职工基本医疗保险个人账户的权利构造

●王天玉

一、问题之缘起

职工基本医疗保险个人账户是当前医疗保险体制改革的重点和难点。2020年2月25日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。”为了贯彻此项改革部署，2020年8月26日国家医疗保障局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），其中针对职工医保个人账户的规定包含三个要点：第一，改革职工个人账户计入办法，仍将职工个人缴费完全计入个人账户，单位缴费不再按比例计入个人账户，而是全部计入统筹基金，用于“健全门诊共济保障，提高门诊待遇”。第二，扩大职工个人账户保障对象，除参保职工本人外，个人账户可用于支付其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医、在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。第三，规范职工个人账户使用范围，明确“个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出”。此三项改革措施中的第一项受到的社会关注度最高，引发的争议也最大，被认为减少了个人账户的资金来源，动了职工个人的“钱袋子”。〔1〕参见霍思伊：《职工医保新政为何要动个人账户的“钱袋子”？》，载中新网，http://www.chinanews.com/gn/2020/09-07/9284419.shtml，2021年4月10日访问。2021年4月22日，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称“国务院14号文”）正式发布，肯定了《征求意见稿》的改革方案，明确“改进个人账户计入办法”“单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金”。与之相配套，“多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围”，进一步增强了“门诊共济保障功能”。根据《国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第3530号建议的答复》，个人账户改革与门诊共济保障机制是同步推进的，旨在实现“权益置换”。〔2〕参见《国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第3530号建议的答复》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/9/25/art_26_3664.html，2021年4月10日访问。

此次改革无疑将对我国职工基本医疗保险体制产生根本性影响。此前职工医保个人账户的缴费依据是1998年12月国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称“国务院44号文”），主要内容是“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。”据此，职工个人账户的资金来源是“个人缴费+单位缴费30%”。在此次改革中，职工个人账户的资金来源取消了用人单位缴费的30%部分，完全依靠职工个人缴费，且缴费标准“原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内”，相应地将原本由个人账户承担的门诊费用转为统筹基金承担。这些举措对职工医保财务结构作出了重大调整，重新设置了个人账户和统筹基金的功能，并藉由“权益置换”对职工医保权利进行了重新构造。

当前有关医疗保险制度研究的文献多从职工医疗保险可持续性角度展开论证，提出的个人账户改革的主要目标是“增强统筹基金的筹资和承受能力”，〔3〕金维刚：《建立职工医保门诊共济保障机制势在必行》，载《中国医疗保险》2020年第9期，第5页。并测算了《征求意见稿》的财务改进效果，“在政策调整前，我国城镇职工医疗保险统筹基金部分将在2029年出现缺口；政策调整实施后，基金缺口发生可延至2040年，资产支出比与基金缺口有所缓解。”〔4〕王京捷、郭有德：《国家医保政策调整对城镇职工医疗保险基金可持续性效果分析》，https://kns.cnki.net/kcms/detail/42.1792.F.20210209.1147.002.html，2021年4月5日访问。但也应看到，社会保险领域的重大改革不仅要算经济账，更要算权利账。2020年12月7日中共中央印发的《法治社会建设实施纲要（2020—2025年）》明确提出要“完善社会重要领域立法”，并重点列举了社会保障、医疗卫生等领域。综观既有的法学研究成果，对职工医保改革议题的关注度明显不足，比如个人账户的权利构造自制度设立之初就未曾明确过，导致后续的改革对职工个人的利害关系难以阐明，学理叙事只局限于制度效率考量，未对职工个人权利变动予以充分关照，实施中难免遭遇异议和改革障碍。对此，“国务院14号文”已经意识到改革的难度，明示各省“可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标”。基于此，新一轮的医疗保险改革亟须补上法学分析的视角，通过阐释职工医保个人账户的权利构造，剖析“权益置换”的法律逻辑，并结合医疗保险制度法理进行反思，为改革推进增添法治维度。

二、职工基本医疗保险个人账户的所有权属性

（一）个人账户制度的建构逻辑

1.职工医保个人账户制度的由来

我国职工医疗保险制度的起点是1951年的《劳动保险条例》，该条例确立了单位负担医疗费用的基本原则，工人职员疾病或非因公负伤的诊疗费、手术费、住院费和普通药费由企业负担，个人负担贵重药费、餐费、路费，如有经济困难的可申请补助。此项制度以单位为义务主体，无社会统筹功能，其本质是将职工医疗开支规定为强制性雇主保障义务。〔5〕《劳动保险条例》建立的职工养老保障制度因劳动保险基金的设计尚有一定的社会保险属性，郑尚元教授称之为“半社会保险与雇主责任相结合的制度”。参见郑尚元：《公开、规范与定型——养老保险制度从政策到法律》，载《法学》2005年第9期，第99-100页。相比之下，职工医疗保障完全没有社会保险属性，单纯是雇主责任。1969年2月，财政部颁布《关于国营企业财务工作中几项制度的改革意见》，规定企业劳保开支改在营业外列支。此项制度延续至改革开放，并随计划经济单位制的瓦解而难以为继，突出表现在企业劳保医疗开支上涨过快，企业难以负担。〔6〕从1986年到1993年，企业劳保医疗基金占工资的比例从4.5%～5.5%快速上升至10%以上。参见王绍光：《政策导向、汲取能力与卫生公平》，载《中国社会科学》2005年第6期，第107页。其时的医疗保障体制的财务稳定性是改革重点，主要对策之一是职工个人分担医疗费用。〔7〕See David Blumenthal and William Hsiao, Privatization and Its Discontents—The Evolving Chinese Health Care System， 11 New England Journal of Medicine 353 （2005）.

