老年患者尿失禁相关危险因素及康复护理干预新进展

高 萍，贾 勤,吕巧萍,周 琴,陈珊珊,李 俊

1.浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2.浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院，浙江杭州 310014；3.湖州师范学院,浙江杭州 313000

尿失禁(urinary incontinence,UI)是一种不自主的经尿道漏尿的现象，好发于老年人，其原因可能为激素水平下降、盆底括约肌松弛、性器官退化等[1]。有研究指出，年龄越大患UI的风险越高，年龄≥65岁的老人中患病率约为30.0%～66.9%[2-4]。由于患者对UI的认知少、羞于启齿等原因使UI并没有得到足够的重视，很少有患者单纯因为UI而选择主动就诊，存在就医延迟和久病不治的现象，导致UI症状逐渐加重，甚至影响患者基础疾病的转归，严重危害患者心身健康。因此，本文就老年患者UI的相关危险因素及康复护理干预方案进行综述，以期为UI的护理及干预提供参考。

1 老年人UI的分类

UI包括压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence,UUI)、混合性尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI)。SUI在2002年被国际尿控学会(ICS)定义为因用力或劳累、打喷嚏或咳嗽而导致的非自愿性漏尿[5]，女性最为常见，其发生率明显高于UUI[6-7]，与年龄增长导致雌激素减少、妊娠等因素有关。UUI是指在逼尿肌过度活动、顺应性下降或膀胱高反应性等因素影响下，患者受某些因素刺激突发强烈尿意而产生的不自主的排尿。研究显示，UUI在亚洲人口中患病率约为 3.2%，患病率与年龄显著相关[8]，从45～59岁起,每增加1岁,UUI的患病率增加0.08%～0.20%[9]。MUI机制较为复杂，因膀胱和尿道功能皆失调，同时具有UUI和SUI的症状，尤其见于60岁以上女性，发生率高达58%[10]。Komesu等[11]通过UI亚型因子预测UI的发生率，结果显示，年龄(80～90岁)和肥胖是预测MUI发生的主要因素，并能准确预测UI的复发率，其研究显示MUI的复发率高达42.1%。

2 老年人UI的相关危险因素

2.1 腹内压增高

多项研究显示，肥胖、吸烟、便秘、每天坐位>2 h、重体力劳动等可增加UI的患病风险[7,12]。超重是增加老年患者UI的独立危险因素，老年肥胖者患UI的风险比正常体质量者高2倍[5]，肥胖会导致机体长期处于一种高腹压的状态，同时也会增加尿道以及盆底肌肉等尿道支持结构的负担，使盆底肌或尿道括约肌松弛从而导致SUI。另外，咳嗽、便秘以及长时间的坐位等都可导致腹压增加。妊娠和分娩也是导致腹内压增加的重要原因，妊娠时分泌的雌激素、孕激素等降低了尿道支持结构强度，而经阴道分娩时腹压的增加和胎儿娩出对盆底肌肉的损伤，是导致UI的直接原因。

2.2 合并疾病

排尿功能的建立需要神经系统、膀胱逼尿肌-括约肌协调运动等多方面共同参与，认知障碍会导致患者自主控尿能力减弱。日本国立老年医院进行的一项研究中，阿尔茨海默病患者一年内UI的发生率为12.1%[13]。脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)患者UI的发生率约为28%～79%，脑血管意外能使UI的症状进一步加重[14]。衰弱与UI的发生具有高度相关性，衰弱是常见的老年综合征之一，使老年人肌力、抵抗力以及应激耐受力下降。Aly等[15]对老年虚弱综合征与UI进行的一项相关性分析显示，衰弱老年人更容易发生UI，可高达80%。此外，糖尿病也是UI发生的独立危险因素，糖尿病患者由于血糖控制不稳定或受其他机制的影响可导致渗透性利尿，从而导致UI的发生。Nazzal等[16]进行的一项糖尿病合并UI的横断面调查显示，43.2%患者出现糖尿病膀胱功能障碍。胡翠芬等[17]研究得出同样的结论，糖尿病是发生UI的相关危险因素。

