结直肠癌免疫疗法的应用研究现状*

周详坤，钟漓，赵志

桂林市人民医院胃肠疝/肛肠外科 广西桂林 541501

2018年全球癌症数据统计结果显示，结直肠癌发病率在恶性肿瘤中居第三位，死亡率居第二位[1]，目前结直肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗。约50%的结直肠癌患者出现术后复发或远处转移，甚至部分患者确诊时即为局部晚期或已发生远处转移[2]，预后较差[3]。因此，如何改善结直肠癌患者的预后，始终是临床医师重点关注的研究方向。在肿瘤发展的过程中，人体的免疫系统会经历免疫清除、免疫平衡和免疫逃逸等三个阶段，免疫疗法基于此理论发挥作用，恢复或增强免疫系统的抗肿瘤效应[4]。随着肿瘤细胞学研究的进展，免疫疗法在恶性肿瘤的治疗中日益受到重视，且在部分亚型的结直肠癌患者中取得了较好的疗效[5-7]。本文就结直肠癌免疫疗法中免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗、细胞因子疗法及细胞过继免疫疗法的应用研究现状作一综述。

1 免疫检查点抑制剂的应用研究

免疫检查点具有免疫抑制性分子属性，在正常情况下对于维持自身免疫稳态有重要作用，防止免疫系统对自身正常组织产生破坏。但在肿瘤微环境中，肿瘤细胞利用免疫检查点这一属性，通过“释放”错误信号，逃避免疫细胞的杀伤效应。免疫检查点抑制剂 （immune checkpoint inhibitors，ICIs）通过“阻断”这一信号作用，恢复免疫系统的正常功能。目前，免疫检查点抑制剂的主要靶点包括PD-1、PD-L1及CTLA-4等[8]。免疫检查点抑制剂的相关研究在肿瘤免疫治疗中相对成熟，应用也相对广泛。

Le等[9]的研究中，28例dMMR型结直肠癌患者及25例pMMR型结直肠癌患者接受了帕博利珠单抗治疗，中位随访时间为8.7个月，两者的有效率分别为50%、0%，疾病控制率分别为89%、16%。André等[10]研究中，将未曾接受过治疗的dMMR/MSI-H型结直肠癌患者按照1:1比例进行随机对照试验，患者接受化疗（以5-氟尿嘧啶为基础的治疗，联合或不联合贝伐珠单抗/西妥昔单抗）或使用PD-1抑制剂（帕博利珠单抗），帕博利珠单抗组有83%的患者在24个月的时间里得到持续缓解，化疗组相应为35%，在3级及以上治疗相关的不良反应方面，帕博利珠单抗组与化疗组的发生率分别为22%、66%。另有研究数据显示，在接受帕博利珠单抗治疗的23例PD-L1表达阳性的进展期结直肠癌患者中，中位随访时间为5.3个月，仅有8例患者报告了与治疗相关的不良反应，该研究认为帕博利珠单抗对这类患者表现出良好的安全性[11]。一项Ⅱ期临床试验对74例dMMR/MSI-H型结直肠癌患者（部分患者曾接受其他药物干预）予以纳武单抗治疗，中位随访时间为12个月，有31.1%的患者得到了客观缓解，68.9%的患者疾病控制超过了12周，其中有8例患者的缓解时间达到12个月以上[12]。

