中国老年人口健康预期寿命的社会分层分析

吴炳义,董惠玲,于奇,武继磊，乔晓春

(1 潍坊医学院 管理学院，山东 潍坊 261053；2 潍坊医学院 公共卫生学院，山东 潍坊 261053；3 北京大学 人口研究所，北京 100871)

1 引言

随着全球老龄化进程不断加速，如何让越来越多的老年人既“长寿”又“健康”，不仅是国际社会高度关注的热门议题，更是中国政府新时代老龄工作的重中之重。据预测，到2025年，中国80岁及以上老年人占比将达到2%，总规模达到1.4亿以上，超过欧洲(0.72亿)和北美(0.38亿)高龄老人的总和(曾毅，2010；贺丹，2018；白晨，顾昕，2019)。2019年3月29日中国政府公布的《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》中明确指出，目前养老服务体系建设已取得显著成效，但仍存在发展不平衡等诸多问题(国务院办公厅，2019)。老年人口的健康水平是形成养老服务需求，构建社会养老服务体系的基础性因素，由社会结构分层导致的健康不平等是探讨养老服务发展不平衡的重要视角。从理论上看，健康公平作为医学伦理学的基本概念之一，是社会公平的重要体现，在其现实性上体现为健康是否平等的问题。

健康预期寿命将生命长度和生命质量相结合，能够较好地测量老年人健康状况，是探讨健康不平等问题的综合性工具指标。1983年Katz等人(1983)首次提出健康预期寿命，并将其定义为：人们能维持良好日常活动能力的年限。较平均预期寿命而言，健康预期寿命能全面反映一个国家或地区人群健康状况，常用于比较不同性别、社会阶层甚至是不同国家之间的健康水平，进而评价一个国家或地区医疗卫生制度的实施效果并确定健康不平等问题的影响因素。社会分层理论是判别社会分化导致社会系统差异的重要工具，是研究社会阶层健康不平等的重要视角。社会分层是指社会成员、社会群体因社会资源占有不同而产生的层化或差异现象(李强，2008)。韦伯确定了社会分层的三个基本维度即财富(经济地位)、权力(政治地位)、声望(社会地位)。当代社会分层的研究主题一直围绕社会存在的各种不平等现象，并试图通过实证数据挖掘导致不平等现象的根源。已有研究表明，不同社会阶层在健康预期寿命上呈现出显著差异，社会阶层较高的群体往往拥有较长的平均预期寿命和健康预期寿命，且在健康预期寿命上的差异显著大于预期寿命间的差异(Lievre et al.，2008；Sole-Auro，2015)。从本质上看，健康不平等是不同社会经济地位群体的健康水平具有系统性差异，是社会不平等的一种表现形式。但是，由于不同国家或地区的社会文化背景、经济地位变量选择、资料来源及研究方法存在一定差异，健康不平等的系统差异性需要进一步实证。

职业、收入和教育是社会地位分层的具体测量指标。职业是社会经济地位测量的重要维度。但是，职业地位与特定的文化语境关联，指标设计非常复杂，很难进行简约。因此，居住地常被用来测量中国老年人的社会经济地位的职业特征(Zhu and Xie，2007)。中国长期存在城乡二元结构，这在很大程度上限制了个体的职业类型，特别是老年人口过往的职业地位属性。文献研究证实，城乡是研究健康预期寿命差异的重要维度。调查研究(汤哲等，2005)显示，城区老年人平均预期寿命、健康预期寿命及其占比均高于农村老年人，其中，健康预期寿命的城乡差别最大。顾大男和曾毅(2002)对高龄老人的调查研究同样发现，城镇老年人的健康预期寿命及其占比高于农村老年人，但也有研究显示(焦开山，2018)，城市老年人的平均预期寿命虽然高于农村老年人，但其健康预期寿命及其占比均低于农村老年人。因此，以城乡作为目前中国老年人口职业特征的替代变量，不仅较好地符合中国社会变迁的文化语境，也有利于研究结果的文献比较。

