急性呼吸窘迫综合征合并锑中毒1例的护理

2021-12-06高春华

护理与康复 2021年10期

高春华，林燕，王辉，俞超，张帅

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

吸入性肺炎是指吸入口咽分泌物、食物、胃内容物或其他刺激性物质所引发的肺部炎症[1]。吸入性肺炎发病迅速，伴随着肺顺应性下降，肺血管通透性和肺自重增加，肺含气组织减少，并发呼吸功能衰竭并表现为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，重度ARDS病死率高达40%～50%[2]。印染厂废水含有复杂的污染物，锑是颜料中的主要成分，也是印染厂的废水重金属之一，进入人体的锑大多数集中在肝、肺、肠和脾，导致锑中毒[3]。锑中毒主要表现为胃肠道症状，并伴有心、肝、肾功能损害，如流涎、腹泻、传导阻滞等。2019年12月11日，浙江大学医学院附属第一医院ICU收治1例因印染厂污水罐体坍塌事故中受压并吸入污水致重度ARDS合并锑中毒患者，经积极治疗和护理，救治成功，并于12月31日转康复科专科治疗。现将护理总结如下。

1 病例简介

患者，男，39岁，工人，因“污水罐坍塌致伤后呼吸急促9 d”入浙江大学医学院附属第一医院ICU治疗。患者于污水罐体坍塌后1 h就诊于当地医院，经积极抢救和治疗，曾撤离体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，后肺部感染加重，氧合指数最低降至60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，再次行右颈内静脉-右股静脉(V-V)ECMO治疗，并于2019年12月11日转入浙江大学医学院附属第一医院ICU，入院诊断为吸入性肺炎、急性呼吸衰竭、ARDS、左侧髂骨骨折、左侧第11肋肋骨骨折、头皮裂伤、肝功能不全。入院查体：体温37.5℃，心率59次/min，血压107/74 mmHg。患者入院时带入去甲肾上腺素2.8～3.5 μg/(kg·h)持续泵入；气管插管机械通气，压力控制(PC)通气模式，PC 20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸频率12次/min，呼吸末正压(PEEP)8 cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)40%；V-V ECMO治疗，流量5.2 L/min，FiO280%；咪达唑仑注射液0.16～0.24 mg/(kg·h)、盐酸右美托咪定注射液0.46～0.69 μg/(kg·h)及盐酸吗啡注射液0.069～0.086 mg/(kg·h)静脉持续微泵泵入，评估镇静躁动(Richmond Agitation Sedation Scale，RASS)评分为-5分，重症监护疼痛观察量表(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)评分为0分。因ECMO支持下患者氧饱和度持续下降，入院后即行俯卧位通气，并在俯卧位状态下行纤维支气管镜支气管肺泡灌洗1次，经纤维支气管镜深部吸痰4次。入科时因气囊漏气立即更换为可冲洗8号气管导管，囊上持续低负压吸引加间断手动抽吸。入院当天肺部CT检查提示双肺大量渗出、较前明显进展，气管插管吸出血性痰液，黏滞度Ⅰ度，咳嗽反射弱，痰病原学检查为多重耐药鲍曼不动杆菌，实验室检查白细胞计数12.4×109/L，中性粒细胞92.9%，C反应蛋白148 mg/L。经多学科会诊后，12月12日予ECMO支持下俯卧位通气纠正氧合、注射用替加环素100 mg+0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每12 h 1次，注射用醋酸卡泊芬净50 mg+0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每天1次，泊沙康唑口服混悬液10 mL管饲，每天2次，抗感染；送检血锑浓度显示32.03 μg/L，多学科讨论后考虑为锑中毒，予使用螯合剂抗毒治疗，即二巯丙磺钠注射液0.25 g+0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每12 h 1次，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg静脉推注，每12 h 1次，注射用还原型谷胱甘肽1 200 mg+5%葡萄糖溶液静脉滴注，每天1次，并每日监测肝肾功能及血锑浓度。12月14日,患者血锑浓度23.05 μg/L，说明治疗有效。12月17日血锑浓度下降至6.13 μg/L，为避免其他重金属浓度升高，停用二巯丙磺钠注射液；痰中培养出洋葱伯克霍尔德菌，停用注射用替加环素+泊沙康唑口服混悬液，改为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2 g+0.9%氯化钠注射液微泵泵入，每6 h 1次，注射用硫酸多粘菌素B 75万U+0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每12 h 1次。12月18日，肺部CT示两肺炎症较前有所吸收，且氧合指数较前改善，停止俯卧位通气治疗。12月19日血锑浓度7.11 μg/L，予停用螯合剂，因药物性肝损伤停注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用硫酸多粘菌素B、注射用醋酸卡泊芬净，新增异甘草酸镁注射液150 mg+5%葡萄糖溶液静脉滴注，每天1次，持续7 d，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 000 mg+5%葡萄糖溶液静脉滴注，每天1次，持续8 d。12月20日肺部CT检查示渗出明显好转，氧合指数227 mmHg，予撤离ECMO。12月25日再次复查肺部CT，肺部炎症较前吸收，予拔除气管插管，改经鼻高流量湿化氧疗，FiO229%，氧流量60 L/min。12月31日，患者高流量湿化氧疗，FiO225 %，氧流量30 L/min，心率97次/min，呼吸28次/min，谷丙转氨酶145 U/L，谷草转氨酶52 U/L，肾功能正常，转康复科专科治疗。2020年1月3日、7日随访，患者一般情况良好，恢复佳。

