护士引导病人参与病人安全行为评价指标体系的构建

张姝坛，张文光，李 雪，裴香茹

1.山西医科大学护理学院，山西 030000；2.山西医科大学第一医院

病人参与病人安全(patients for patient safety,PFPS)是世界卫生组织（WHO）2005 年提出的保障病人安全的重要策略[1⁃3]，是指充分发挥病人主体价值和核心作用，通过其主动参与行为，以协助医务工作者减少和避免各种医疗安全问题，降低不良事件发生率，提高医疗服务质量，促进医患关系和谐、有序发展[4⁃5]，具体包括参与安全防护、用药安全、诊治决策、不良事件监督与报告、自我健康照护等[6]。护士引导是指具备一定专业素养的护士根据自身专业能力，采取各种利于促进病人参与的策略和手段，指导病人正确参与病人安全活动，并监督和及时纠正病人参与行为。目前，国内外对PFPS 的研究主要围绕认知、态度、影响因素、参与策略等展开[7⁃11]，评价工具相关研究较少，而专门针对护士行为的评价工具较缺乏，不利于医院PFPS工作的开展与管理。本研究以胜任力冰山理论模型（competency model）[12]为理论基础，通过德尔菲法构建护士引导PFPS 行为评价指标体系，以期为我国医疗机构PFPS 工作的开展与管理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 成立科研小组 科研小组由6 名成员组成，包括主任护师1 名，主管护师2 名，护理硕士研究生3 名。其中，主任护师和主管护师均具有多年临床护理管理经验。小组成员主要负责查阅文献、收集和分析资料、商讨和确定各级评价指标、发放与回收专家咨询问卷，以及整理、分析、讨论和修改专家意见。

1.2 设计专家咨询问卷 在查阅国内外相关文献基础上，遵循系统性、科学性、可操作性等原则，以胜任力冰山理论模型[12]为理论基础，同时参考叶旭春等[13]提出的“互动式PFPS 理论”、杨汉喜等[14]编制的“护士对PFPS 态 度 问 卷”以 及 朱 琴[15]构 建 的“PFPS 评 价 指标”，通过文献分析、小组讨论、半结构式访谈，确定护士引导PFPS 行为评价指标体系初稿，包括一级指标4项、二级指标9 项、三级指标42 项。制定第1 轮专家咨询问卷，内容分为4 部分。①卷首语：包括研究目的、研究意义、相关概念等；②指导语：注明问卷填写要求；③项目咨询：包括护士引导PFPS 行为评价指标体系中的一级指标、二级指标、三级指标及分值，请专家采用Likert 5 级评分法对指标重要性做出判断，从“非常不重要”到“很重要”依次计1～5 分，并在每个指标后增加空白栏及备注，以供专家填写修改意见；④专家情况调查表：包括专家年龄、学历、职称以及对研究内容的熟悉程度和判断依据等。

1.3 选择和确定咨询专家 根据本研究特点和目的，选择32 名知情同意、自愿参与咨询的专家。专家纳入标准：①副高级及以上技术职称，或者中级职称并具有硕士及以上学历；②从事护理管理、临床护理、医院管理或公共卫生管理工作10 年及以上；③对本课题有一定积极性，愿意在课题研究期间持续参与咨询工作。

1.4 实施专家咨询 本研究共完成2 轮专家咨询，以面对面和电子邮件2 种方式发放和回收咨询问卷。首先向选择的32 名专家发放第1 轮专家咨询问卷，根据专家提出的意见进行筛选、整理、修改、汇总与统计分析，并对相应指标进行增加、修改和删除，同时附上专家意见汇总，包括采纳及未采纳意见的原因，形成第2轮专家咨询问卷。2 轮咨询指标筛选标准：重要性均分>3.5 分、满 分 比>20% 以 及 变 异 系 数（CV）<0.25[16]。结合专家小组提出的意见，研究小组反复研究后对指标进行筛选。

1.5 统计学方法 利用Excel 2010 和SPSS 26.0 对数据进行处理和分析。定性资料采用频数、百分率（%）进行描述；定量资料采用均数±标准差（±s）进行描述。专家积极性采用问卷回收率和提出建议的专家参与率表示，专家权威程度采用权威系数表示，专家意见集中程度采用指标重要性得分和CV 表示，专家意见一致性采用肯德尔协调系数（Kendall′s W）表示，Kendall′s W 值越接近1，说明专家对咨询问题的意见一致程度越好，结果越可靠[17]。

2 结果

2.1 专家一般资料 第1 轮专家咨询发放32 份问卷，28 名专家给予回应。28 名专家分别来自北京、河北、山东、山西、陕西、沈阳、重庆7 个地区。第2 轮专家咨询，2 名专家因工作原因退出，最终有26 名专家完成第2 轮咨询。专家一般资料见表1。

表1 专家一般资料

2.2 专家积极性 以问卷回收率和提出建议的专家参与率代表专家积极性。本研究第1 轮专家咨询发放问卷32 份，回收问卷28 份，回收率为87.50%，有18 名（64.29%）专家提出了建设性意见；第2 轮专家咨询发放问卷28 份，回收问卷26 份，回收率为92.86%，有6名（23.08%）专家提出了建设性意见。

2.3 专家权威程度 专家权威程度用专家权威系数（Cr）表示，为判断依据系数（Ca）与熟悉程度系数（Cs）的算数平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2。本研究2 轮专家咨询Cr 分别为0.868 和0.877。

2.4 专家意见集中程度 专家意见集中程度反映了专家对咨询指标的总体意见，以指标重要性得分和CV 表示，重要性得分越高，变异系数越小，说明专家对指标的意见集中程度越高。本研究2 轮专家咨询专家意见集中程度见表2。