收入是影响健康水平敏感性较高的指标。老年人健康状况呈现出明显“亲富人”现象，收入不平等会导致健康不平等(薛新东，2015)。以男性老年人为例，65岁时，高收入群体的健康预期寿命是低收入群体的1.57倍，80岁增加至1.77倍。有研究表明，收入是老年人生活自理能力的重要保护因素(杨明旭等，2018)，女性高龄老年人相对于男性，在经济上的依赖性更强，长期照料资源的获得性较差，日常生活自理能力更有可能陷入较差的状态(曾毅等，2004)。但是，收入水平的测量指标存在差异，而且如何处理收入的变量类型均有可能影响定量分析的结果及其程度。

测量老年人社会阶层一个较理想的指标是教育。受教育水平在年轻时期获得，且对于绝大多数人而言终生不变，因而具有稳定性和时间积累性特征。受教育程度较高的老年人预期寿命明显高于较低者，随着年龄增长，由教育因素导致的差异性随之扩大。英国一项研究(Jagger et al.，2007)发现，在65岁时，受教育水平最低群体(0-9年)相比受教育水平最高群体(12年及以上)，男性和女性健康预期寿命分别降低1.1年和1.7年，而在85岁时，这一差距分别增加至男性2.4年和女性2.8年。国内也有相似研究，但结论相对复杂。一项北京市老年人的调查研究显示(Kaneda et al.，2005)，65岁受教育程度较高的老年人健康预期寿命分别是较低者的1.44倍(男性)和1.33倍(女性)，80岁时，分别为1.63倍1.56倍。也有研究表明(焦开山，2018)，受教育程度较高的老年人健康预期寿命及其占比均低于较低者。这些研究结论不一致的原因是需要进一步探讨的重要问题。

教育、收入和职业三类指标的相关关系构成了社会分层结构的两种基本类型，即弹性结构和刚性结构。我国农村地区居民的收入水平和受教育水平均处于相对劣势地位，刚性分层结构是我国长期城乡二元经济结构带来的重要社会结构特征。因此，从某个单一分层指标进行实证研究，尚不足以反映人群健康水平的社会分层结构，即不能对老年人口健康不平等的社会地位因素做出综合性判断。从方法学上看，如果没有预先分析社会分层三类理论指标的相关性，单一指标的实证效应可能产生混杂。

失能水平是衡量老年人口健康状况的重要变量，也是健康预期寿命测量的重要维度。生活自理能力是对健康内涵中社会功能状态的综合测量指标，对老年人口生命质量评价具有基础性、适切性，因而基于失能水平的老年人口健康寿命测量成为学界研究的重要方向。纵向研究发现，城市老年人失能率高于农村老年人，失能程度更严重，终身能自理的可能性低于农村老年人(魏蒙，2017；姜向群，2015)；但丁华和严洁(2018)的研究发现，城市老年人失能率低于农村老年人，未上过学的老年人失能率比受教育程度高的老年人更高。目前文献较少从社会分层视角对失能率进行研究，仍以单一维度指标居多，且以截面研究为主。横截面研究相对于纵向研究而言，以观察到的样本失能比例代替了失能概率，且仅考虑健康到失能的单一转换过程，忽视了失能到健康的恢复过程及死亡信息，因而该方法难以对人群未来失能水平进行估计。

综上所述，已有研究多利用社会分层的单一指标对老年人口健康水平进行分析，但传统单一维度的不平等，无法反映现今老年人健康不平等问题的多维性特点；基于截面数据的健康预期寿命测算不仅无法考虑健康的多状态转移，而且，分年龄死亡率也需借用不同人群的死亡结果，甚至，截面数据中调查对象的失能率是无法进行预测的。西方学界在该领域的研究多以追踪数据，采用多状态的健康预期寿命测量方法，对我国学界在该领域的研究带来越来越多的关注和启示。本研究以社会分层为理论视角，通过城乡、教育、收入三个社会分层指标，探讨我国老年群体健康水平的系统性差异，在理论上判断这种差异属于弹性或者刚性的分层结构特征，从而对我国健康相关领域的公共政策制定和调整提供参考。

