康复治疗期间可能脱落进入至肺脏等重要脏器而引发栓塞，影响患者的预后和康复治疗，严重者可能导致死亡。此类患者入院时应常规进行下肢深静脉血栓形成风险评估、凝血功能和超声检查，及早发现下肢深静脉血栓形成，防止肺栓塞的发生［15］。癫痫也是颅内肿瘤术后常见并发症，发生率为25%～40%，术后癫痫发生与手术创伤损害、肿瘤部位、肿瘤切除程度、术前是否有癫痫、疲劳和心情紧张等因素密切相关［16］。本组80% 的患者在入院时仍服用抗癫痫药物。尽管颅内肿瘤术后患者预防性使用抗癫痫药物仍有争议，我国临床诊疗指南神经外科学分册对胶质瘤术后采用癫痫药物的治疗原则为术前无癫痫者，术后视情况口服抗癫药物3～6个月，术后出现癫痫者服用6～12个月，手术前后癫痫均有发作者服用1～2年［17-18］。康复治疗过程中，由于过度疲劳、疼痛和情绪紧张等因素，可能导致术后癫痫发作，如果处理不及时或治疗不当，可能会造成四肢骨折和脑外伤等意外情况，严重时会危及生命。神经康复医师和治疗师需重视此类患者，制订合理的康复训练计划，循序渐进，避免过度劳累和疼痛等诱发癫痫发作的情况。康复病房和康复治疗室均应做好抢救物资的准备，患者发生癫痫后可就地抢救和观察病情变化。

颅内肿瘤术后康复患者很有可能会遗留神经缺损症状和功能障碍，学者［19-20］建议应在术后早期就介入此类患者的康复治疗。康复治疗能改善颅内肿瘤术后患者的ADL［21-22］。本研究中入院时和出院时患者的ADL 评分比较差异有统计学意义，表明颅内肿瘤术后康复治疗是必要的，能有效改善患者的生活自理能力。

运动障碍、平衡障碍和共济失调是本组患者中最常见的功能障碍。根据入院时Fugl-Meyer 运动功能评分，评分小于50分即为严重运动障碍。本组患者中大部分患者有严重运动障碍，提示患者多因并发严重运动障碍才选择住院康复治疗。有轻、中度运动障碍的患者，选择门诊康复治疗也可获得较好的康复效果，改善患者功能障碍［5］。

此外，认知障碍、感觉障碍、言语障碍、构音障碍、吞咽障碍和抑郁状态等常并发存在［23］。认知障碍是常见却容易被忽略的功能障碍，特别是颅内胶质瘤术后认知障碍发生率最高可达83%［24］。本研究中近一半的患者并发认知障碍。颅内肿瘤多发生于额颞叶，多会损伤执行、注意或工作记忆等认知功能脑网络［25-26］。虽然认知障碍发生率较高，但只有非常少的患者选择认知康复治疗，有研究［27］建议对于颅内肿瘤手术患者应常规进行认知功能筛查，根据评定结果制订康复计划，给予相应认知功能康复训练，改善认知功能。颅内肿瘤术后最常见的心理问题为抑郁，本组35% 的患者有抑郁状态，与脑卒中后抑郁发生率类似［28-29］。抑郁症状可以表现为情绪低落、焦虑和不配合康复治疗等，严重时可有自杀倾向。在患者临床管理中，要密切观察患者的心理和情绪变化，对患者进行早期识别、早期发现和早期治疗。在个体化的基础上，选择有效抗抑郁药物治疗，必要时请心理科医生配合干预治疗。

颅内肿瘤的预后与肿瘤部位、手术切除程度和肿瘤增殖指数等因素有关。WHO分级是预测患者治疗反应和临床结局的重要标准之一［30］，WHO分级级别越高提示预后越差。本组患者病理类型中神经上皮性肿瘤是最常见的原发性肿瘤。神经上皮性肿瘤病例，Ⅲ级及以下患者居多，恶性程度较高的Ⅳ级患者较少。由此可见，预后较好的颅内恶性肿瘤患者倾向于选择住院康复治疗；而恶性程度高、预后较差的患者，无论医生还是患者家属可能都不倾向选择住院康复治疗。但有研究［31］显示：与低级别胶质瘤比较，高级别胶质瘤患者虽然平均住院时间较长，功能独立性评定评分改善却更明显。随着神经外科技术、放化疗、免疫治疗和基因治疗等肿瘤治疗技术的不断发展，恶性程度高的颅内肿瘤患者生存期明显延长。越来越多的此类患者会选择术后康复治疗以改善其神经功能及ADL［32］。

目前国内关于颅内肿瘤术后康复相关的临床研究较少。本研究纳入病例数量较少，后续将进行更多、更大样本的关于颅内肿瘤患者术后康复的相关研究。

综上所述，应重视颅内肿瘤术后康复患者下肢深静脉血栓形成和癫痫等常见临床并发症。此类患者一般并发多种类型功能障碍，如运动障碍、认知障碍、感觉障碍、言语障碍、构音障碍、吞咽障碍和抑郁状态。术后康复治疗能有效改善患者的ADL。