1993年10月8日，原劳动部在《关于职工医疗保险制度改革试点意见的通知》中首次提出“职工个人医疗保险专户”，由单位按照职工本人工资的5%～7%计提，并明确规定专户金为职工个人所有。1993年11月14日，《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，正式确立了“统账结合”模式。〔8〕养老保险个人账户先于医疗保险个人账户出台，产生了示范效应。世界银行在我国社保改革中建议采取养老个人账户，但反对医疗个人账户。尽管如此，我国养老保险统账结合模式还是直接影响了医疗保险的模式选择。参见王超群：《城镇职工基本医疗保险个人账户制度的起源、效能与变迁》，载《中州学刊》2013年第8期，第82-83页；高文书：《社会保障改革何去何从》，中国人民大学出版社2006年版，第84页；裴颖：《医保“个人账户”去留问题的探讨》，载《人口与经济》2008年第3期，第66页。1994年4月14日，国家体改委等部门发布《关于职工医疗制度改革的试点意见》，1994年11月18日国务院发布《关于江苏省镇江市江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》，1997年1月15日，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，这一系列的政策文件进一步探索了职工医疗保险制度的实施机制，并最终统一到1998年“国务院44号文”，至此完成了职工医疗保险“统账结合”的制度构建。

2.职工医保“统账结合”模式下个人账户的功能设计

在制度建构过程中，尽管“统账结合”模式设定的单位与个人共同负担费用原则没有改变，但共同负担的结构发生了重大调整。国家体改委牵头的试点方案是“个人账户为主、社会统筹为辅”，在共同负担结构中统筹基金是个人账户的“替补”，医疗费用首先从个人医疗账户支付，在个人医疗账户不足时，先由职工自付，当职工年度自付费用超过其年收入5%时，超出部分由统筹基金与个人分担，个人负担比例随费用升高而降低。与之相配套，单位缴纳医保费的50%以上和职工个人缴费记入个人医疗账户，并且明确“个人医疗账户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承”。该方案强调医疗费用负担的个人属性，旨在防止个人过度利用医疗资源，控制医疗费用快速上涨。〔9〕当时改革的主导意见是“赞成职工患小病时都从个人账户中开支，这样职工会有很大动力节约资金，不至于赶快把个人账户里的钱花光、去吃社会统筹，为此要统账分立。要鼓励节省个人账户里的钱，便于职工得大病时有钱治。”参见朱镕基：《朱镕基讲话实录》（第2卷），人民出版社2011年版，第464页。但是，由于社会统筹作用过于薄弱，职工个人负担加重，促使“国务院44号文”将个人账户与社会统筹的共同负担结构改为“并行”，各自划定支付范围，形成“个人账户支付门诊费用、社会统筹支付住院费用”的架构，二者分别核算，不得互相挤占，单位缴费进入个人账户的比例也随之调整为30%。

3.职工医保个人账户的权利义务塑造

作为制度转型的产物，职工医保个人账户的建构逻辑分为三个环节：第一，将职工的医疗保障需求拆分为大病医疗开支和小病医疗开支，大体对应住院费用和门诊费用。第二，根据医疗需求的“二分法”将劳保条例模式下完整的雇主保障义务拆分，单位承担大病医疗保障义务，职工与单位共同承担小病医疗保障义务。第三，将单位承担的大病医疗保障义务予以社会化，转变为统筹基金，同时将职工与单位分担的小病医疗开支保障义务转变为职工个人账户。

转型完成后，“单位对职工”的雇主保障义务就转变为“单位对社会”的社保缴费义务，单位缴费进入基本医疗保险基金，医疗保险基金将缴费分别划入统筹基金和个人账户，单位与其职工之间已无直接的医疗保障关系。职工从劳保条例体制下只享有保障权利的主体转变为既享有权利、又承担义务的主体，一方面是职工新增了个人医保缴费义务，另一方面是职工对个人账户享有权利。

（二）强制储蓄与受限制的所有权

1.职工对医保个人账户享有的权利是所有权

职工对医保个人账户享有什么权利是此次医保个人账户改革的症结。从1993年劳动部试点意见，到1997年国家体改委牵头的试点意见，再到1998年“国务院44号文”，政策对职工个人账户权利的表述始终是清晰的，即“个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承”，表明职工对个人账户享有的权利是所有权。“国务院44号文”是行政法规，根据其第1条“医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度”的规定，可以推知我国《宪法》 第45条〔10〕《中华人民共和国宪法》第45条规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。国家和社会保障残废军人的生活，抚恤烈士家属，优待军人家属。国家和社会帮助安排盲、聋、哑和其他有残疾的公民的劳动、生活和教育。”是其上位法依据，申言之，公民在疾病情况下有从国家和社会获得物质帮助的权利，国家发展此项权利所需要的医疗保险事业。可以说，职工对个人账户享有的所有权是行政法规将宪法规定的公民获得物质帮助权在医保领域的具体化。