2 数据来源与方法

2.1 数据来源

资料来自北京大学健康老龄与发展研究中心、北京大学国家发展研究院联合发布的中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)，此项调查涵盖全国23 个省(直辖市、自治区)。本研究使用以2008年为基线的两次追踪数据(2011年和2014年)，参照全国第六次人口普查数据，对年龄结构进行加权，并进行质量检验，整理后研究队列的基线调查为16200人，年龄区间为65-99岁。

2.2 变量测量

调查采用WHO 的基本生活能力评估量表(ADL)，包括吃饭、穿衣、室内活动、上厕所、洗澡和控制大小便6个测量项目，答案为“可以完成”、“有些困难”和“不能完成”三个等级。本研究将每个指标的后两项合并为“不能完成”，上述6个测量项目均选择“可以完成”定义为“健康”，若其中任何一个指标为“不能完成”则为“失能”(张文娟、魏蒙，2015)。

社会分层对老年人健康预期寿命的差异性从城乡、收入和受教育水平三个维度进行分析。CLHLS 问卷中对上述三个变量的访题分别为：“被访老人现居住地”、“ 您的生活在当地比较起来，属于？”和“您一共上过几年学？”。其中，“居住地”设有城市、城镇和农村三个选项；“收入”选项设置为“很富裕”、“比较富裕”、“一般”、“比较困难”、“很困难”和“未回答”共六个选项而“受教育水平”为连续性变量。本研究考虑到IMaCH 软件适用性和已有文献的研究习惯，将“城市”和“城镇”合并为“城市”，将研究对象分为城市和农村两部分；对收入水平进行变量合并，将“很富裕”和“比较富裕”作为高收入人群，将“一般”、“比较困难”和“很困难”作为低收入人群，对“未回答”进行缺失值处理；以受教育年限为6 年作为分界点，将教育水平分为小学及以下和小学以上两部分。在多状态模型分析过程中，将缺失值视为“失访”。

2.3 分析方法

由于CLHLS 原始数据高龄老人较多，首先将年龄段界定为65-99岁，然后以“六普”数据的性别、年龄作为标准，对该年龄队列的样本进行加权。在此基础上，以多状态模型为理论依据，认为个体存在三种健康状态，即健康、失能和死亡，前两种状态间可以互相转换。运用IMaCH 软件分析综合不同城乡、收入和教育水平下老年人的平均预期寿命、健康预期寿命及其占余寿比重，并对2014-2030年内不同分层结构下老年人失能率作出预测。

主要变量的计算公式如下：

1.假设遵循马尔科夫链，则个体在x年龄的状态为j,x+h状态年龄为k的概率为

(1)

(2)

3.初始状态为i,结局状态为1(健康)和2(患病)所占比重，即健康概率和患病概率

(3)

(4)

4.计算个体结局状态为j的发生率(即j状态的稳态现患率)：

(5)

5.在年龄区间(x,x+y)上的健康预期寿命：

(6)

6.不同初始健康状态的预期寿命：

(7)

7.X岁时总的预期寿命：

(8)