目前，PD-1/PD-L1抑制剂在结直肠癌的免疫治疗中相对常用，其对dMMR或MSI-H型的患者疗效相对较好[6]，对其他亚型患者的疗效有待进一步探讨[7]，其中PD-L1表达水平的高低可能对疗效有影响[13]。然而，结直肠癌患者中pMMR或MSS型的患者占大部分[14]。近年来，有学者开始关注pMMR/MSS型结直肠癌的免疫逃逸机制，试图将其免疫“冷环境”转化为“热环境”[15]。在临床研究方面，Fukuo⁃ka等[16]的研究纳入25例（包括1例dMMR/MSI-H型，24例pMMR/MSS型）结直肠癌患者，结果发现纳武单抗与瑞戈非尼的联合使用表现出良好的安全性，也对抗肿瘤作用有正向影响。在一项Ⅰ期临床试验中，84例转移性结直肠癌患者接受了阿替利珠单抗联合卡比替尼治疗，在得到部分缓解的7例患者中有6例是MSS或MSI-L型，1例是MSI-H型[17]。相关的研究还有NSABP FC-9Ⅱ期试验，该试验旨在研究接受细胞毒性化疗、姑息性放疗后的pMMR/非MSI-H型结直肠癌患者使用德瓦鲁单抗加曲美木单抗进行双重免疫检查点抑制剂治疗的效果[18]。而在KEYNOTE-651Ⅰ期临床试验中，研究对象为pMMR/非MSI-H型转移性结直肠癌患者，患者接受帕博利珠单抗+比美替尼，或帕博利珠单抗+化疗且联合或不联合比美替尼的治疗方案，目的是确定这些治疗组合的安全性以及有效性[18]，据目前已报道结果认为，帕博利珠单抗+mFOLFOX7或帕博利珠单抗+FOLFIRI方案治疗pMMR/MSS型结直肠癌患者是安全、可耐受的，并具有一定的疗效[19]。随着ICIs与其他治疗方案联合使用的临床研究的进一步深入，或可为pMMR/非MSI-H型结直肠癌患者的治疗提供更多的参考依据。

2 肿瘤疫苗的应用研究

肿瘤疫苗是一种特异性的主动免疫治疗，通过激活人体免疫系统，达到治疗目的。目前肿瘤疫苗主要包括肿瘤全细胞疫苗、树突状细胞疫苗（DC）、肽疫苗、病毒/细菌载体疫苗等。肿瘤疫苗可产生长期的免疫记忆[20]。

一项Ⅲ期临床试验结果显示，Ⅱ期结肠癌患者在接受了OncoVAX®疫苗治疗后可在无复发间期、无复发生存期、总生存期方面获益[21]。在Zheng等[22]的研究中，9例转移性结直肠癌患者接种了由同种异体结直肠癌细胞和旁邻细胞所产生的粒细胞—巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）制成的疫苗，并联合低剂量的环磷酰胺治疗，结果显示疫苗的耐受性良好，并检测到MUC1相关免疫效应，且6例曾接受结直肠癌肝转移病灶切除术的患者中有4例在36个月里无疾病复发。

在一项Ⅱ期随机临床试验中，纳入15例结肠癌肝转移手术治疗后的患者进行分析，结果显示使用树突状细胞疫苗的患者（8例），相对未使用树突状细胞疫苗的患者（7例）而言，呈现出疾病复发率更低、复发时间更晚的趋势[23]。有报道显示，12例进展期结直肠癌患者接受了经CEA致敏、破伤风类毒素作为佐剂处理的树突状细胞疫苗联合IL-2治疗，结果显示该治疗方案是安全且有效的，对于小部分患者而言，增强了抗CEA免疫效应并可见临床获益[24]。

在30例HLA-A2402表达阳性的化疗难治性转移性结直肠癌患者中，使用含有7种合成肽的疫苗联合口服UFT/LV化疗治疗，结果显示对7种合成肽均产生细胞毒性T淋巴细胞反应的患者可获得更长的生存期，该研究认为此种联合治疗方案是有效的[25]。在个体化肽疫苗方面，Hattori等[26]的研究显示，联合口服UFT及UZEL治疗可为转移性结直肠癌患者提供临床获益。还有研究报道称，热休克蛋白105肽疫苗可诱导免疫效应，可改善患者的预后[27]。

在病毒载体疫苗的Ⅰ期临床试验中，术后分期为Ⅰ～Ⅱ期的结肠癌患者接种Ad5-GUCY2C-PADRE腺病毒疫苗后无严重不良反应发生，10%的患者可检测到抗GUCY2C抗体，40%的患者可表现出GU⁃CY2C特异性T细胞免疫效应[28]。盛慧等[29]目前构建了重组表达载体pcDNA3.1（+）-mlgG1Fc-linker来制备靶向DCs的结直肠癌疫苗。

