暴力伤医事件的形成路径及治理策略——基于12件涉医犯罪典型案例的质性研究

石 龙，农 圣

（1.右江民族医学院 公共卫生与管理学院，广西 百色533000；2.东北财经大学 公共管理学院，辽宁 大连116025；3.北京大学 公共卫生学院，北京 100029）

一、问题的提出

暴力伤医是医患冲突的一种极端表现行为，是患者及其家属基于各种原因和目的，采取多种暴力手段对医院及医务人员以及整个医疗行业造成一定危害的非正当行为。近年来，一些地方相继发生暴力伤医事件，对医务人员的人身安全造成巨大威胁，使医务人员深陷“获得感悖论”。［1］据最高人民法院统计，仅2019年至2020年4月期间，一审审结杀医、伤医、严重扰乱医疗机构秩序等涉医犯罪案件达到159件，判决生效189人。随着大众媒体对暴力伤医事件的频繁报道，暴力伤医已成为社会普遍关注的焦点问题，常被称为令“政府闹心、社会揪心、患者伤心、医生寒心”的“多输”型社会问题。同时，如何解决暴力伤医问题，构建和谐的医患关系也是社会各界探讨的热门话题。任何事物的发展都有其自身规律，暴力伤医事件从起因到结果也存在一定的演化规律。通过剖析已发生的暴力伤医典型案例，发掘和总结其演化规律，并从演化路径中的关键环节对症下药，对暴力伤医问题的有效治理具有重要的现实意义。

二、文献回顾

近年来，学术界对暴力伤医事件形成的原因、使用的手段、造成的危害以及相应的治理策略等问题进行了广泛的探讨。一是从原因来看，医患冲突是暴力伤医的直接原因，一方面，医患沟通不畅容易引发医患冲突［2］；另一方面，医患双方对健康的认知差异最终会引起医患冲突。［3］其中，有学者指出医患冲突的根源是信任的缺失［4］，而医患信任缺失的根源在于医患之间的信息不对称。［5］此外，医患双方对医疗效果、医疗正当性、医疗风险认知及治疗的不良后果归因存在系统性偏差［6］，患者的信息弱势容易使患者产生“相对剥夺感”，从而引发患者及其家属对医院和医务人员的不满情绪，容易引起医患冲突。［7］

二是从手段来看，患者拥有资源的类型和数量决定了在医患冲突过程中手段的选择，患者在自身的势能、亲缘、媒体等资源方面可选择的对抗手段空间较大［8］，医患冲突过程中往往呈现言语攻击、暴力索赔、讳疾毁医的非理性行为［9］，而通过对部分网络媒体报道的暴力伤医事件进行分析，发现患者暴力伤医最为常见的手段是殴打医务人员。［10］

三是从影响来看，一方面，暴力伤医事件严重干扰了医院正常的诊疗秩序，且对医务人员的人身安全造成巨大威胁［11］；另一方面，暴力伤医事件对医学专业学生学习及择业观产生负面影响［12］，且极大增加在校医学生的心理负担。［13］此外，暴力伤医事件频发会降低本地高考医学专业的录取分数线和平均分，降低医疗相关专业生源的数量和质量，对医疗工作者的供给产生长期负面影响。［14］

四是从治理对策来看，就社会治理创新视角而言，医疗纠纷解决应当坚持源头治理、系统治理和依法治理相结合的理念，建立以依法治理为核心、预防为首，多元结合，专项基金为保证的治理体系［15］；就话语沟通的视角而言，医方改变话语态度，患方保持话语理性，医患双方从话语竞争转向话语竞合有利于医患矛盾的化解［16］；就医学伦理教育的角度而言，通过医学伦理教育的再定位、教育模式的转换、课程设计的合理化以及教育方法的创新等方式提升医学伦理教育的质量，在一定程度上有利于医患矛盾的化解［17］；就保险分散风险的视角而言，医疗责任保险并不是医疗纠纷的治本之策，但能够有效降低“激烈型医疗纠纷”的发生数量［18］；就纠纷调解的角度而言，医疗纠纷人民调解委员会能够及时化解冲突、保障医患双方的合法权益，维护医疗秩序并促进医患和谐。［19］