职工个人账户所有权的基础是强制储蓄。目前，全世界仅有新加坡、帕劳和中国三国建立了强制性的医疗保险个人账户，中国职工医疗保险借鉴的是新加坡储蓄医疗保障模式。〔11〕参见王超群、李珍：《中国医疗保险个人账户的制度性缺陷与改革路径》，载《华中农业大学学报（社会科学版）》2019年第2期，第29页。在新加坡，“个人责任、社区支持”是医疗保障的基本原则，政府的职责是“帮助保持基本医疗处于可负担水平”。〔12〕Robin Gauld edited, Comparative Health Policy the Asia-Pacific, Maidenhead; Open University Press, 2005, p. 146-173.其公共医疗保障体系由两个部分组成，一是中央公积金（Central Provident Fund）中的个人医保储蓄账户（Medisave Account），二是名为“终身健保”（MediShield Life）的强制医疗保险。其中，个人医保储蓄账户是新加坡医疗保障体系的基础，职工按照月工资的8%～10.5%缴费进入账户，用于支付门诊和住院费用，余额可用于支付“终身健保”费用和购买商业医疗保险。〔13〕See Central Provident Fund Board, Medisave, https://www.cpf.gov.sg/Members/Schemes/schemes/healthcare/medisave,2021/4/7.“终身健保”是政府主办的重大疾病保险，作为个人医疗储蓄账户的补充。〔14〕See Yu Bai, Chaoran Shi, Xiaoteng Li, & Feifei Liu, Healthcare System in Singapore, http://assets.ce.columbia.edu/pdf/actu/actu-singapore. pdf, last visit on 7 April 2021.在此框架下，职工每月缴费的实质就是将法定比例的工资存入中央公积金的个人医疗账户，此账户余额可供其家人使用，不具备社会共济功能。

2.职工医保个人账户中“单位缴费30%”的法律性质是工资

在借鉴新加坡模式时，我国考虑了当时职工的工资收入水平，将职工缴费率控制在本人工资收入的2%，但仅此额度的强制储蓄尚不足以形成保障功能，故而又将单位缴费的30%划入个人账户，这一做法突破了新加坡模式的基本架构，出现了“单位缴费30%”的法律性质如何归属的问题。

对其可能的解释路径有两种：第一种是基本医疗保险基金将原本属于统筹基金的部分单位缴费赠与职工个人，其逻辑过程是全部单位缴费进入基本医疗保险基金后先归属统筹基金所有，再通过赠与行为将“单位缴费30%”的所有权转移至个人账户。但是，由于“国务院44号文”并未将单位缴费视为一个整体，而是直接规定了单位缴费的“三七开”，所以并不存在一个针对全部单位缴费的完整所有权，自然也就没有一个拆分单位缴费的赠与行为，“单位缴费30%”的所有权自始不属于统筹基金，而是属于个人账户。而且，基本医疗保险基金由财政专户管理，具有公共性，亦难通过赠与行为建立有效的法律解释。第二种是“单位缴费30%”是职工工资的组成部分。在社会保障体系中，单位缴费进入职工个人强制储蓄账户的典型模式是我国台湾地区“劳工退休金条例”（2005）〔15〕亦称为“劳退新制”。规定的“雇主每月将职工工资的6%提缴至职工个人账户，该个人账户由‘劳保局’统一管理”。据其学界通说，该职工个人账户的性质属于强制储蓄，〔16〕我国台湾地区的学者对个人账户作出的基本解释是：“所谓个人账户制的意涵系指依规定由劳雇双方或者雇主依其员工薪资所得按月提拨一定百分比充当退休基金准备，并设立个人账户，采本金加利息的储蓄方式，在劳工到达一定年龄或符合请领资格条件退职时，可从其账户中请领本息的一种强制储蓄制度。”参见柯木兴、林建成：《漫谈社会保险与个人账户制》，三民书局2006年版，第92页。雇主此项缴费的性质属于“后付工资”，“劳退新制中退休金具有后付工资之法性质存在，故事实上将劳工专属账户制退休金，视为劳工工作之对价。”〔17〕邱俊彦：《劳工退休金条例释义——以个人账户为中心》，载台湾劳动法学会：《劳工退休金条例之研究》，台湾劳动法学会2006年版，第171页。依循此解释路径，职工医保个人账户中“单位缴费30%”应是职工工资的一部分，只是这部分缴费金额未纳入职工参保缴费基数，而是由单位直接存入基本医疗保险基金的个人账户。据此，职工医保个人账户的来源分为两部分：一是职工按其工资的2%缴费；二是单位未付给职工的部分工资，直接转化为“单位缴费30%”的医保缴费。在整体上，职工个人账户是职工按法定比例强制储蓄的部分工资，故相应之法定权利当然为所有权。

3.职工医保个人账户所有权受到的限制

需要注意的是，职工因强制储蓄形成的个人账户所有权是受限制的所有权，即社会保险制度的强制性不仅体现在强制参保和缴费比例上，而且体现在资金的用途及范围上。根据国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）的规定，严格规范基本医保的责任边界，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等不得纳入医保支付范围。也就是说，于职工医保个人账户而言，虽然职工对其享有所有权，但该所有权并非民法意义上的所有权，而是受社保目的所限的所有权，医保主管机关对个人账户的管理主要体现在账户使用的限制程度上。《国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议第1220号（医疗体育类140号）提案答复的函》 明确指出：“个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。”〔18〕《国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议第1220号（医疗体育类140号）提案答复的函》（医保函〔2020〕172号），载国家医疗保障局网站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/11/19/art_26_3986.html，2021年4月18日访问。此次“国务院14号文”再次重申了“个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。”

