基于约翰霍普金斯循证模式的区县级医院妇科腹部术后胃肠功能恢复方案的构建

2021-12-07李玲锐蔡小芹朱小林郑关伦

护理研究 2021年22期

李玲锐，蔡小芹，朱蓉，朱小林，郑关伦

成都医学院第三附属医院（成都市郫都区人民医院），四川 611730

近年来，子宫肌瘤、卵巢囊肿等妇科疾病多发，手术仍为首选治疗方式[1⁃3]。术后由于胃肠应激、疼痛、麻醉药物抑制作用等，病人常出现不同程度的恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肛门排气排便异常、肠蠕动减弱甚至消失等胃肠功能障碍症状[4⁃5]。目前，促进病人术后胃肠功能恢复的护理干预种类较多，但针对区县级医院的以循证护理为基础的相关方案较少。约翰霍普金斯循证护理模式通过确定实践问题(P)、收集证据(E)、转化证据(T)，慎重、合理地应用当前所能获得的最佳研究证据，以病人为中心，结合临床经验和病人具体情况，灵活地使用证据，旨在找出既有效、安全，又经济、可行的护理措施，并加以推广应用[6⁃7]。本研究基于约翰霍普金斯循证护理模式，构建科学、系统、规范且适用于区县级医院消化外科术后病人胃肠功能恢复的方案，以期为区县级医院临床护理人员的护理活动提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 初步构建方案

1.1.1 确立循证护理实践问题目前我院常规开展的妇科腹部手术包括子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿摘除术、子宫全切或次全切术以及妇科恶性肿瘤手术等，病人术后常出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、排气排便困难等胃肠功能紊乱症状。如何有效促进胃肠蠕动、缩短术后肛门排气和排便时间、尽早恢复进食是病人术后康复的关键，也是减少术后并发症、加快病人康复的重要环节[8]。本课题组应用约翰霍普金斯循证护理问题探寻模式，研究并讨论问题，最终确定“促进妇科腹部术后病人胃肠功能恢复的护理措施”为主要问题。

1.1.2 成立循证护理小组小组成员共10 人，由护理部主任担任顾问，护理部副主任担任组长，大外科护士长担任副组长，负责联系专家，发放及回收问卷；其余成员包括妇科护士长及骨干护士，负责证据收集、文献翻译、草案初步拟定及方案的进一步修改和数据分析。小组成员中有2 名成员为硕士研究生学历，其余均为本科学历。对全体小组成员进行约翰霍普金斯循证护理实践方法培训，教材选用复旦大学循证护理培训班资料。

1.1.3 文献检索计算机检索PubMed、Web of Science、EMbase 等外文数据库及中国生物医学文献数据库、中国知网、维普中文科技期刊数据库、万方信息资源系统等中文数据库，辅以人工检索相关杂志、灰色文献和已发表文献的参考文献。检索时间为建库至2020 年9 月1 日。

1.1.4 文献纳入及排除标准纳入标准：公开发表的有关妇科腹部术后病人胃肠功能恢复的研究；研究对象为妇科腹部术后病人；研究类型包括系统评价、随机对照试验（RCT）、类试验研究、队列研究、临床实践指南、个案报道、文献综述、动物实验、专家意见等。排除标准：评价指标中未涉及胃肠功能恢复的文献、重复发表的文献、会议摘要、信函、通知。

1.1.5 证据提取与质量评价建Excel 证据提取表，充分提取纳入的证据资料。采用约翰霍普金斯证据等级与质量评定方法评定[6,9]，证据等级分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级：实验性研究、RCT、RCT 系统综述。Ⅱ级：类实验性研究、RCT 与类实验研究结合或纯类实验性研究的系统综述。Ⅲ级：非实验性研究、RCT、准实验研究与非实验性研究的结合或纯非实验性研究的系统综述、定性研究或系统综述。Ⅳ级：知名权威机构和/或国家级专家委员会/共识小组基于科学证据提出的意见。Ⅴ级：从文献综述、质量改善、项目评估、财务评估或病例报告中取得的证据、国家级专家基于经验证据提出的意见。质量评定分为a～c 级。a 级为高质量：一致性高、具有推广价值、样本数量充足、把控良好且有明确结论、高一致性的实践意见且出发点为包含科学证据引用的文献综述。b 级为质量良好：具有一定一致性的结果、样本数量充足、具有一定的把控且结果具有一定的定义性、具备一致性的实践意见且出发点为包含适量科学证据引用的文献综述。c 级为质量低或存在重大缺陷：证据不足、结果不一致、样本量不足、无法得出结论。

1.1.6 预咨询构建初步方案基于约翰霍普金斯循证护理模式，通过确定实践问题、收集证据、转化证据，初步拟定区县级医院妇科腹部术后胃肠功能恢复方案。请3 名专家进行预咨询，初步检验方案的科学性、合理性，初步确定专家咨询问卷。

