宫内外同时妊娠1例报道*

王 杰，李瑞丽

(1.郑州大桥医院,河南 郑州 450053；2.河南中医药大学，河南 郑州 450002)

近年来，随着辅助生殖技术及促排卵药物的应用发展，宫内外同时妊娠发生率显著增高，在临床工作中超声检出宫内妊娠同时也应注意附件区及盆腔的扫查，尤其是针对伴腹痛、阴道流血患者，附件区及盆腔应多方扫查，若发现异常回声包块应建议患者短期复查，对比异常包块的大小、盆腔积液情况等，警惕宫内外同时妊娠的发生，及早诊断，避免发生严重并发症。本院收治宫内外同时妊娠1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，32岁。停经60 d、突发性腹痛2 h于2017年8月20日收入郑州大桥医院。既往月经规律，孕3产1，末次月经为2017年6月21日。停经1个月余时查血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)>15 000 mIU/mL，早孕反应明显，因阴道少量流血，于医院门诊就诊，给予保胎治疗。2017年8月20日18：00无明显诱因出现下腹撕裂样疼痛，伴阴道少量出血，经急诊收入院。入院查体：神志清，精神差，面色苍白，面容痛苦，贫血貌，体温36.3 ℃，脉搏91次/分，呼吸频率23次/分，血压60/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全腹疼痛明显，压痛、反跳痛阳性，腹直肌紧张。急诊彩色多普勒超声检查：(1)宫内早孕、胚胎存活；(2)盆腔内不均质略高回声，右侧附件区92 mm×62 mm，宫体后壁76 mm×19 mm；(5)腹腔少量积液，右侧肝肾隐窝可见5 mm液性暗区，左侧脾肾腋窝可见8 mm液性暗区(考虑为血块的可能，黄体破裂，宫外妊娠的可能)。急查血常规:白细胞18.73×109L-1，中性粒细胞百分比93.30%，血红蛋白92 g/L，β-HCG 159 659 mIU/mL。入院诊断为腹痛待查：卵巢囊肿破裂？输卵管妊娠破裂？宫内早孕，失血性休克。立即给予吸氧、心电监护、建立静脉输液通道并完善相关检查，于2017年8月20日20：50于全身麻醉下行剖腹探查术。术中见子宫增大如孕60余天，腹膜蓝染，盆腔不凝血及血块3 700 mL；右侧输卵管壶腹部增粗(4 cm×3 cm×2 cm)，可见一长2.5 cm破裂口，活动性出血，内见典型绒毛组织；左侧输卵管迂曲、细长，双侧卵巢正常。遂行右侧输卵管切除术，术中输入悬浮红细胞4 U，术后给予抗感染、营养支持、止血等对症治疗。病理检查：(1)右侧输卵管符合妊娠改变；(2)副中肾管囊肿形成。2018年8月27日复查彩色多普勒超声：宫内早孕、胚胎存活、宫腔积液(孕囊旁可见6 mm液性暗区)，查血β-HCG>13 000 mIU/mL。术后第8天患者生命体征平稳，各项生化检查无明显异常，腹部切口干燥，无红肿、渗出等，准予出院。出院诊断为右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，宫内早孕，失血性休克。开腹手术后第9天，即2017年8月29日行药物流产加清宫术，术中清除宫内组织30 g，术后给予缩宫、预防感染治疗，目前，患者恢复良好。

2 讨 论

2.1宫内外同时妊娠的定义及病因病机 宫内外同时妊娠是宫内妊娠和异位妊娠并存的病理状态。虽然异位妊娠在临床上常见，但宫内外同时妊娠的现象十分罕见。随着医疗水平的提高，近年来，国内成功治疗宫内外同时妊娠案例的文献报道增多[1-3]。国外文献报道，其发病率为 1/8 000～1/30 000[4]。近年来，随着辅助生殖技术的开展、人工流产的应用、宫内节育器的放置、促排卵药物的使用等，其发病率明显上升[5-8]。输卵管疾病(如输卵管炎或畸形)和盆腔粘连是其发生的主要高危因素[9]。病机分为同期复孕和异期复孕两方面[10]。