表2 专家意见集中程度

2.5 专家意见一致性 专家意见一致性采用Kendall′s W表示，本研究2 轮专家咨询Kendall′s W值分别为0.239和0.249，经检验差异均有统计学意义（P<0.001），见表3。

表3 专家意见一致性

2.6 专家咨询结果 第1 轮专家咨询结束后，根据重要性得分、CV 和满分比筛选指标，结合专家意见，科研小组讨论并进行如下修改：①修改一级指标1 个、二级指标3 个、三级指标6 个，如将一级指标“专业能力”修改为“专业素质能力”，将二级指标“指导沟通能力”修改为“引导参与能力”等；②删除三级指标4 个，如“具有引导病人正确参与的专业能力”“鼓励病人主动提醒并指出诊疗过程中暴露个人隐私的行为”等；③新增二级指标3 个、三级指标9 个，如增加二级指标“职业认同感”“评判性思维能力”，增加三级指标“具有较好临床协调和管理能力”等；④经小组讨论后，部分建议未采纳或仅对指标进行部分修改，如专家建议删除“引导病人就医护人员对其反馈问题进行及时回应”，小组讨论认为病人就其自身问题及时回应有利于形成闭环管理，及时纠正错误参与行为，同时也能对护士行为给予反馈，是十分必要的，因而分析后对指标内容稍加修改予以保留。第2 轮专家咨询，专家意见分歧减小，仅对个别指标措辞进行略微修改，说明一致性较好。2轮专家咨询后，专家意见趋于一致，故结束咨询。最终构建的护士引导PFPS 行为评价指标体系包括4 个一级指标、12 个二级指标、47 个三级指标。详见表4。

表4 护士引导PFPS 行为评价指标体系

（续表）

3 讨论

3.1 构建护士引导PFPS 行为评价指标体系的重要性 近年来，我国大力开展PFPS 相关工作，将其纳入《中国医院协会患者安全目标（2019 版）》[18]和《三级医院评审细则（2011 版）》中，提高了医院管理者对PFPS工作的重视，有利于保障病人安全。已有研究表明，病人对PFPS 的重要性和必要性持高度认同态度[19]，参与意愿较高，但由于对参与的含义和内容缺乏了解，实际参与率较低，病人表示希望医护人员提供健康知识，引导其主动参与[20]。护士作为PFPS 工作的倡导者和医疗服务的提供者，对PFPS 工作的开展至关重要。然而，调查发现，护士对于PFPS 持不同态度[11]，不同情境下对PFPS 的知信行也不尽相同，实际临床执行情况欠佳[10]。因此，管理者需及时对护士的引导行为进行评价和管理，以促进PFPS 工作的有效开展。目前尚缺乏针对护士的PFPS 引导行为评价工具。本研究基于胜任力冰山理论模型，采用半结构式访谈法和德尔菲专家咨询法，构建护士引导PFPS 行为评价指标体系。护士胜任力理论认为护士胜任力不但包括知识技术、实践技能及学习过程，还包括职业素养和内在品质[21]。本研究构建的评价指标体系综合考虑了影响护士行为的各种有形、无形因素，从个人品质、专业素养、临床实践等全方位对护士进行评价，便于管理者对临床PFPS 护理工作进行管理和追溯，具有较好的系统性、针对性和实用性，可为医疗机构评价护士PFPS引导行为提供有效工具。

3.2 构建的护士引导PFPS 行为评价指标体系具有较好的科学性 本研究以McClelland 提出的胜任力冰山理论模型为理论基础，采用半结构式访谈法和德尔菲专家咨询法构建护士引导PFPS 行为评价指标体系。通过对12 名医疗机构护士进行半结构式深入访谈，了解临床护士对PFPS 的了解程度、实施现况及困境和建议，提高了指标体系的完整性和结构层次的合理性。德尔菲法是一种匿名调查方法，其科学性和可靠性主要体现在咨询专家的代表性、积极性、权威程度及意见一致性等方面[22⁃23]。本研究26 名专家完成了2轮专家咨询，专家具有丰富的管理经验和扎实的理论知识，涉及公共卫生管理、医院管理、护理管理、临床护理等领域，其中61.54%的专家具有硕士及以上学历，且大部分为副高级及以上职称，专家结构合理，具有较好代表性。问卷的回收率≥70%说明专家积极性较高[24]，本研究2 轮专家咨询问卷回收率分别为87.50%和92.86%，提出建议的专家分别占64.29% 和23.08%，说明专家对本研究的积极性较高。Cr>0.8表示专家对内容的选择有较大把握[25]。本研究2 轮专家咨询的Cr 分别为0.868 和0.877，说明专家参与的积极性较高。第2 轮专家咨询中，一级指标、二级指标、三级指标的Kendall′s W 值分别为0.397，0.346 和0.223（均P<0.001），表明专家对指标的意见趋于一致，分歧较小。

4 小结

本研究在文献研究、小组讨论、半结构式访谈和2轮专家咨询的基础上，形成包含个人素养、职业素养、专业素质能力、临床实践能力4 个一级指标以及12 个二级指标、47 个三级指标的护士引导PFPS 行为评价指标体系。专家咨询结果可靠，评估指标科学、合理，为医疗机构评价临床护士引导PFPS 的工作质量提供了科学的测评工具，有利于提升医疗服务质量，增强护患有效沟通，降低不良事件发生率，保障病人安全，提高病人满意度。下一步的研究将完成指标体系的量表转化并进行实证研究，进一步完善指标体系内容，使其具备更好的操作性与更高的应用价值。