职工医保个人账户所有权限制的主要结果是医保个人账户资金的大量沉淀，统计数据显示，2020年累计结存达到了9926.95亿元。〔19〕2021年3月8日国家医保局公布的《2020年医疗保障事业发展统计快报》显示，职工基本医疗保险基金（含生育保险）年末累计结存25323.51亿元，其中统筹基金累计结存15396.56亿元，由此计算得出个人账户累计结存金额为9926.95亿元。参见《2020年医疗保障事业发展统计快报》，载中华人民共和国中央人民政府网站，http://www.gov.cn/xinwen/2021-03/08/content_5591551.htm，2021年4月15日访问。为了激活医保个人账户的沉淀资金，各地开始了放松管制方式的探索，如有的地方一度允许职工医保个人账户用于体育健身消费（随后被明令禁止）。〔20〕参见纪成龙：《推进城镇职工基本医疗保险个人账户用于体育健身消费的理由和策略》，载《体育科学》2017年第9期，第41-42页。更多的地方支持或鼓励职工以个人账户资金购买商业医疗保险。上海是较早展开此项实践的城市，根据上海市政府《关于职工自愿使用医保个人账户历史结余资金购买商业医疗保险有关事项的通知》，自2017年1月1日起上海市职工基本医疗保险的参保人可自愿使用个人医保卡账户历年结余的资金购买商业健康险。2020年以后，山东、深圳、南京等多个省市也相继出台了同类政策。〔21〕例如，2020年8月，山东银保监局、山东省发展改革委等14部门发布《山东促进社会服务领域商业保险发展实施方案》，开展医保个人账户购买商业健康保险试点。2020年9月，广东省深圳市医保局、财政局、地方金融监管局以及深圳银保监局联合发布《关于深圳市基本医疗保险参保人购买专属医疗险有关事项的通知》，规定医保卡个人账户自愿购买专属医疗险。2021年3月，江苏省南京市发布《关于调整职工医保个人账户使用范围有关工作的通知》，规定参保人员医保个人账户资金累计结余超过3000元以上的部分，可为本人购买政府引导支持的商业补充医疗保险。

（三）“国务院14号文”针对职工医保个人账户所有权的“权益置换”

个人账户的所有权属性是职工医保制度建立之初的激励要素，旨在平衡职工因承担缴费义务而产生的抵触情绪，并从整体上控制医疗费用的规模。然而，“国务院44号文”确立的制度实施至今，个人账户所有权属性已经衍生出显著的自利性，突出表现在住院率快速上升、住院费用不断增加等问题。〔22〕根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，2012年至2019年职工医保住院率从13.5%增长至18.7%，次均住院费用从9313元增长至11888元，其中统筹基金支出从6522元增长至7924元。参见《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art_7_3268.html， 2021年4月7日访问。究其原因，在医疗保险“统账结合”模式下，职工倾向于回避使用个人账户资金，只有通过住院才能将门诊费用转变为住院费用，将个人账户负担转变为统筹基金负担。正是在此背景下，“国务院14号文”将扩大门诊费用统筹比例和改革个人账户资金来源作为配套措施，“单位缴费30%”所形成的统筹基金增量“主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。

不可否认，职工医保个人账户的所有权属性限定了过往的改革只能沿着引导所有权行使的方向推进，因个人账户的资金来源是前置条件，故改革的重点只能局限于资金的使用方式上。据此角度观察，“国务院14号文”的变革意义就在于：该方案改变了职工对个人账户的所有权范围，将当前职工对“个人缴费+单位缴费30%”的所有权变更为职工对“个人缴费”的所有权，同时将职工对“单位缴费30%”的所有权转变为门诊费用报销的权利，这一改变实现了所有权到请求权的“权益置换”，其中的法律内涵体现在如下三个方面。

第一，改革职工医保个人账户所有权范围的实质是要求职工二次缴费。在明确“单位缴费30%”是职工工资组成部分的法律性质后，将其划入统筹基金的行政行为是要求职工在个人缴费后进行二次缴费，这两个缴费行为可被称为“直接缴费”和“间接缴费”。直接缴费是职工按现行比例从工资中直接缴纳至个人账户的费用，是职工个人缴费行为，所有权属性明确；间接缴费是职工将原本属于个人所有权范围的“单位缴费30%”缴纳至统筹基金，形式上看是单位缴费行为，实则为职工个人向统筹基金缴费。第二，职工二次缴费的法律效果是将医保个人账户的部分所有权转变为请求权。在“国务院44号文”的架构下，职工享有的医保权利一是对个人账户的所有权，二是对统筹基金的请求权，前者可在规则限制的范围内依个人意愿行使，比如购买商业医疗保险；后者是在法定保险事故发生后个人向统筹基金提出住院费报销请求。这两项权利与个人账户和统筹基金的使用范围相互对应。在本次医改中，“国务院14号文”通过职工二次缴费将医保个人账户所有权予以了拆分，创设了原有架构下不存在的一个给付请求权，允许职工向统筹基金提出门诊费报销请求。从权利取得方式上看，职工直接缴费取得了个人账户所有权，间接缴费取得了统筹基金门诊费报销请求权。第三，经“权益置换”后的个人账户所有权使用限制进一步放松。此次医保改革将个人账户的使用主体从职工个人扩大至“参保人员本人及其配偶、父母、子女”，除了支付上述人员在就医、购药及医疗器械和耗材的个人负担费用外，还提出“探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费”。此项改革措施基于的仍是个人账户的所有权，涵盖职工在改革前已经形成的个人账户沉淀资金和改革后个人缴费的积累。虑及已有个人账户沉淀资金的规模庞大，此次医保改革的意图就是在维系个人账户所有权的基础上，通过扩大保障人员的范围、转入城乡居民医保，以及参加地方商业医疗保险等渠道予以使用和分流。