2 护理

2.1 锑中毒处理

事故发生时，印染厂废水倾泻，患者被误吸误食大量废水。当地医院已行洗胃、血液灌流、血浆置换及持续血液滤过等治疗。患者入科第1天血锑浓度检测为32.03 μg/L，显示存在锑中毒，予抗毒与护肝治疗，每天检测毒物浓度及肝肾功能。患者入院后心率最慢为49次/min，心电图提示窦性节律，予多巴酚丁胺0.06～0.58 mg/(kg·h)静脉微泵泵入提升心率，入科第9天停多巴酚丁胺，心率82次/min。12月19日腹部CT提示患者有胆泥淤积，肝功能检验结果显示谷丙转氨酶由29 U/L上升至163 U/L，谷草转氨酶由20 U/L上升至108 U/L，但总胆红素由70.6 μmol/L降至31.5 μmol/L，专科会诊考虑为药物性肝损伤，予暂停头孢哌酮钠舒巴坦钠、多粘菌素B、注射用醋酸卡泊芬净，新增异甘草酸镁护肝、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸利胆治疗。入院第20天患者转康复科，显示心率97次/min，谷丙转氨酶145 U/L，谷草转氨酶52 U/L，肾功能正常。

2.2 ECMO联合俯卧位通气治疗和护理

ECMO是心肺支持的终极手段，能维持机体重要脏器的氧合，应尽早ECMO联合俯卧位通气治疗，以缩短ECMO治疗时间，提高患者的救治成功率[4]。利用ECMO运行记录单，每班评估记录动静脉导管刻度、导管固定、管路各连接处稳固性、穿刺处和管路下皮肤、膜前/膜后压力、主机交流电源、主机报警设置、控温仪水位线，同时记录最近一次血红蛋白、血小板、纤维蛋白原的检验结果及更换耦合剂的时间。ECMO治疗需肝素抗凝防止血栓形成，出血是ECMO治疗最常见的并发症。ECMO运行期间，每小时查检穿刺处渗血、膜肺血块及转速、血流量、氧流量、静脉管路是否抖动、水箱温度、水箱是否转流，并在运行记录单上进行记录[5]。患者入科后立即予行ECMO支持下俯卧位通气治疗，期间注意防止导管滑脱，至少每2 h评估气管插管、ECMO导管等位置；每2 h翻转头部，更换手臂姿势，防止受压部位皮肤出现压力性损伤。若患者翻转过程中发生心搏骤停、气管插管意外滑脱等应急事件，立即翻回仰卧位再行抢救与治疗。本例患者入院后运行ECMO时间210.5 h，除了氧合器膜前、膜后有0.5 cm×0.5 cm血凝块各2个，无其他相关并发症；共行6次ECMO支持下俯卧位通气治疗，俯卧位时间为(19.04±0.65)h，患者氧合指数上升至217 mmHg，期间除足背动脉测压导管处发生0.5 cm×0.5 cm的2期器械相关性压力性损伤，7 d后愈合，翻转过程顺利。

2.3 气道管理

气道管理作为加速康复外科的重要环节，可减少肺部并发症、缩短住院时间、降低患者病死率等[5]。俯卧位期间为减轻局部皮肤的受压，至少2 h更换俯卧位姿势，但因呼吸机管路呈水平位，故改变患者体位前需确保呼吸机延长管内无冷凝水，以免发生冷凝水的吸入。ECMO撤离后采用浅镇静策略，维持Richmond躁动-镇静评分-2～+1分。入科第9天患者发生躁动，口腔分泌物增多，呛咳明显，为预防吸入性肺炎，遵医嘱在患者口腔内放置吸引管行间断吸引，平均每天吸引量达250 mL，入科第14天患者未再出现呛咳等情况，停止口腔吸引。拔除气管导管前30 min遵医嘱予山莨菪碱10 mg肌内注射，减轻唾液分泌，预防拔管后短期吞咽功能尚未恢复而引起的误吸。气管导管拔管后改持续高流量湿化氧疗，FiO229%，氧流量60 L/min，患者呼吸频率偏快，43次/min，脉搏氧饱和度95%左右。转科时患者咳嗽咳痰好，呼吸略促，28次/min，转科7 d后随访呼吸平稳，13次/min。