综上所述，现有研究对暴力伤医事件的原因、手段、影响以及对策进行了广泛研究，取得了丰硕的成果，为本文的研究奠定了良好的基础。然而，仍存在不足之处：一是已有研究多是从经济学、管理学、社会学等学科的相关理论视角分析暴力伤医事件发生的原因和提出相应对策，鲜有文献从已经发生的暴力伤医事件中客观追溯其原因并提出对策，对解决暴力伤医问题的实践指导意义尚显不足；二是鲜有文献对暴力伤医事件的形成路径和演化趋势进行研究，不利于暴力伤医事件的行为预测和采取及时干预措施。基于此，本文以最高人民法院公布的12件涉医犯罪典型案例为数据来源，借鉴扎根理论的编码技术，对案例文本进行逐字、逐词、逐句、逐段地提取有效信息，从而明确：暴力伤医事件发生的原因是什么？患者及其家属暴力伤医行为的目的是什么？使用的手段是什么？造成的危害有哪些？并进一步探讨暴力伤医事件的形成路径，为未来暴力伤医事件的行为预测以及暴力伤医问题的治理提供理论参考。

三、数据来源与研究方法

（一）样本案例选取

本文选取最高人民法院2020年5月11日发布的12件涉医犯罪典型案例。这些案例来自最高人民法院相关部门对全国法院范围内涉医犯罪典型案例的收集和整理，其中有1件故意伤害罪、3件故意杀人罪、3件扰乱社会秩序罪、5件寻衅滋事罪，具体描述见表1。

表1 涉医犯罪典型案例基本描述

（二）研究方法

经典扎根理论认为一切皆为数据［20］，编码是对数据概念化和理论化的过程，其数据处理与理论构建程序由开放性编码、选择性编码和理论性编码三大步骤构成。［21］本文借鉴扎根理论的编码技术，并借助Nvivo软件对12件涉医犯罪典型案例的相关文本进行编码分析，将扎根理论的三种编码过程划分为两种：自由节点和树状节点［22］，自由节点内容中出现的案例来源数及参考点数越多，可能对树状节点内容存在的影响力越大。其中，参考点数主要是指与自由节点相关的内容在案例文本中所出现的次数，每出现一次记为一个参考点。

（三）研究过程

借助Nvivo软件进行编码的步骤如下：第一，将12件涉医犯罪典型案例的相关文本导入软件中；第二，在软件中逐字、逐词、逐句、逐段地仔细阅读所有案例文本，在不预设任何假设的基础上，以开放的心态进行自由节点的编码；第三，在所有案例文本自由编码结束后反复阅读相应节点的内容，根据节点的内容对节点的名称进行必要的修改；第四，在比较和分析的基础上对自由节点进行合并、归纳以及主题的提炼，形成具有相同概念范畴的树状节点；第五，将每一份案例文本创建为一个个案，赋予不同的属性，进行编码矩阵分析，进一步挖掘案例中潜在的结构性差异。

四、研究发现：暴力伤医的形成过程

（一）暴力伤医的原因

由表2可知，暴力伤医原因依据参考点数由高到低分别为：一是患者及其家属认为患者病情未好转、恶化、抢救无效死亡是医院和医务人员的责任，这是最常见的原因；二是患者及其家属对治疗效果未达到预期而产生不满情绪；三是患者及其家属因病人的转院问题与医院及其医务人员发生矛盾；四是患者及其家属与医务人员之间的语言冲突直接引发患者及其家属的暴力伤医行为；五是患者及其家属对投诉处理事宜不满意，进一步激化医患矛盾；六是患者的陪同人员酒后滋事直接引发暴力伤医行为。通过进一步分析发现，引起暴力伤医的原因具有多重性，即同一暴力伤医事件往往有多种原因引起，例如，“连恩青故意杀人案”的起因包括对治疗效果不满和对医院投诉处理事宜不满双重因素，“陈金泉等聚众扰乱社会秩序案”先是因怀疑陈姓患者病情恶化系医院责任，遂殴打值班医务人员，后因患者抢救无效死亡使事件进一步恶化，又召集亲友来医院闹事。此外，通过对暴力伤医原因与不同等级医疗机构进行编码矩阵分析，发现医疗机构等级越高暴力伤医原因的参考节点数越多，表明等级越高、规模越大的医疗机构引起暴力伤医事件的原因越是具有多元性和复杂性，也意味着其发生暴力伤医事件的可能性越大。