三、职工基本医疗保险的制度法理与个人账户的请求权属性

（一）职工医疗保险的法理基础是公法之债

通过职工医疗保险的制度法理要解释的问题是：为什么职工在发生疾病时有权报销医疗费用？或者说，职工与社保经办机构之间建立何种法律关系能够实现有效的医疗保障，符合工业化以来雇佣社会配置社会风险的客观规律？作为社会保险的组成部分，职工医疗保险的制度法理遵循社会保险法的基础理论，即“社会保险法是国家通过立法建立，以保险方式强制实行的，对劳动者及其他社会成员因生、老、病、死、伤残、失业等原因而暂时或永久性丧失劳动能力或劳动机会，造成收入中断、减少或生活负担增加时，为其本人或家属提供的保险给付，以保障其基本生活的一种保险法律制度。”〔23〕郑尚元、扈春海：《社会保险法总论》，清华大学出版社2018年版，第59页。由此可知，社会保险的功能是在国家实施的强制保险制度下，被保险人发生特定保险事故后，由保险人提供保险给付，用以保证被保险人及其家属的基本生活。那么，在强制保险的要求下，被保险人与保险人之间的法律关系是什么仍值得作进一步分析。就我国现行的职工医疗保险制度而言，参保职工与负责管理医保基金的社保经办机构之间既有基于个人账户的强制储蓄，也有基于社会统筹的费用报销，两者之间的法律关系并不清晰，缺乏充分的法理依据。〔24〕有学者认为，中国职工医保个人账户的建立是在没有理论、没有讨论也无实践支持的情况下，由国务院有关领导的强力推动下自上而下迅速确立下来的，稍显仓促。参见王超群：《城镇职工医疗保险个人账户制度起源的反思》，载《社会保障研究》2012年第1期，第32-33页。

根据德国学界通说，在《社会法典》第五编的框架下，被保险人与健康保险保险人之间是公法关系，健康保险保险人与特约医院之间也是公法关系，但被保险人与特约医院之间是私法关系，其中公法关系的法律效力在于“使被保险人免除医疗给付之缴费义务，而使得健康保险保险人负担该费用的缴交”。〔25〕［德］艾伯哈特•艾亨霍夫：《德国社会法》，李玉君等译，新学林出版股份有限公司2019年版，第272页。虽为公法关系，但属于何种公法关系并不清晰。在我国台湾地区，学界针对“全民健康保险”〔26〕我国台湾地区社会保险体系中的法定医疗保险是全民健康保险，与大陆地区同属社会保险性质，只是覆盖面有所不同。大陆地区的社会医疗保险仍存在条块分割问题，职工与城乡居民分属不同制度，而台湾地区劳工保险中设有普通伤病给付，只是针对工伤以外的职工伤病问题，其作用不是报销医疗费用，而是“发挥‘薪资替代’的功能，用以填补被保险人于伤病期间无法工作的所得损失”，表现为无法工作时的普通伤病补助费。参见台湾社会法与社会政策学会主编：《社会法》（修订二版），元照图书出版有限责任公司2016年版，第171页。中被保险人与保险人之间的法律关系性质形成了三种学说，其中的“公法上债之关系说”是目前社会法学界的主流观点。

1.行政契约说。这是台湾地区全民健保制度实施后的早期通说，意指“全民健康保险关系系为一继续性带有保险性质之法律关系，且基于保险‘契约’之认识架构与法律关系之整体性而理解，因此当保险对象投保或由投保单位代为投保时，此时应为缔结全民健康保险行政契约之要约；迨保险人确认保险对象之投保资格与保险费而核发健保法时形成保险人缔结行政契约之承诺。”〔27〕谢荣堂：《社会法治国基础问题与权利救济》，元照图书出版有限责任公司2008年版，第97-98页。台湾地区“司法院”释字第472号不同意见书也提出，“社会保险之被保险人与推行社会保险之国家间，系出于公法契约关系。”〔28〕张桐锐：《全民健保法律关系之再检讨——评台北高等行政法院98年度简字第826号判决》，载台湾社会法与社会政策学会主编：《社会法案例评析（一）》，元照图书出版有限责任公司2020年版，第95页。该学说对社会保险的认识仍是基于民商事活动中的一般保险合同，将社会保险法上被保险人获得保险给付的依据解释为“契约”，实质上是“以契约形态缔结之影响而延续此定性到公法关系中”〔29〕蔡维音：《全民健保之给付法律关系析论》，元照图书出版有限责任公司2014年版，第105页。。

2.行政处分说。该说认为，行政契约说不符合全民健保的实际运作，主张将社会保险法上保险人与被保险人之间的法律关系定性为由保险人“所为之行政处分所发动，而非法定自动发生”，据此社会保险法规定的被保险人强制参保义务“类似纳税人报税之协力义务，至于缴纳保险费或纳税之公法上金钱义务，则有待于保险人确认核定被保险人之投保资格、投保身份、投保金额等具体内容以后才发生。”〔30〕雷文玫：《全民健保保险人与被保险对象间法律关系之研究》，载《中原财经法学》2001年第6期，第33页。据此，社会保险法律关系的成立非因契约，否定了合意要素，完全依据行政处分行为之发生事实，即“考量全民健保保险关系之发生均有因自动加保或强制加保后发给保险凭据之行为，其效力之开始又非不得法定为自符合资格条件之时起，则将之解为因行政处理而成立，似较顺当。”〔31〕蔡茂寅：《全民健康保险现行制度分析与探讨》，载《月旦法学杂志》2008年第153期，第11页。