2.3 既往治疗史

老年男性前列腺增生发病率高，经尿道前列腺电切术是治疗前列腺增生的金标准[18]，但术后2周内UI的发生率约为3.73%[19]，主要与增生腺体长期压迫、局部水肿、术中电切镜使用不当、术中损伤括约肌、术后导管牵拉时间过长等有关。直肠癌根治术是临床治疗直肠癌的主流术式，但由于盆腔结构复杂，术中常存在尿道括约肌的损伤而导致术后UI，其患病率约为41%～49%[20]。另外，降糖药、α受体阻滞剂、雌激素、镇静麻醉药等药物的使用也会增加UI的发生风险[21]，主要与药物本身的作用机制有关，如α受体阻滞剂可降低尿道平滑肌张力，镇静麻醉药影响患者的认知功能等导致UI的发生。

3 老年人UI的康复护理干预

3.1 UI康复护理措施

3.1.1改变生活方式

改变生活方式是改善UI症状的有效措施。欧洲泌尿协会(European Urological Association,EUA)指南中提出减轻体脂量(A级推荐)，减少咖啡因摄入(B级推荐)，避免用力排便(C级推荐)，指导患者戒烟，避免因吸烟、咳嗽导致腹压增加(C级推荐)，限制液体摄入(C级推荐)等措施可改善UI症状[22]。John等[23]研究显示，减重、戒烟、改变饮食结构等措施可以降低UI的发生率、患病率和严重程度。由此可知，指导患者改变生活方式，控制体脂量、戒烟等，是改善UI症状、提升生活质量的重要途径。

3.1.2行为疗法

行为疗法是基于行为改变理论，通过制定个体化的治疗方案指导患者改变行为方式以达到改善症状的目的，包括膀胱功能训练、盆底肌功能训练(pelvic function muscle training,PFMT)等。这种训练方法简单易操作，但仅适用于认知良好的患者，且训练前需评估患者尿动力学情况和残余尿量，并做好排尿日志的记录。EUA指南认为膀胱功能训练(A级推荐)适用于早期失禁症状，即通过定时、延时、间断排尿训练膀胱功能[22]。即告知患者产生尿意时，有意识地憋尿并延长憋尿时间。Yang等[24]进行的一项研究显示，针刺结合膀胱功能训练在改善UI症状方面具有安全性和有效性。PFMT是治疗SUI的一线疗法，主要通过收缩尿道口、阴道、肛门括约肌来增加盆底肌肉的紧张度和收缩力,改善盆底肌血液循环,促进盆底肌张力的恢复。PFMT是国内外指南均高度推荐(A级推荐)措施，能改善SUI症状[25]，指导患者在静止状态下收缩盆底肌群(会阴、肛门部肌肉)，持续20 s后放松，每天坚持训练3～5组，每组8～10次。UI是妊娠后的一大问题，多数学者推荐使用保守治疗的方法，即采用PFMT 改善症状，具有成本低、安全性高的特点，在孕期及产后的预防和治疗均有较好的疗效[26-27]。有报道显示，PFMT联合电刺激或生物反馈治疗SUI的疗效显著[28]，但Nunes等[29]进行的Meta分析显示，生物反馈技术联合PFMT、单纯采用PFMT、接受治疗但无PFMT三者的治疗效果相比差异无统计学意义。以上研究可知，现存研究中，由于研究对象或干预措施的不同导致结局指标产生差异，因此在往后的研究中需要进一步扩大样本量，减少研究中的混杂因素，在高质量的研究中验证其效性,以更好地指导临床工作，从而提升UI患者的生活质量。由于许多老年人无法耐受手术或者药物的不良反应，因此在UI早期，指导患者进行膀胱功能训练、PFMT等保守治疗方法可能是对老年患者最好的康复护理措施。