图1 原始数据与“六普”数据的性别年龄结构比较

图2 加权数据与“六普”数据的性别年龄结构比较

3 研究结果

3.1 基本情况

数据质量评估发现，加权之前的原始数据与“六普”老年人口的性别年龄结构差异较大。加权后比较发现，数据拟合效果较好(见图1和图2)。

对数据加权调整之后，共纳入65-99岁老年人16200人作为基线调查对象，2011年尚存人数为14405人，2014年尚存人数共12876人。其中，2008年80岁以下老年人占83.51 %，2011和2014年分别增至86.01 %和88.05 %，随着死亡事件的发生，该队列的高龄老年人比重下降；在3次追踪数据中，女性所占比重稍高于男性，这是符合老年人口性别比规律的；调查对象以农村老年人居多，且农村老年人口比重逐渐下降，城市老年人比重呈上升趋势；老年人的受教育水平集中分布于小学及以下，均在80%以上；受访老年人多为低收入者，3次调查中均在86%以上；从健康状况来看，健康老年人在追踪调查期间所占比重逐年下降，失能和死亡老年人占比呈上升趋势(见表1)。

3.2 城乡比较

3.2.1 平均预期寿命和健康预期寿命的城乡比较

本文运用IMaCH软件，将性别、教育、收入作为控制变量，测算比较不同城乡老年人的平均预期寿命、健康预期寿命及其占比情况。模型结果显示，65-69岁城市老年人平均预期寿命18.33±0.35岁，健康预期寿命为14.68±0.31岁，健康预期寿命占比为80.07%；农村老年人平均预期寿命为16.69±0.25岁，健康预期寿命为14.12±0.23岁，健康预期寿命占比为84.62%。可见，尽管城市老年人的平均预期寿命和健康预期寿命较长，但健康预期寿命占比却低于农村老年人。且随着年龄增长，城乡老年人平均预期寿命和健康预期寿命差异逐渐缩小，而健康预期寿命占比差异呈扩大趋势(见表2)。

3.2.2 城乡老年人失能率预测

通过IMaCH 软件，在以收入、教育和性别为控制变量的前提下，对城乡老年人口失能率进行预测，预测年份设定为2014-2030年。以农村老年人失能水平为例，老年人失能率随年份推移增长趋缓，且在2026年前后将达到“收敛”状态(稳态)(见图3)，城市老年人也呈相同态势。将这一稳定状态的分年龄失能率导出列表，结果显示，城市老年人未来失能率高于农村，随着年龄增长这一差异呈现扩大趋势(见表3)。

表1 受访老年人基本情况及健康转移状况

表2 城乡老年人预期寿命和健康预期寿命(x±s)比较

表3 城乡老年人失能率预测

可见，我国城乡老年人分年龄失能率曲线呈稳定平滑的增长趋势；城市老年人失能率高于农村老年人，未来失能率年龄变动曲线的城乡差异呈扩大趋势。在城乡差异上，与上述健康寿命占比的年龄变动曲线是一致的。

3.2 受教育水平

3.2.1 受教育水平对老年人平均预期寿命和健康预期寿命的影响

将性别、城乡、收入作为控制变量，测算比较不同受教育水平老年人的平均预期寿命、健康预期寿命及其占比情况。通过模型分析可知，65-99岁受教育水平为小学以上老年人平均预期寿命为17.37±0.55岁，健康预期寿命为16.00±0.51岁，健康预期寿命占比为83.17%。受教育水平为小学及以下的老年人，其平均预期寿命和健康预期寿命分别为16.69±0.25岁、14.12±0.23岁，健康预期寿命占比为84.62%。可见，受教育水平较高老年人的平均预期寿命和健康预期寿命均较长，但健康预期寿命占比相对较低。且随着年龄增长，不同受教育水平的老年人平均预期寿命、健康预期寿命差异逐渐缩小(见表4)。

图3 2014-2030年城乡老年人失能率预测

图4 不同教育水平老年人2016-2030年失能率预测

3.2.2 不同受教育水平老年人的失能率预测

在以收入、城乡和性别为控制变量的前提下，对不同受教育水平老年人口失能率进行预测，预测年份设定为2014-2030年。以低教育水平老年人为例，失能率曲线随年份的推移，预测曲线在2026年前后将达到“收敛”状态(图4)，高教育水平的老年人也呈相同态势。不同受教育水平老年人的失能率均呈增长趋势，将稳态失能率导出，小学以上老年人的失能率高于小学及以下的老年人，两者差异随年龄增长有逐渐扩大的趋势(表5)。