3.公法上债之关系说。该说亦起因于对行政契约说的反对，主张“在保险关系的成立上，当法定要件符合之际保险关系则自动发生，单纯取决于法定事实之存在与否，不但不需要以合意作为要素，连当事人是否认识到法定事实的发生也不在所问，即使投保单位或加保义务人本人疏于或怠于申报，也不影响被保险人身份及其保险权利之取得。”因此，全民健康保险“所有权利义务之得丧变更，都是依据‘全民健保法’或其授权之法规命令而产生，并无当事人意思介入之空间。”〔32〕同前注〔29〕，蔡维音文，第106页。另外，针对行政处分说，公法上债之关系说主张，并不存在什么行政处分，保险人发给保险凭证仅是“事实行为”，“不具备使权利义务发生变动之效果”。〔33〕同上注，第112页。

借助“公法上债之关系说”，笔者尝试对职工基本医保的制度法理作出阐释。首先，在职工医保制度建构及运行中，确实不存在社保经办机构与参保职工之间合意的空间，医保法律关系之成立、生效以及权利义务的设定完全由社会保险法、国务院行政法规和相关部门规章确定，无法遵循契约法理予以解释。其次，社保经办机构办理相关医保手续的行为是履行法定义务，并不是可依职权决定的行政处分，“保险人与被保险人间之法律关系系保险对象符合法定资格时当然发生”。〔34〕蔡维音：《社会国之法理基础》，正典文化出版公司2011年版，第172页。在职工医保制度的实务中，单位负有办理社保手续并代扣代缴职工个人缴费的法定保险辅助义务，社保经办机构对职工参保资格确认与手续办理是一个行为，医保法律关系的成立与生效一并发生，完全没有分离出一个行政处分行为之必要。最后，公法之债关系能够厘清医保法律关系中的权利义务，职工负有缴费义务，以便在发生疾病等保险事故后行使保险给付请求权，请求社保经办机构提供保险给付。社保经办机构有收费职权及办理手续并提供保险给付的职责。从社会整体角度观察，基本医保制度旨在通过社会共同体的团结来分散疾病对个人造成的负担，“实施社会保险的目的也是在藉由保险的机制，让个人可以尽到社会共同体成员的责任，本身也可从而取得来自社会整体的保护。”〔35〕钟秉正：《社会保险法论》，三民书局2017年版，第117页。是故，国家只有通过公法之债才能超越个人意愿建立稳固的社会共同体，最终塑造成基本医保制度。

（二）现行“统账结合”模式不符合“公法之债”法理

1.职工与社保经办机构之间未完全建立起“公法之债”意义上的保险关系。此次医保改革前，“国务院44号文”确立的“统账结合”模式不是按照保险原则建构和运行的，一方面，职工使用个人账户支付门诊费用，是个人行使所有权的效果，不属于社会保险的互助共济；另一方面，职工通过统筹基金报销住院费用，是职工向社保经办机构行使请求权，问题在于职工并未向社保经办机构缴费，二者之间并未建立起保险关系，这个请求权不是保险关系上的给付请求权。到了“国务院14号文”，职工因划转“单位缴费30%”这一间接缴费行为，由此取得了对统筹基金的门诊费给付请求权，这一改变实质上是在门诊费部分建立起了职工与社保经办机构之间的保险关系，但是仍未能解决职工报销住院费的请求权基础问题。保险的本质是“当事人可以透过保险团体的保险费收益，共同分摊其所面临的风险”。〔36〕同上注，第140页。在保险关系中，被保险人缴纳的保险费与保险人所承担的风险之间应呈现一种“对价性”。〔37〕参见江朝国：《保险法基础理论》，中国政法大学出版社2002年版，第38页。但社会保险与商业保险不同，在保险费与保险给付的关系上不注重“个体公平性”，仍是遵循保险原则，强调社会整体保险收支平衡，从而在社会团结下实现成员之间的互助共济。据此可见，“国务院14号文”未能完全解决职工获得保险给付的法律关系问题，仅在门诊费部分建立了“公法之债”，尚未在职工与社保经办机构之间形成完整的保险关系。

2.所有权属性的职工医保个人账户不能存在于“公法上债之关系”中。基于职工工资强制储蓄所形成的个人账户是完全积累制，虽然形式上是基本医疗保险制度的组成部分，但机制上并非保险。就个人账户而言，因其所有权属性，社保经办机构不是保险人，而是财产管理人，既定期收费以执行强制储蓄制度，又在职工使用个人账户时加以必要限制，还能在职工死亡后将个人账户余额划入其继承人个人账户或在继承人未参加职工医保时予以一次性支付。可见，只要个人账户保持所有权属性，职工与社保经办机构之间就难以建立起完整的“公法上债之关系”。即便根据“国务院14号文”，个人账户在划转“单位缴费30%”后仍是职工个人缴费的强制储蓄，其所有权属性并未发生改变，只是范围的适度缩小。