关于肿瘤疫苗研发制备及临床应用方面，佐剂及其输送、新抗原及联合其他治疗方案的相关研究还需要进一步探索。

3 细胞因子疗法的应用研究

细胞因子是由免疫细胞及其相关细胞产生的一类具有多种生物学活性的小分子蛋白质的总称，可干扰肿瘤细胞生长、抑制肿瘤细胞转移，也可以通过免疫效应杀伤肿瘤细胞[30]。在胃肠道，细胞因子可作为炎症诱发癌症以及肿瘤发生发展的过程中对机体造成损伤后产生炎症的重要介质，主要包括肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）以及GMCSF[31]。细胞因子联合其他治疗方案时对提高疗效或有一定的辅助作用[32]。

在GOLFIG-2 Ⅲ期临床试验中，未接受过化疗治疗的转移性结直肠癌患者被按照1:1比例分为两组，FOLFOX4方案治疗组与GOLFIG方案（吉西他滨+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶+GM-CSF+rIL-2）治疗组各纳入60例患者进行分析，中位随访时间为43.83个月，结果显示GOLFIG方案治疗组的无进展生存期、有效率均优于FOLFOX4方案治疗组[33]。在一项基于179例转移性结直肠癌患者的回顾性研究中，认为GOLFIG方案对于接受预治疗的患者而言是疗效可靠但被低估的治疗选择，并认为这项研究结果可以为后续的试验提供有用的思路[34]。因此，采用细胞因子疗法联合化疗治疗结直肠癌的有效性及安全性可作为相关临床研究的又一关注方向。

4 细胞过继免疫疗法的应用研究

细胞过继免疫疗法是将体外活化和扩增的自体或异体免疫效应细胞输注到患者体内的治疗方法，使免疫细胞靶向肿瘤抗原并产生相关免疫效应，其中常涉及的细胞包括T细胞、自然杀伤细胞、树突状细胞与细胞因子诱导的杀伤细胞（DC-CIK）等。

在一项使用嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗的Ⅰ期临床试验中，10例CEA水平异常且既往治疗后疾病进展的结直肠癌患者无严重不良反应发生，有7例患者病情稳定，其中2例患者病情稳定持续期超过30周，且影像学检查提示肿瘤缩小，此外，大部分患者的血清CEA水平长期处于低下状态，并且在患者的外周血中可以长期检测到CAR-T细胞的存在[35]。在DC-CIK细胞免疫疗法+化疗（134例）与单独化疗（121例）治疗进展期结直肠癌患者的对比研究中，DC-CIK细胞免疫疗法+化疗治疗组的中位无进展生存期、总生存期均优于单独化疗组，前者3～4级的白细胞减少症、贫血、血小板减少症等不良反应发生率均低于后者[36]。朴龙镇等[37]对98例伴有肝转移的晚期结直肠癌患者进行分组对比研究，每组各49例，DC-CIK+XELOX治疗组的客观缓解率（67.35%）高于单独XELOX治疗组（36.73%），且前者有助于调节患者免疫功能，提高患者生活质量。细胞过继免疫疗法治疗结直肠癌患者的安全性及有效性还有待进一步研究，为实现个体化治疗还需要从研发成本与治疗成本方面寻找优化的突破口。

5 小结

肿瘤免疫治疗在结直肠癌的治疗策略中的作用已越发受到关注，该治疗方法在部分亚型的结直肠癌患者中显示出相对理想的疗效，根据肿瘤的不同分型，探讨并制定相应的免疫治疗（联合）方案，可作为结直肠癌相关研究的关注方向。此外，治疗技术的研发成本及治疗费用的控制仍旧面临较多有待解决的问题。期待随着更多临床研究的深入开展，能为优化筛选潜在获益人群、提升免疫治疗总体疗效提供助力。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。