3.1.3健康教育

不受控制的溢尿使老年人自尊心受损，加之患者对UI的认知普遍较低，羞涩就医等原因导致失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)、泌尿系统感染等并发症，进一步加重患者心理障碍。因此，积极、有效的健康教育是改善患者认知水平和心理状态的重要策略。李霞等[30]将跨理论模型应用到社区老年UI患者的健康教育中，显著提升社区老年UI患者治疗的依从性。医护人员分别应用不同的健康教育模式对社区老年UI患者进行认知、行为、心理等方面的干预，干预后患者的失禁症状、自我效能、生活质量等方面均有所改善[31-32]。

3.2 UI康复护理模式

3.2.1新型护理模式的应用

近几年用于UI的护理模式取得较大进展，如品管圈(quality circle care,QCC)护理模式、思维导图模式、目视管理模式、多学科联动护理模式、信息化管理模式等。韦娟等[33]应用QCC提升经尿道前列腺切除术后患者PFMT依从性，以改善UI症状，干预后患者依从性明显提升。林根芳等[34]评估课题达成型QCC在IAD防护体系构建中的应用效果，研究显示实施后IAD的发生率为6.92%，较实施前21.67%明显降低。徐欢[35]在护理前列腺增生术后UI患者中应用思维导图模式，将护理工作总体分为基础护理、健康教育、心理护理、观察记录及个体化护理五个分支，结果显示此种护理模式较常规模式患者的满意度及临床效果更好。李淑燕等[36]在住院患者IAD管理中应用目视管理健康教育模式后，IAD发生率降低，患者自我管理意识增强且护理满意度增高。陈斌等[37]研究显示多学科联动的护理模式可显著降低IAD的发生率。吕巧萍等[38]研究发现对老年患者IAD应用信息化模式进行管理，能有效降低IAD的发生率，延缓发生时间，提高护理效果。这说明以上新型护理模式能有效干预IAD，亦能干预UI。但是以上护理模式多是小样本的研究，且部分护理模式缺乏高质量的随机对照实验，需要以后研究扩大样本量进一步证实其效果。

3.2.2设置专业的UI康复护理门诊

王君梅[39]探讨实施专科门诊护理对老年女性UI患者的疗效，通过建立UI专科门诊给予患者心理疏导、健康宣教、功能训练指导以及在门诊进行生物反馈或电刺激治疗后，患者掌握了一定的自我护理技巧，且有效执行遵医行为，显著改善其生活质量。

3.2.3延续性康复护理

老年UI患者由于知识缺乏、自我效能低等原因，出院后的延续护理较难开展。互联网的发展为延续护理的途径开辟了新天地，通过网络平台为老年患者构建健康档案，实时获取患者信息并提供健康照护，以提高工作效率。杨燕虹等[40]探讨延续性护理对前列腺癌患者术后UI及满意度的影响，在常规健康教育的基础上开展基于微信平台或电话随访的延续护理，结果观察组UI的发生率显著降低，并显著缩短UI持续时间，有助于提高前列腺癌患者术后生活质量。依托互联网进行延续护理是2019年国家卫生健康委员会颁布的一项院外护理实施方案，旨在满足患者出院后的健康需求，但是，老年人由于知识文化水平低，学习能力相对较弱，依托互联网实施健康教育及指导具有一定困难，因此需要进一步规划护理实施路径，提供高质量的护理服务。

4 结语

综上所述，老年人由于身体机能衰退或合并基础疾病，UI发生率高。老年人UI发生的相关危险因素主要有腹内压增高、合并疾病以及既往治疗史，为此，需要针对危险因素开展干预。国内外研究表明，早期进行生活方式的干预、行为疗法及给予患者认知心理健康教育可缓解UI的临床症状，因此规范老年UI的护理管理程序，增加护理人员UI相关的知识储备，制定个性化的干预模式,并在高质量的研究中证实其有效性,从而提升UI患者的生活质量,促使其回归社会。