综上，在此次医保改革后的“统账结合”模式下，职工与社保经办机构之间形成了三个法律关系：一是基于个人账户的财产管理关系，社保经办机构既是统筹基金的管理人，也是个人账户的管理人；二是基于法定之债的门诊费给付关系，职工与社保经办机构在此部分因间接缴费建立起保险关系，职工报销门诊费是行使保险给付请求权；三是基于统筹基金的住院费给付关系，职工与社保经办机构在此部分无保险关系，统筹基金报销住院费用并非真正意义的保险给付，而属于一种特别行政给付。

（三）职工医保个人账户的权利属性应当完全回归请求权

职工医保个人账户的所有权属性是通过需求端的自我控制来抑制医疗费用的上涨，但是对新加坡和我国医保个人账户的研究已经表明，这一机制并不能有效控制医疗开支。〔38〕See William C. Hsiao, Medical Savings Accounts: Lessons from Singapore, 2 Health Affairs 12 （1995）; Winnie Yip and William C. Hsiao, Medical Savings Accounts: Lessons from China, 6 Health Affairs 16（1997）.在世界主要国家中，基本医疗保障的一般性原则是人们根据经济能力缴费，根据必要医疗需求获得服务。〔39〕世界银行对经合组织（OECD）国家医疗保障制度进行了比较研究，提出除美国商业保险个人账户和新加坡中央公积金医保个人账户外，其他国家基本医疗保险均遵循此项一般性的财务原则。See The World Bank,The Path to Integrated Insurance Systems in China, https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/27719/584120NWP0V20P1Integrated0Insurance.pdf?sequence=1&isAllowed=y, last visit on 1 April 2021.此项原则的制度形态是“公法上债之关系”的社会医疗保险，遵循保险关系建立被保险人与保险人之间的权利义务结构，核心内容是被保险人缴费获得保险给付请求权。

1.职工医保个人账户改革的实质应是将所有权属性转变为请求权属性。在我国职工医保“统账结合”模式下，只要个人账户继续延续所有权属性，就无法完全建立起职工保险缴费义务与保险给付请求权之间的对价关系，职工医保制度本身就无法遵循“公法之债”的有效运行。所以，对职工医保制度改革的审视不应局限于“激活个人账户沉淀资金”等经济考量，而应当从法律视角去发现，只有重新塑造个人账户的权利属性，才能厘清职工医保制度的底层逻辑。依此角度考察，此次医保改革“权益置换”的实质就是推进个人账户权利属性的转变，但遗憾的是，其未能对职工直接缴费和间接缴费一并予以考量。作为一个过渡性方案固然有其探索意义和积极价值，但如何进行权利“转变”才应该是改革的重中之重。

2.职工医保个人账户权利转变的关键是将职工个人强制储蓄转变为保险缴费。职工与社保经办机构之间建立保险关系的必经路径是职工向统筹基金缴纳保险费，统筹基金作为职工和单位全部缴费的积累，向职工提供保险待遇，藉由“公法之债”实现社会共同体的互助共济。在此改革方向上，个人账户的资金构成不发生改变，职工个人缴费和“单位缴费30%”均作为保险待遇的对价进入统筹基金，这样就可将“国务院14号文”中职工“二次缴费”合并为“单次缴费”，构成一个独立的职工缴费行为，发生的效力是这部分工资的所有权转移，形成一个完整的保险给付请求权，此项请求权涵盖门诊和住院费用报销，性质是社会保险关系下的请求权。

四、基于请求权的职工医疗保险个人账户改革方案

（一）职工医保个人账户的权利改造

1.个人账户的存废之争。个人账户的权利属性回归请求权后，单位和个人的全部缴费将进入统筹基金，基本医疗保险基金在财务上与统筹基金相等同，那么个人账户是否还有存在价值，这就回到了个人账户存废之争的话题。

对于个人账户的存废，学界已有讨论：主张废除的观点认为，个人账户不具备分散风险的功能，对控制医疗费用的功能有限，加之监管成本高、资金隐性损失大，应当逐步取消。〔40〕参见薛惠元、张翼：《医疗保险个人账户何去何从》，载《广西经济管理干部学院学报》2010年第2期，第48-50页；张小平：《对我国城镇职工基本医疗保险个人账户的再思考》，载《中国卫生经济》2008年第5期，第69-70页；薛新东、赵曼：《医保个人账户低效率的经济学分析》，载《中国卫生经济》2007年第9期，第73-75页。主张保留的观点认为，个人账户在医疗费用和资金积累方面仍有一定的作用，但需要在使用范围、使用方式、个人及政府责任等方面进行改革。〔41〕参见林枫：《论医疗保险个人账户》，载《中国卫生经济》2004年第4期，第30-33页；王宗凡：《基本医疗保险个人账户的成效、问题与出路》，载《中国卫生经济》2005年第3期，第39-42页。这一争论的实质是职工医保“统账结合”模式是否应当延续，由于该讨论默认的前提是个人账户的所有权属性，所以只能在“或存或废”中二选一。按照本文所提出的个人账户所有权完全转变为请求权的改革思路，保留个人账户的形式，但取消个人账户的所有权属性，代之以请求权属性，可视为存与废之外的转型方案。据此，职工医保“统账结合”模式仍然保留，个人账户也随之存续，但不作为强制储蓄账户，而是作为职工缴费的记账账户，实际缴费金额进入统筹基金。职工根据个人账户缴费记账确定保险给付请求权的范围，获得相应额度的门诊和住院费用报销。