表2 暴力伤医事件原因节点的编码及结果

（二）暴力伤医的目的

由表3可知，患者及其家属暴力伤医的目的主要分为四个方面，依据参考点数由高到低分别为：一是为了发泄就医过程中产生的不满情绪；二是对医务人员心怀怨恨，通过暴力手段报复医务人员；三是认为病情未好转、恶化、抢救无效死亡等是医务人员的责任，向医疗机构索要高额赔偿；四是有个别肇事者与医务人员之间并不存在医患关系，在情急之下为了面见专家而采取暴力行为，例如“李苏颖寻衅滋事案”为了面见专家反映新冠疫情而挟持医务人员。通过对患者及其家属暴力伤医目的的分析，发现存在如下特点：一是暴力伤医肇事者的目的具有多样性，包括泄愤、报复、索赔甚至为了面见专家而采用暴力手段；二是暴力伤医肇事者的目的存在多重性，例如，“员明军故意杀人案”同时存在报复医务人员和索要高价赔偿双重目的。

表3 暴力伤医事件目的节点的编码及结果

（三）暴力伤医的手段

由表4可知，暴力伤医的手段主要分为五类，依据参考点数从高到低排列依次为：一是对医务人员的身体攻击，具体表现为持利器向医务人员行凶、用拳头殴打医务人员以及用医疗器械挟持和伤害医务人员；二是对物品的攻击，具体表现为通过打砸的方式破坏医院公共财物、从医生手中抢走其他患者的病历以及通过暴力损坏医务人员的防护装备；三是对医务人员进行语言、文字攻击，具体表现为，通过发送威胁短信恐吓医务人员、大声谩骂医务人员引起众人围观以及书写侮辱性文字或者发送侮辱性短信侮辱医务人员；四是聚众围堵医院通道，具体表现为用患者尸体阻碍医院通道或者通过纠集亲友聚众围堵医院通道；五是对医院和医务人员进行舆论施压，具体表现为在网络发布“医闹”视频和在医院大门拉横幅引起众人的围观，给医院施加压力。此外，通过对暴力伤医手段与不同等级医疗机构进行编码矩阵分析，发现医疗机构等级越高暴力伤医手段的参考节点数越多，表明等级越高、规模越大的医疗机构受到暴力伤医事件的威胁也越大。

表4 暴力伤医事件手段节点的编码及结果

（四）阻止暴力伤医事件持续恶化的方式

由表5可知，在暴力伤医事件发生后，主要存在五种方式阻止暴力伤医事件的进一步恶化，依据参考点数由高到低分别为：一是公安民警赶到现场处理，通过对比发现这是最为常见也是最有效的阻止暴力伤医事件持续恶化的方式；二是在场医务人员的阻拦，从“曹会勇寻衅滋事案”中值班护士被打的细节看，这种方式对阻止暴力伤医持续恶化的效果具有不确定性和二次暴力的风险性；三是医疗纠纷人民调解委员会在阻止暴力伤医事件持续恶化方面起到一定的作用，然而，根据“王敏寻衅滋事案”的进一步发展来看，人民调解委员会的作用具有暂时性的特点，难以彻底阻止暴力伤医事件的持续恶化；四是医务人员劝说对阻止暴力伤医事件持续恶化具有一定的作用且受伤害风险要比阻拦的方式小；五是医院安保人员处理，这种方式在12个案例中提到的较少，说明医院保安的力量在阻止暴力伤医持续的作用非常有限。

