深化医疗服务价格改革：让医生“看得好病”，让群众“看得起病”

医疗问题直接关乎着广大人民群众最根本的利益，也与公立医疗机构高质量发展紧密相关。8月末，国家医保局等八部门印发《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《方案》），明确将确定5个试点城市，有序推进医疗服务价格改革。

医疗服务价格是医疗机构对患者的医疗服务项目的收费标准，包括门诊、住院、各项检查、治疗、检验、手术项目等，涉及14亿人民群众、787万医务人员和5万多医疗机构。《方案》一经发布，改革改什么、老百姓看病是否会涨价、医生的收入是否会增加、对公立医院将产生哪些影响等成了人们最关心的问题。

01改革改什么：深度解析医疗服务价格改革

改革不是价格“加减法”

“深化医疗服务价格改革，不是单纯的定价调价问题，不是用单边涨价来代替改革。”被问到是否会增加就医负担时，国家医保局有关负责人直言。同时，他透露到：要有保有压、有升有降，不搞大水漫灌;建立灵敏有度的价格动态调整机制，让价格变化的节奏受到启动条件和约束条件的控制，不能想涨就涨、一涨再涨;要让价格经得起检验，该降的价格要及时降下去。

中国政法大学政治与公共管理学院助理教授廖藏宜表示认同，“每个人对于价格调整的感知度有所不同，可能有人觉得看病便宜了，有人觉得看病贵了，大家不用担心，有关部门会通过医保报销范围和方式等方面予以保障。”

但是，依然有人将深化医疗服务价格改革解读为给药品耗材集中带量采购改革“打补丁”，把后者挤掉的不合理收入通过医疗服务涨价找补回来。对此，国家医保局相关负责人表示，这种解读是不准确的。集采降价降费减轻了老百姓负担，为医疗服务价格赢得了改革窗口，但两项改革不是靠降价、涨价进行医药费用平移、转换和腾挪，不是简单的“跷跷板”关系。

国家医保局明确指出，要完善配套措施确保群众负担总体稳定。事前做好调价可行性的评估，不能偏离控制医药费用过快增长、提升社会效益的基本前提;事中分析调价影响，重点关注特殊困难群体;事后做好协同，将调价部分按规定纳入医保支付范围。

《方案》中医疗服务价格改革的目的非常明确：体现医疗服务的技术劳务价值，坚持公立医疗机构公益属性，建立合理补偿机制，调动医务人员积极性，促进医疗服务创新发展，提高医疗卫生为人民服务的质量和水平，控制人民群众医药费用负担，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。

近年来，各地陆续开始有序地调整医疗服务价格，在一定程度上促进了医疗服务价格优化。但随着医改持续深入，医疗服务价格管理不能只围绕项目数量和价格水平做“加减法”。

为充分发挥价格杠杆功能，《方案》明确将在“5+3+4”上精准发力，建立健全医疗服务价格形成机制：建立5项机制，即目标导向的价格项目管理机制、更可持续的价格管理总量调控机制、规范有序的价格分类形成机制、灵敏有度的价格动态调整机制、严密高效的价格监测考核机制。强化3项支撑，即优化管理权限配置、完善定调价规则程序、加强管理能力建设。统筹推进4项配套改革，包括深化公立医院综合改革、改进医疗行业综合监管、完善公立医疗机构政府投入机制、衔接医疗保障制度改革等。“医疗服务价格是广大人民群众最关心最直接最现实的利益问题。‘5+3+4的全程、协同举措使改革更具有操作性。”首都医科大学国家医疗保障研究院副研究员蒋昌松说。

理顺比价关系，将医疗服务分为通用和复杂两种类型来管理

《方案》提出，建立规范有序的价格分类形成机制。将医疗服务区分成两种类型，实行不同的定价机制。一类是医疗机构普遍开展的通用型医疗服务。针对通用型医疗服务，政府指导价围绕统一基准浮动。医疗机构普遍开展、服务均质化程度高的诊察、护理、床位、部分中医服务等列入通用型医疗服务目录清单。基于服务要素成本大数据分析，结合宏观指数和服务层级等因素，制定通用型医疗服务政府指导价的统一基准，不同区域、不同层级的公立医疗机构可在一定范围内浮动实施，促进通用型医疗服务规范化、标准化和成本回收率均等化。

还有一类是复杂型项目，比如难度大、风险高的手术项目，对医务人员个人能力、医疗机构技术支撑体系的要求比较高。这一类服务由政府“定规则、当裁判”，引入公立医疗机构参与形成。未列入通用型医疗服务目录清单的复杂型医疗服务，构建政府主导、医院参与的价格形成机制，尊重医院和医生的专业性意见建议。公立医疗机构在成本核算基础上按规则提出价格建议。各地集中受理，在价格调整总量和规则范围内形成价格，严格控制偏离合理价格区间的过高价格，统一公布政府指导价。建立薄弱学科的调查监测和政策指引机制，允许历史价格偏低、医疗供给不足的薄弱学科项目价格优先调整，推动理顺比价关系。充分考虑中医医疗服务特点，支持中医传承创新发展。支持技术难度大、风险程度高、确有必要开展的医疗服务适当体现价格差异。引导公立医疗机构加强成本管理和精算平衡、统筹把握调价项目数量和幅度，指导公立医疗机构采取下调偏高价格等方式扩大价格调整总量。