2.个人账户记账形式应抽象为社会贡献值。由于我国个人账户制度已存在二十多年，此项资金的所有权属性已深入人心，似乎关涉个人账户的改革都与个人的“钱袋子”相关，改革因此遭遇阻力亦属当然。基于此，如果个人账户记账制改革依然按照社会保险常规的实缴金额记账，参保职工从个人账户端可见具体金额，那么个人账户的记账金额仍可能被认为是所有权，只是受限制的程度更高，个人事实上无法使用，还会遗留职工死亡后账面余额是否可继承等问题，所有权向请求权的转变难以彻底完成。此类问题的症结在于，个人账户实缴金额与所有权有紧密联系，即便将个人可支配的储蓄金额转变为个人不可支配的记账金额，虽然取消了所有权的制度基础，但是无法取消所有权的观念基础。对此，应回归社会保险作为共同体分散风险的本质，在被保险人与保险人这一“公法上债之关系”中将职工缴费抽象为个人对社会共同体所做的贡献值。此项社会贡献值通常以“薪点”形式表示。例如，德国养老保险法上是被保险人的个人缴费工资基数除以全体被保险人年度平均工资，“被保险人所得相当于全体被保险人之平均所得，则该年获得1薪点”。〔42〕同前注〔25〕，艾伯哈特•艾亨霍夫书，第236页。个人对社会的贡献值就是历年薪点的累加，这也是个人保险给付的计算依据。鉴于我国个人账户所有权的特殊性，应沿用个人账户构成中“个人缴费+单位缴费30%”的资金来源，统称为职工个人保险缴费，以统筹地区上一年度职工平均医保缴费为基准，个人保险费除以统筹地区平均医保缴费的数值作为薪点，在个人账户中记载并逐年累加，如此既反映了个人缴费对统筹基金的贡献额，也为确定个人报销额度提供了指引，从而理顺了个人保险缴费义务与保险给付请求权的对价关系。

（二）个人账户权利转变的“两步走”改革方案

“国务院14号文”实现了个人账户由所有权向请求权的部分转变，初步形成了从原有单一所有权转变为所有权与请求权并存的过渡性权利结构。由于“公法之债”意义上的保险给付请求权仅限于门诊费报销，职工在此过渡性权利结构中的请求权仍不完整，未来改革方案的第一步是构造一个完整的保险给付请求权，第二步是逐步消化原有所有权，将其转变为请求权，最终建立完全基于请求权的职工医保体系。此改革方案的两个重点是如何构造请求权和如何转变所有权。

1.新设请求权的构造。基于“公法之债”法理，医疗保险关系依法定事实之存在与否，那么构造请求权的实质是明确可产生此项权利的法定事实，与个人账户相关的事实是职工缴纳保险费，依法律规定发生取得请求权之效果。单位缴费与职工缴费无关，是单位向社保经办机构履行法定保险费分担义务，法理基础是用人单位基于特别生活关联性之“照顾义务”。〔43〕参见李文静：《健康保险法》，载郑尚元主编：《社会保障法》，高等教育出版社2019年版，第171页。因单位有社保费代扣代缴义务，单位缴费与职工缴费在社保经办过程中是同步完成的。在缴费后，社保经办机构按照薪点计算方式对职工缴费进行记账，在个人账户上体现为薪点数。职工根据个人账户薪点数向社保经办机构行使保险给付请求权，报销相应标准的门诊和住院费用，主要家庭成员可在一定范围内享有此项保险给付。

2.现有个人账户所有权的转变。个人账户沉淀资金由所有权转变为请求权是改革的难点。地方允许职工医保个人账户购买特定商业医疗保险的政策已经给出了一条所有权转变为请求权的路径，可称为商保请求权，相应地，个人账户医保改革路径的请求权可称为社保请求权，二者不可避免地对个人账户沉淀资金产生竞争关系。虽然商保请求权改革路径的实质是社保资金的流失，但基于个人账户的所有权属性，参保职工享有所有权转变路径的选择权。为此，医保改革方案需要进一步增强社保请求权的吸引力，一方面是给出个人账户余额转变为薪点的计算公式，另一方面是在正常计算得出的薪点基础上给出奖励性计算公式，譬如在改革时点起半年、一年、两年内设置不同的转入奖励薪点，对应不同的报销额度，并覆盖主要家庭成员，吸引职工将个人账户资金完全转变为社会贡献值，真正实现基本医疗保险的互助共济。

五、结语

本次医保改革尝试通过“权益置换”来逐步强化医保的互助共济功能，是契合“公法之债”法理的正确改革方向。依照此法理，无论如何设计职工医保改革方案，个人账户从所有权向请求权属性转变都是必然的，只有藉由职工与社保经办机构之间完整的保险关系才能够理顺医保的权利义务结构。由是观之，“国务院14号文”启动了个人账户部分权利转变的改革任务，未来仍需要一个较长的时段来建立完全基于请求权的基本医保制度。

职工个人账户属性的转变是使个人缴费回归个人对社会共同体的贡献值，有助于强化社会共同体的认同和团结。着眼于医疗保险制度的整体发展，全国统筹的全民医疗保险无疑是一个长远目标，这既需要逐步提高职工和居民的医保统筹层次，又需要打通职工与居民的制度壁垒，与之相关的一系列改革均旨在塑造分散风险的社会共同体，其权利基础只能是请求权。所以说，定位职工个人账户的请求权属性不仅是职工医保改革的重点，亦为今后全民医保体系的建构奠定了理论基础。