2.4 谵妄护理

谵妄是ICU常见的一种急性临床综合征，可致患者病死率增加，机械通气时间和住院时间延长[6]。阿片类及苯二氮卓类药物使用方法不当也是发生谵妄的危险因素[7]。该患者机械通气期间共使用吗啡10 mg×190支、咪达唑仑10 mg×290支，撤离ECMO前维持深度镇静，撤离ECMO后，浅镇静治疗，易发生谵妄。入科第9天，患者ICU患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAM-ICU)筛查结果为阳性，临床表现为躁动、注意力不集中、全身大汗。遵医嘱停用咪达唑仑，改为盐酸右美托咪定注射液0.30～0.50 μg/(kg·h)和丙泊酚注射液0.5～1.0 mg/(kg·h)，氟哌啶醇5 mg+东莨菪碱0.3 mg肌内注射以缓解躁动，并根据患者的CAM-ICU评估结果逐渐减量直至完全停药。同时，增加与患者的沟通，告知地点、时间、人物，夜间控制周边环境噪音，调暗灯光，减少护理操作与翻身，促进夜间睡眠。经上述处理，入科第16天患者安静配合，转科时夜间睡眠时间6～8 h，CAM-ICU阴性。

2.5 预防静脉血栓栓塞症的护理

卧床>3 d、深静脉置管、呼吸衰竭和ECMO治疗等是静脉血栓栓塞症发生的危险因素，有效地预防措施可降低静脉血栓的发生率和患者病死率[8]。每隔2～4 h监测1次激活凝血时间和活化部分凝血活酶时间，根据监测结果调节肝素钠注射液的泵入剂量。患者行ECMO期间维持激活凝血时间在160～180 s，活化部分凝血活酶时间在60～80 s。患者入科第1天四肢血管超声筛查显示双下肢血流通畅，予双下肢气压治疗，每天16 h。入科第9天撤离ECMO后血管超声检查提示右侧颈内静脉内径正常，管壁可见一低回声团附着，范围约1.5 cm×0.4 cm，管腔内血流通畅。专科会诊后予依诺肝素钠注射液4 000 U 皮下注射，每天1次。入科第10天床边B超检查显示下腔静脉内低回声团，有血栓可能。遵医嘱调整依诺肝素钠注射液4 000 U，每天2次。同时，入科后即行早期被动运动，患者清醒合作时床头抬高60°坐起，进行四肢主动屈伸运动，每次15 min，每天至少2次。第14天肺动脉CT血管造影检查示左下肺分支栓塞可疑，但患者无相关临床表现，继续抗凝和双下肢气压治疗。转科时患者主动行踝泵运动20 min/次，血管超声提示四肢静脉血流通畅。

2.6 心理护理

交通伤、暴力事件、突发的自然灾害等创伤事件可能导致恐惧、绝望、失控感、幻灭感等情绪，从而产生心理问题[9]。隔壁印染厂污水罐体坍塌，污水倾泄引起围墙倒塌，患者在正常工作时间被围墙压住，且吸入污水，引起ARDS和锑中毒。但患者对事故和就医过程呈逆行性遗忘，记忆是从拔管后第2天开始的,拔管后第3天医院焦虑抑郁量表评分10分，表现为沉默寡言、睡眠障碍、抗拒社交、高度警觉。精神卫生科会诊后予奥氮平5 mg对症治疗，促进患者夜间睡眠，医护人员、患者家属加强与患者的沟通交流，给予患者关心和鼓励，减轻消极情绪，并安排男护士为患者进行照护，减少患者的尴尬。入院第18天,患者情绪稳定，愿意与人沟通交流，转科前复评医院焦虑抑郁量表为6分。

2.7 康复锻炼

运动训练是肺康复的基础，早期运动能够促进全身血液循环，增强心肺功能[10]。入科时患者处于镇痛镇静状态，建立ECMO支持后患者即开始四肢小关节被动运动，如肢体屈、伸及旋转等运动，每天2次，每次20 min；撤离ECMO后进行四肢大关节被动运动，如内收、外展、上下直腿抬高、前臂分离牵引等肌力训练，每天2次，每次40 min。患者完全清醒后行上肢主动肌力训练包括握拳、十指抵抗、双上肢上举。上述活动能耐受后指导患者进行双手负重上举运动训练、握力训练10 min/次，每天4次。转科时患者双上肢肌力4级，左下肢肌力4级，右下肢肌力3级，右手握笔写字感无力，直腿抬高有震颤，双足背有轻微足下垂情况。