腹腔镜与开腹手术在局部晚期结肠癌中的疗效对比：一项回顾性队列研究

评论者：李波（浙江省肿瘤医院结直肠外科，浙江杭州，310022；E-mail：libo@zjcc.org.cn）；朱玉萍（浙江省肿瘤医院结直肠外科，浙江杭州，310022；E-mail：zhuyp@zjcc.org.cn）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.06.025

［文献来源］HUYNH C,MINKOVA S,KIM D,et al.Laparoscopic versus open resection in patients with locally advanced colon cancer[J].Surgery,2021.doi:10.1016/j.surg.2021.07.027.

目的：局部晚期结肠癌（LACC）的手术治疗由于肿瘤较大和经常需要多脏器联合切除而具有挑战性。腹腔镜手术在LACC中的应用存在争议。本研究旨在比较腹腔镜手术与传统开腹手术在LACC中的疗效差异。

方法：对2005—2015年期间在加拿大不列颠哥伦比亚省癌症中心接受治疗的非转移性T4期结肠癌患者进行了回顾性研究，主要的研究终点是评估患者的无复发生存期（PFS）和总生存期（OS）与手术方式的关系，次要终点是评估切缘阳性率和多脏器联合切除与手术方式的关系。

结果：总共纳入1 328例患者，其中23%的患者行腹腔镜手术治疗。更多的T4b期肿瘤通过开腹手术切除（35.9%vs.12.7%，P<0.001）。7.5%的腹腔镜手术患者和16.5%的开腹手术患者出现切缘阳性（P<0.001），对应的分别有11.0%和27.7%患者需要多脏器联合切除（P<0.001）。中位随访时间为37个月【四分位数区间（IQR）17～64】，随访期间48.6%的患者死亡，42.1%的患者出现复发【局部（15.0%）、远处（35.3%）、腹膜（11.4%）】。年龄、右半结肠、淋巴结状态和腹腔镜手术方式是腹膜复发的独立预测因子。两种手术方式的总生存期（OS）（73个月 vs.61个月，P=0.188）和无复发生存期（PFS）（39个月vs.31个月，P=0.288）比较差异均无统计学意义。多因素分析结果提示年龄、淋巴结状态和切缘情况可预测OS和PFS。

结论：当结肠癌侵犯邻近器官或需要多脏器联合切除时，更常使用开腹手术方式。腹腔镜手术与开腹手术的生存率和复发率相似，但腹腔镜手术方式是腹膜复发的独立预测因素，建议谨慎选择手术方式。

【评论】腹腔镜目前已广泛应用于结肠癌的临床外科治疗，大型的前瞻性随机对照试验和荟萃分析[1-2]均已明确腹腔镜手术具有术后快速康复的优势，与传统开腹手术对比，长期预后亦无明显差异。然而，就局部晚期结肠癌而言，考虑到手术技术难度和存疑的肿瘤学结果，腹腔镜手术应用的可行性和有效性等方面仍存在较大争议。该文章的研究方法和结论与既往研究类似[3]，也同样存在很多回顾性研究的通病，比如选择性偏倚问题。在外部环境因素方面，76.3%的腹腔镜手术患者疾病确诊的时间段是2011—2015年，而开腹手术患者更多（57.5%）是在2005—2010年，患者疾病确诊的时间点存在一定的差别，且结肠癌的内外科治疗理念都在不断革新，再从患者本身的因素考虑，腹腔镜手术组患者的病情相对开腹组更为早期（T4a，87.3%vs.64.1%；T4b，12.7%vs.35.9%），那么腹腔镜组OS和PFS似乎稍占优势的趋势是否也受到这些因素的影响，腹腔镜组的预后是否真的非劣效于开腹组？从该研究来看，选择性偏倚的存在引发了这些关于研究结论的疑虑。而腹腔镜组的淋巴结转移分期整体比开腹组晚（N0，32.5%vs.41.9%；N1，36.7%vs.33.7%；N2，30.8%vs.24.4%），这个现象倒是提示了淋巴结转移与否这个参数在预后中的权重可能不如T4期。另外还有一个引人注意的研究结果：腹腔镜组有16.6%的患者在术后发生腹膜复发，与开腹组（9.8%）比较差异有统计学意义（P<0.001）。这在其他临床研究[4]中也有报道，提示腹腔镜手术方式在T4期结肠癌患者中是术后腹膜复发的危险因素。虽然对其机制暂时还没有明确的认识和定论，但临床医师应该充分意识到这一潜在风险，在T4期结肠癌患者手术方式的选择上慎重考虑，并寻求最佳治疗方案以预防和早期发现腹膜复发。