表5 阻止暴力伤医事件持续恶化方式的节点编码及结果

（五）暴力伤医的危害

由表6可知，暴力伤医的危害主要包括六个方面，依据参考点数由高到低排列分别为：一是通过聚众围、堵、打、砸等暴力手段使医院正常的就医秩序被破坏，导致正常的诊疗活动无法进行；二是通过殴打或者持利器伤害等方式致医务人员身体受伤甚至死亡，对医疗系统造成极其恶劣的负面影响；三是通过打砸方式破坏医院公共财物，使医院遭受巨大的经济损失；四是通过拉横幅、发布“医闹”网络视频引起众人的围观，致使医院的名誉遭受巨大的损毁；五是通过辱骂、发送威胁性短信的方式侮辱和恐吓医务人员，使医务人员在精神上遭受一定的伤害；六是通过殴打等方式致执法民警受伤。可见，暴力伤医事件不仅仅是对医务人员的身心造成巨大伤害，也伴随着医疗机构就医秩序的破坏和公共财物的损毁，甚至是伴随着对暴力伤医事件处理人员的伤害。此外，通过对暴力伤医的危害与不同等级医疗机构进行矩阵编码分析，发现医疗机构的等级越高其暴力伤医危害的参考节点数越多，表明医院的等级越高在暴力伤医事件中可能遭受的损失越大。

表6 暴力伤医事件危害节点的编码及结果

（六）暴力伤医事件的形成路径

理论性编码是将在开放式编码和选择性编码中所形成的概念、类属之间的关系具体化，将分散的概念重新组合在一起，目的在于形成理论。［23］借鉴扎根理论的理论性编码思路，在自由节点和树状节点两个阶段编码的基础上，对编码内容进行比较、归纳与合并，进一步发掘相关概念、类属之间的关系，发现暴力伤医事件的原因、目的、手段、危害之间存在一定的关系，通过故事线组合起来后，发现暴力伤医事件的原因一定程度上决定了肇事者暴力伤医的目的，暴力伤医的目的又进一步决定患者及其家属采取暴力伤医的手段，而暴力伤医的手段最终决定了暴力伤医的危害，其中言语冲突、酒后滋事等在暴力伤医事件演化过程中起到催化剂作用，整个事件是一个动态演进的过程，如图1所示。

图1 暴力伤医事件动态演化路径模型

五、政策建议

本文通过对最高人民法院发布的12件涉医犯罪典型案例进行剖析，探讨暴力伤医事件演进的过程，具体展示了暴力伤医事件的起源、采取暴力伤医行为的目的、使用的手段以及最终的危害，在此基础上，通过分析各环节之间的内在关系，生成了暴力伤医事件动态演进模型图，依据故事线的走向，通过暴力伤医的原因能够进一步预测其目的、手段以及最终的危害，以便为暴力伤医事件的有效防控提供理论参考。总之，暴力伤医事件的动态演进路径图相对完整地展现暴力伤医事件发展的关键环节，一定程度上反映了暴力伤医事件的演进规律。暴力伤医问题的治理，应当充分考虑暴力伤医事件演进路径中的关键环节，结合本文的研究结果提出以下治理策略：

第一，引导患者及其家属正确看待病情未好转、恶化以及死亡的原因。患者及其家属不合理归因的根源在于医患之间专业医疗信息的失衡。医患信息不对称是医疗市场的重要特征［24］，而医患信息不对称主要源于医患之间掌握专业医疗知识的不对称，患者及其家属在缺乏专业医疗知识的情况下，无法准确判断病情好转、恶化以及死亡的原因。此外，由于缺乏专业的医疗知识，患者及其家属容易受普通市场“一手交钱，一手交货”交易思维惯性的影响，认为交付了疾病的治疗费用就应当换得“身体康复”这种“商品”，容易把病情未好转、恶化以及死亡看成是一种“劣质品”，并把主要责任归咎于医院或医务人员。因此，可以采取以下措施引导患者及其家属正确看待病情未好转、恶化以及死亡的原因：一是扎实推进家庭医生制度建设。家庭医生和患者存在长期的委托代理关系，容易得到患者的信赖，患者及其家属可以通过咨询家庭医生了解患者病情未好转、恶化甚至死亡的真实原因，从而在一定程度上解决医患信息不对称的问题，减少医疗责任不当归因的情况。二是引导患者及其家属正确认识购买医疗服务存在的特殊性。通过事前沟通让患者及其家属明白购买医疗服务并不是像普通商品交易一样交付了医疗费用就可以交换“身体康复”那么简单，还要和病人的身体机能、疾病的严重性、医疗技术水平的发达程度等多种因素相关，不能简单地把病情未好转、恶化以及抢救无效的责任全部归咎于医务人员。