综上，受教育水平较高的老年人失能水平高于受教育水平较低者。但观察发现，就失能水平的年龄变动看，我国老年人的城乡差异大于受教育水平的差异。我国建国后长期存在的城乡二元经济体制下，人们被严格区分为“城市人”和“农村人”，行为生活方式和营养状况由此而产生较大差异，从而更加显著的影响到老年健康水平。这种理论假说尚需从生命历程角度进一步验证。

表4 不同受教育水平老年人预期寿命和健康预期寿命(x±s)比较

表5 不同教育水平老年人失能率预测

3.3 收入水平

3.3.1 收入对老年人平均预期寿命和健康预期寿命的影响

本文此部分，同样将性别、城乡、教育作为控制变量，测算比较不同收入水平老年人的平均预期寿命、健康预期寿命及其占比情况。

结果显示，65-99岁高收入老年人平均预期寿命、健康预期寿命及其占比分别为18.05±0.54岁、15.08±0.47岁和83.56%；相应地，低收入老年人分别为16.58±0.25岁、14.06±0.23岁和84.82%。可见，高收入老年人平均预期寿命和健康预期寿命均较高，而健康预期寿命占比低于低收入老年人。且随着年龄增长，不同收入水平的老年人平均预期寿命和健康预期寿命差异逐渐缩小(见表6)。

表6 不同收入水平老年人预期寿命和健康预期寿命(x±s)比较

表7 不同收入水平老年人失能率预测

表8 不同社会分层指标对人群健康状况的影响

3.3.2 不同收入水平老年人失能率预测

在控制城乡、教育和性别的前提下，分别对不同收入老年人口失能率做预测分析，设定预测年份为2014-2030 年。以低收入老年人为例，预测结果显示，失能率曲线随着年份推移，预测曲线在2026年前后将达到“收敛”状态(图5)，高收入老年人呈相同发展态势。结果表明，不同收入水平老年人失能率均呈增长趋势。将稳态的分年龄失能率导出，结果显示，高收入老年人失能率高于低收入老年人，其年龄变动曲线呈逐渐扩大趋势(表7)。

图5 不同收入水平老年人2016-2030年失能率预测

3.4 健康指标的社会分层差异小结

为清晰比较社会分层指标测量的平均预期寿命、健康预期寿命及其占比、失能率，将上述结果分析进行汇总(见表8)。结果显示，城市居住、高教育水平和收入水平较高的老年人平均预期寿命和健康预期寿命较长，但健康预期寿命占余寿比重较低，预测失能率较高。可见，与我国的社会结构相对应，中国老年人口的健康水平同样存在刚性分层特征。

4 结论与讨论

本文主要研究结论是：(1)社会地位越高的老年人平均预期寿命和健康预期寿命较长，但健康预期寿命占比相对较低。(2)虽然我国老年人失能率存在社会分层特征，但从整体上看，目前仍呈增长趋势，在2026年前后将会达到“稳态”失能水平。(3)我国老年人口社会分层的刚性结构是形成健康不平等的重要社会因素。

较低阶层的老年人虽然平均预期寿命和健康预期寿命较短，但健康预期寿命占比较高。从这一问题的表象看，健康预期寿命占比取决于平均预期寿命和健康预期寿命的差值，即非健康生存期。相比于较高的社会阶层，尽管低社会阶层的老年人健康预期寿命短，但平均预期寿命相对更短，即非健康生存期较短；而社会阶层较高的老年人非健康生存期相对较长。从多状态转移模型的结果看，多状态模型的健康预期寿命包括了两部分时间长度，一部分是从初始健康到健康保持的预期时间；二是初始状态为失能转向健康后的预期时间。在第一种情况下，农村居住的老年人以体力劳动居多，受限于经济水平，生活设施相对较差，这使得他们在缺少生活设施的条件下，被迫从事较多的体力活动，生活自理能力相对较高，因而农村老年人从初始健康状态到健康保持的预期时间相对较长。从第二种情况看，由于死亡的选择性，农村老年人发生失能后有更高的死亡风险，失能康复概率较低，使得农村老年人从失能转换为死亡的预期时间较短，即非健康生存期较短；大量研究表明，城镇老人医疗条件相对较好，保护了那些本来死亡风险较高的失能老人，导致非健康生存期相对较长。因此，高社会阶层的老年人平均预期寿命的延长，主要得益于方便可及的医疗保健因素。