1.2 德尔菲专家咨询法

1.2.1 专家选择德尔菲法专家数量以15～50 人为宜，故本研究选取50 名专家进行咨询[10]。纳入标准：中级及以上职称；本科及以上学历。遴选专家信息保密，嘱其互不沟通，以免影响专家意见的独立性。

1.2.2 专家咨询于2020 年9 月—2020 年11 月以问卷星、邮件等形式进行2 轮专家咨询。专家咨询问卷包含问卷填写方法及注意事项、研究内容正文、专家一般资料、专家对咨询内容的熟悉程度（Cs）和咨询内容判断依据（Ca），其中，问卷正文以条目形式罗列，采用Likert 5 级计分法评价，从“非常不适用”到“非常适用”分别计1～5 分，每个条目后均设意见栏及修改栏。

1.3 统计学分析采用SPSS 22.0 软件对数据进行录入与分析，专家一般资料采用描述性分析，计算专家积极程度、专家权威系数（Cr）、专家意见协调程度、专家意见集中程度。

2 结果

2.1 专家一般资料纳入来自四川大学华西医院、成都市郫都区人民医院、新都区人民医院、彭州市人民医院、金堂县人民医院5 所综合医院的妇科、麻醉科、消化科的50 名专家，其中，本科43 名，硕士7 名；中级职称37 名，副高级职称10 名，正高级职称3 名；护理人员38 名（妇科30 名、消化科8 名），临床医生9 名（妇科7名、消化科2 名），麻醉师3 名。

2.2 专家积极程度根据问卷有效回收率、专家意见提出率判断专家积极程度，第1 轮专家咨询发放问卷50 份，回收有效问卷50 份，问卷有效回收率为100%，专家意见提出率为38%；第2 轮专家咨询发放问卷50份，回收有效问卷47 份，问卷有效回收率为94%，专家意见提出率为4%。

2.3 专家权威程度采用Cr 表示，Cr 为Cs 和Ca 的算术平均值，Cr>0.7 即可认为咨询结果可靠。本研究第1 轮专家咨询Cs 为0.850，Ca 为0.932，Cr 为0.891；第2 轮专家咨询Cs 为0.800，Ca 为0.876，Cr 为0.838。

2.4 专家意见协调程度专家意见协调程度可反映专家对指标是否存在分歧，用Kendall 和谐系数（Kendall′s W）表示，范围为0～1，越接近1 表明专家协调程度越好。见表1。

表1 专家意见协调程度

2.5 专家意见集中程度专家意见集中程度从条目得分均数、标准差、变异系数（CV）体现。本研究条目重要性均分>3.5 分，CV<0.25，表明专家对条目的认同度较高，意见较为集中。

2.6 方案修改第1 轮专家咨询专家对方案提出的主要建议如下：1 名专家建议在术前宣教内容中增加“肺康复训练”，以避免病人术后出现呼吸衰竭症状；1名专家建议术中护理应增加“采用目标导向的液体治疗”，以优化容量管理；1 名专家建议采用Wong⁃Baker表情量表对老年病人、交流困难者进行疼痛评估。研究小组经讨论和查阅文献后决定采纳上述专家意见。根据第1 轮专家意见修改方案后形成第2 轮专家咨询问卷，第2 轮专家咨询意见基本一致，最终形成包括3个一级指标、12 个二级指标、28 个三级指标的区县级医院妇科腹部术后胃肠功能恢复方案，见表2。

表2 区县级医院妇科腹部术后胃肠功能恢复方案

3 讨论

既往的临床护理措施常缺乏科学依据。循证护理强调以病人为中心的整体护理模式，慎重、合理地应用当前所能获得的最佳护理研究证据，结合临床经验和病人具体情况，灵活地使用证据，找出既有效、安全，又经济可行的护理措施，并加以推广应用[11]。本研究采用循证护理理论和研究方法，在全面检索文献的基础上，运用约翰霍普金斯循证护理模式构建护理方案，并采用德尔菲法进行方案修改，最终确定了包括3 个一级指标、12 个二级指标、28 个三级指标的区县级医院妇科腹部术后胃肠功能恢复方案，有利于评价病人胃肠功能恢复护理措施的效果及安全性。此外，区县级医院护理人员缺乏循证护理知识和与之相关的技能。本研究将循证护理理念、研究方法运用于区县级医院，以约翰霍普金斯循证护理模式为基础，构建科学、系统、规范的区县级医院妇科腹部术后胃肠功能恢复方案，有利于为临床提供循证依据，更新护理人员的专业知识、改进工作方法，促进科学、有效的护理实践活动，减少医疗卫生资源浪费，提高区县级医院的护理质量。