中医学无宫内宫外同时妊娠的名称，但在“癥瘕”“妊娠腹痛”“胎动不安”病证中有类似异位妊娠的描述。中医认为，异位妊娠的病机是少腹瘀滞、胎元阻络或瘀结成癥。当异位胎元自然掉落或胀破胞脉胞络时可出现血溢于少腹。如异位胎元完全脱落随之死亡、胞脉未破则内出血不多，病情较缓；如异位胎元脱落不全或胀破胞脉胞络则内出血较多则病情危急，甚至短时间内可发展为气陷血脱、阴阳离决的危急重症。该例患者入院时内出血较多，病情危急，为挽救患者生命，需紧急处理异位妊娠，异位妊娠术后患者身体虚弱，暂不能耐受药物流产加清宫术，待身体恢复一段时间再处理宫内妊娠。

2.2临床表现 宫内外同时妊娠患者临床表现可概括为“宫内外同时妊娠四联症”，即下腹疼痛、腹膜刺激征阳性、附件包块、子宫增大。腹痛是最常见症状，占83%，近一半患者有阴道流血表现，无特异性。但部分宫内外同时妊娠患者无明显症状，临床医师需警惕，避免漏诊。

2.3诊断与鉴别诊断 随着超声辅助手段的开展，B超检查已成为诊断宫内外同时妊娠的主要手段，特别是阴式B超已得到临床医师的肯定，但有研究表明，仅有26.25%的患者能在术前通过超声检查确诊[11-12]。腹腔镜检查是其诊断的“金标准”，而大部分患者均是在破裂时才确诊。由于特殊性和罕见性，此病极易漏、误诊。有些医师通过超声检查只发现宫内妊娠，而忽略了宫外妊娠的可能性，还有过误诊为早孕合并先兆流产或脾破裂的文献报道[13-14]。所以，在临床中要时刻警惕宫内外同时妊娠，当超声检查发现宫内早孕时应向患者讲明，有可能发生宫内外同时妊娠，应加强孕期围保，在医院外观察过程中若下腹疼痛剧烈或阴道出血较多应及时就诊。此外还需与盆腔炎、卵巢黄体破裂、子宫穿孔、阑尾炎等疾病鉴别，以免延误病情。这就要求临床医师在具备一定经验的基础上还要具有灵活的思维和宽阔的眼界。

2.4治疗及预后 一经确诊宫内外同时妊娠，首先处理宫外妊娠，多数患者有保留宫内妊娠的意愿，目前的治疗方案包括药物治疗和手术治疗，药物主要采用氯化钾和高渗葡萄糖，手术包括开腹手术和腹腔镜手术。有研究表明，腹腔镜手术的保胎成功率大于开腹手术，但二者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且异位妊娠破裂导致的出血和缺氧不会增加胎儿流产率和出生畸形率[15]。该例患者由于发生急性大出血，为达到迅速止血、抢救生命的目的，故选择开腹手术。在处理宫外妊娠时若患者生命体征平稳、血HCG<2 000 U/L、附件包块直径小于或等于3 cm选择西药甲氨蝶呤杀胚胎的同时也可加入中药治疗，如宫外妊娠Ⅱ号方(丹参、桃仁、三棱、莪术)，再辨证进行加减，增加治疗成功率。

综上所述，宫内外同时妊娠的重点在于如何早期发现且确诊。在医患矛盾愈演愈烈的时代，作为一名妇产科医师需要从病史、症状、查体、辅助检查等方面综合分析，培养全面考虑问题和逻辑推理能力，独具慧眼，只有这样才能透过现象看本质，准确辨别疾病，及时给予治疗，减轻患者病痛。该例患者的救治很成功。