本研究中三个社会分层指标的失能预测结果显示，未来我国老年人失能率在一定时期内仍呈上升趋势，于2026年前后将达到稳定的失能水平，即稳态失能率。在该情境下，高社会阶层的老年人失能率高于低阶层者，且随着年龄增长，每个分层指标的失能率差异呈扩大趋势，这主要由于在多状态生命表的测量过程中包含了多个频次的健康-失能的状态转移，而且由于高社会阶层老年人卫生服务利用的可及性较高，在一定程度上健康-失能的相互转移频次高于低阶层者。上述研究结果是在稳态失能率水平上的差异比较，并非是社会阶层变动对失能风险降低的动态影响。一般而言，由苏利文法计算所得的失能率越高，健康预期寿命越短。但是，多状态生命表考虑到了多种状态转移的情况，尽管未来较高社会阶层的老年人失能率较高，但由于失能-健康恢复概率较高引起的分年龄死亡率较低，也会具有较高的健康预期寿命。这也从侧面印证了较高阶层老年人的死亡水平降低更多的是延长了非健康生存期。

中国老年人口健康不平等的根源是不同社会阶层在健康资源上的机会不平等，由社会阶层所决定的营养条件、卫生服务等因素是健康水平的贴近变量，而这些因素不仅仅从老年时期及老年人本身去考察，更应从整个生命历程的角度进行解释。目前中国老年人社会阶层的类属划分是长期的社会制度结构及其变迁的结果，健康不平等留有深刻的历史烙印。在目前社会公平为导向的社会背景下，在健康扶贫的政策设计中，必须采取积极有效措施减少由社会阶层差别所导致的健康不平等问题。

5 对策与建议

(1)将低社会阶层的失能老年人作为基本社会保障制度的“兜底”人群。上述研究表明，中国老年人口健康预期寿命的不平等是社会分层结构所导致的机会差别，因而具有社会历史的客观性和必然性。因此，在共享社会经济发展成果的今天，应当在基本医疗卫生服务、养老服务和其它社会保障制度中，重点关注低社会阶层老年人的健康状况，从而维护其基本的健康权益。

(2)健康预期寿命为养老保险、医疗保险、长期照护保险的成本测算及制度安排提供定量参考。随着医疗卫生条件的进步，老年人口平均预期寿命还将进一步延长，相应的处于失能状态下的非健康生存期也将会增加。本研究显示，未来一段时间我国老年人口失能率仍呈上升趋势，失能人口总量将大幅增加，在这种情况下，有必要将老年人的非健康生存期独立作为个体生命历程中的一个阶段，对长期照护政策及养老服务制度进行精准设计。

(3)失能水平测量与评估是学界努力的重要目标。失能作为健康预期寿命测量的重要维度，是评价老年人口生命质量的综合指标。在死亡水平趋于稳定的情况下，失能率是老年人口健康预期寿命测量的必要条件。但是，国内众多数据库对于失能指标的设计存在较大差异，以至于不同数据库之间失能率的可比性较差，学界对我国老年人当前的失能水平尚未达成统一认识。因此，应充分借鉴国外先进研究理念，结合中国老年人口的生活情景，从指标设计、资料收集、测量方法等方面进一步研究。