“當这些比价关系理顺了，医院靠服务质量吸引人、靠技术价值获得回报，对药品耗材收入的依赖降低了，可以减少医药总费用不合理增长。”国家医保局相关负责人表示。

02改革怎么改：让公立医院回归公益性质，让医生回归看病角色

技耗分离，体现医务人员技术劳务价值

《方案》发布后，有人提出疑问，医务人员的收入是否会有变动？对此，多位专家表示，医疗服务价格改革是医疗、医保、医药三医联动改革的重要组成部分，虽不直接影响医生收入，但有联动关系。也就是说，价格调整的过程中，将更加体现医务人员的技术劳务价值。关于广大医务人员关心的如何更好地体现技术劳务价值，国家医保局有关负责人透露，需要医疗服务价格改革和公立医院薪酬制度改革加强协同，合理确定公立医院薪酬水平和分配机制，要把改革红利传导到广大医务人员身上，也要避免将医务人员薪酬与项目价格、创收能力直接挂钩。

价格项目是医疗服务收费的基本单元。有些医疗机构拆分收费项目过细，有些项目把设备耗材、操作步骤等都列入項目内容，临床上稍稍改变操作，就可能找不到对应的价格项目，而申请新增价格项目又可能面临创新性、经济性是否充分的问题，论证周期长，影响了临床改良创新，影响患者合理诊疗。

蒋昌松说：“过去强调将医用耗材合并在价格项目内打包收费，初衷是规范医用耗材合理使用，间接约束医用耗材费用过快增长，但实践中暴露出很多问题，比如为了新耗材、新设备好卖，衍生出许多新增医疗服务价格项目的需求，实际上有些产品创新性、经济性却不高，增加了患者不必要的负担。”

《方案》秉持技术劳务和物耗分开的原则，让医疗服务价格项目回归服务计价单元的应有面貌。同时，国家医保局将分类整合现有价格项目，优化新增价格项目管理，引入创新性和经济性评价，保障患者及时获得更具临床价值和成本效益的医疗服务。“技耗分离，有利于体现医务人员技术劳务价值;医用耗材分离出来，通过医保谈判和集中采购等方式，可降低医院运行成本。”蒋昌松说。

引导公立医院“练好内功”

国家医保局相关负责人表示，医疗服务价格改革后，将成为技术劳务价值的“度量衡”、优化医疗资源配置的“信号灯”、公立医院练好内功的“助力器”，促进公立医院高质量发展。分类管理的价格形成机制将引导高等级医院把发展重心放在难度高、风险大的项目上，促进分级诊疗。同时，将激励公立医院在规范诊疗行为、控制成本和费用等方面进行“刀刃向内”的改革，专心为患者“看好病”。

深化医疗服务价格改革将进一步推动公立医院转向“质的提升”，并在多方面发挥功能：

加强公立医疗机构价格和成本监测。监测公立医疗机构重要项目价格变化。实行医疗服务价格公示、披露制度，编制并定期发布医疗服务价格指数。对监测发现医疗服务价格异常、新增项目定价偏高的，必要时组织开展成本调查或监审、成本回收率评价、卫生技术评估或价格听证，防止项目价格畸高畸低。

做好医疗服务价格改革评估。密切跟踪医疗服务价格项目管理机制改革进展，定期评估新增项目执行效果。全面掌握医疗服务价格总量调控和动态调整执行情况，定期评估调价对公立医疗机构运行、患者和医保基金负担等的影响。密切跟踪价格分类形成机制落实情况，定期评估区域间、学科间比价关系。科学运用评估成果，与制定和调整医疗服务价格挂钩，支撑医疗服务价格新机制稳定高效运行。

实行公立医疗机构价格责任考核制度。制定公立医疗机医疗服务价格主体责任考核办法。稽查公立医疗机构内部价格管理和定价的真实性、合规性，检查公立医疗机构医疗服务价格执行情况，考核公立医疗机构落实改革任务、遵守价格政策、加强经营管理、优化收入结构、规范服务行为等情况。稽查、检查和考核结果与公立医疗机构价格挂钩。

“深化医疗服务价格改革是要加快公立医院自我改革，通过发挥价格杠杆作用，进—步促进医疗资源优化。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说，以往医院靠外延性做检查、开药品等扩张性增加收入的模式将或为过去。

国家医保局再次强调，深化医疗服务价格改革既需要医疗服务能力“上台阶”、医疗技术上水平，也需要把负担控制在全社会能够承受的范围内，平衡好“医院看得好病”和“群众看得起病”的关系。

《方案》明确提出，医疗服务价格改革在3～5年的试行后，将于2025全国推广。换句话说，“十四五”将完成医疗服务价格改革。随着集采的全面推进，医改已经步入深水区，本次试点方案不仅在顶层设计框架方面非常详细，也全盘考虑各个利益攸关体，方案可操作性非常强，同时具有前瞻性。当然，医改的最终目标还是：让医生“看得好病”，让群众“看得起病”，并在未来从‘治已病转向‘治未病，为健康中国2030服务。

本刊综合