第二，减少患者及其家属对医疗机构以及医务人员的不满情绪。相对剥夺感理论认为，当人们将自己的处境与某种标准或某种参照物相比较而发现自己处于劣势时所产生的受剥夺感，这种感觉会产生消极情绪，往往表现为愤怒、怨恨或不满。［25］满意度的概念来自于企业，表示消费者对企业所提供产品的满意度。［26］患者及其家属在疾病治疗的专业性方面相对医生来说处于劣势，在疾病的诊断、治疗、用药等一系列诊治决策过程中往往处于被动的地位，且医疗费用缺乏讨价还价的余地，因此，患者及其家属在治疗过程中容易产生相对剥夺感，从而使他们对医疗机构和医务人员产生不满情绪。要减少患者及其家属对医院和医务人员的不满情绪，其有效做法是建立激励相容的医患关系，使医患之间在利益关系上处于同一处境，从而减少治疗过程中因处于被动地位而产生的相对剥夺感。2007年诺贝尔经济学奖得主利奥尼德·赫维茨提出了经济机制设计理论，主要从两个方面进行机制设计：一方面是“激励相容原理”的制度安排，即通过行为人追求个人利益的行为，正好与社会实现集体价值最大化的目标相吻合；另一方面是“显示性原理”的制度安排，即诱使行为人披露真实私人信息，从而消除信息不对称的理论基础。［27］基于此，激励相容医患关系的构建可从两方面入手，一是可以通过医保付费方式改革将患者和医务人员的利益“捆绑”在一起，激励医务人员采取有利于患者的治疗行为，从而使患者及其家属和医务人员在经济利益上站在同一处境，减少患者及其家属对医务人员的不信任；二是医院和医务人员要加强疾病治疗信息的披露，并重视医患之间的有效沟通，使患者及其家属感受到是在和医务人员共同决策，从而减少信息弱势给患者及其家属带来的“相对剥夺感”，从而减少患者及其家属对医务人员的不满情绪。

第三，化解患者及其家属向医院和医务人员索赔过程中可能发生的暴力行为风险。索要赔偿是患者及其家属比较常见的目的，是暴力伤医的潜在风险。可以采取以下措施：一是积极探索建立与当地医疗服务需求侧供给相适应的医疗责任保险制度。保险是一种分散风险的金融服务产品［28］，医疗责任保险能够通过市场化机制有效分散暴力伤医事件的潜在风险，一方面，在医疗责任事故发生后，能够通过保险公司支付患者及其家属一笔赔偿金，弥补患者及其家属在健康方面受到的损失；另一方面，将医疗责任事故转移给更具有专业风险事故处理能力的保险公司来解决，减少患者及其家属直接向医疗机构和医务人员追偿而产生的正面冲突。二是加强医患纠纷人民调解委员会的建设。应鼓励和引导退休政府官员、医学专家、法官、律师、普通群众等多元主体参与到医患纠纷人民调解委员会当中，充分发挥社群机制的公平性和专业性，有效化解患者及其家属向医院和医务人员索赔过程中可能发生的暴力行为风险。

第四，减轻患者及其家属暴力行为可能给医务人员造成的伤害。一是要加强医院的安全检查。持利器向医务人员行凶是暴力伤医最常见也是对医务人员伤害最大的手段，必须加强医院的安全检查，禁止患者及其家属持利器进入医院。我国部分地区的医院已经开始采取安全检查的措施，例如，《北京市医院安全秩序管理规定》明确“医院应当建立安全检查制度，根据需要在医院入口或者重点区域入口进行安全检查，严防禁限物品进入医院”。二是要加强医警联动。公安民警是阻碍暴力伤医事件持续恶化的最重要人员，加强医警联动才能有效减轻暴力伤医事件对医务人员的伤害。一方面，医院应当在暴力伤医事件发生可能性大的科室配备“一键报警”装置，当暴力伤医事件爆发，可以第一时间向警方求助；另一方面，等级越高、规模越大的医疗机构面临暴力伤医的挑战越大，应当在暴力伤医风险高的医疗机构设立警务室，配备必要警力，并且加强警务室与医院安保部门的联动办公，确保以最快速度降低暴力伤医事件对医务人员造成的伤害。