饮食控制在结肠镜肠道准备中的应用

吕 泽，闵 寒

南京医科大学附属苏州医院消化内科，苏州 215000

结肠镜检查是目前结直肠癌筛查与诊断最有效的方法[1]，同时亦是结直肠癌前病变筛查与治疗以及其他肠道疾病，如消化道出血、肠道憩室和炎症性肠病等诊断的重要手段[2]。成功的结肠镜检查依赖于良好的肠道准备，质量不达标的肠道准备可能导致操作时间过长、增加患者不适感，降低盲肠插管成功率及腺瘤检出率，缩短结直肠癌检查随访间隔等[3]，甚至可能导致结直肠癌漏诊[4]。多种因素如患者年龄,性别，是否住院，有无糖尿病、高血压、肠道基础疾病、卒中史，饮食控制，三环类抗抑郁药的使用等均可影响肠道准备的质量[5]。其中饮食控制起关键作用，且由于其差异性大、控制性差，目前尚无统一的推荐方案。2019年欧洲胃肠道内窥镜学会指南对肠道准备中的饮食控制作了初步推荐[6]。本文对饮食种类、限制时间、宣教方式等在肠道准备中的应用进展作一综述。

1 饮食种类

1.1 清流质饮食

清流质饮食是指完全由澄清的流质或半流质食物组成的饮食，通常包括水、冰、不含果肉的果汁、运动饮料、碳酸饮料、茶、咖啡、明胶等，不包括牛奶及橙汁。由于红、橙、紫和蓝色液体的食物可能会干扰结肠镜检查的结果，肠道准备所采用的清流质饮食所含食物需避免这些颜色。目前清流质饮食对摄入量无严格的控制。清流质饮食所能提供的热量和营养十分有限，既往多将结肠镜检查前一天的清流质饮食作为肠道准备的传统饮食方式，但近期的多数研究证实低渣饮食有着相同的肠道清洁效果以及更好的耐受性。但对于一些特殊人群或特殊结肠镜检查，清流质饮食可能有自身优势。Megna等[7]在对行色素内镜检查的炎症性肠病人群研究发现，是否进行24 h清流质饮食限制是色素内镜检查能否成功的重要影响因素。可能由于色素内镜对肠黏膜的清洁程度有更高的要求。但此类研究较少，清流质饮食在部分特殊人群/结肠镜检查中的优势，需进一步研究证实。

1.2 低渣/低纤维饮食

清流质饮食具有排空较快、不耐饥饿的缺点，常使患者因饥饿而出现失眠、腹痛等，并降低再次行结肠镜检查的意愿。低渣饮食是要求尽量减少食物经消化后留下残渣的一种饮食，其可以增加肠道清洁效果。2016年，Nguyen等[8]进行的Meta分析纳入了9篇临床研究以分析饮食种类在肠道准备中的作用，结果表明低渣饮食与清流质饮食的肠道准备清洁效果及患者不良反应发生率无明显差异，但低渣饮食患者的耐受性和接受再次结肠镜检查的意愿显著高于清流质饮食患者。2020年，Zhang等[9]开展的Meta分析纳入了20篇文献，其结果亦显示二者在肠道准备的清洁效果与腺瘤检出率、盲肠插管成功率以及患者耐受性方面无显著差异，但低渣饮食患者的恶心呕吐、饥饿、头痛等不良反应发生率更低，接受重复检查的意愿更高。国内类似的研究较少，其结果与国外基本相同[10]。因此，相比清流质饮食，低渣饮食有相似的肠道清洁效果，且患者的耐受性和接受重复检查的意愿更高。虽然目前对于低渣饮食能否减少结肠镜检查过程中不良反应的发生率尚存争议，其仍是临床结肠镜检查肠道准备饮食控制的首选方式。

低渣饮食是一个较为模糊的概念，其中“渣”指的是任何未被消化而残留在消化道腔内的成分，除食物成分外，同时亦包括肠腔的一些分泌物、微生物等，这些均是粪便的组成成分。由于这些成分在食物通过消化道产生的残渣中不能被完全评估，对其量的限制同样缺乏统一标准，因此，临床常用低纤维饮食替代低渣饮食，二者在临床上的概念多数情况下可互换[11]。纤维是水果、蔬菜、谷物的构成成分，其不能被肠道吸收且对肠道蠕动具有促进作用。低纤维饮食对摄入量亦无严格限制，但对纤维摄入量有规定，较为统一的标准是每日纤维摄入总量<10 g。低渣/低纤维饮食对具体的食物种类并无限制，不同地区可根据具体情况采取不同的饮食方案，如国外研究者多采用乳酪制品、意大利面、冰淇淋等，而国内则多采用米粥、面条、馒头等易消化食物。

1.3 预包装饮食

预包装饮食是一种由营养师专门针对结肠镜检查所调配的代餐包，其营养均衡，通常在检查前一天代替其他饮食，一般可满足检查期间患者所需热量，而对摄入纤维的严格限制可能是其具有较好肠道清洁效果的主要原因。预包装饮食的种类各不相同，国内通常采用Glifeet检查餐，其食物量固定，每日总热量为493 kcal，早、中、晚餐分别为172、157、164 kcal。研究发现相较于常规饮食组，预包装饮食组患者的肠道准备清洁效果更好，且患者依从性更高[12-14]。除肠道准备的清洁效果及患者的依从性外，部分研究还对预包装饮食能否减少导泻剂用量进行了深入研究。Lee等[15]比较1 L导泻剂(聚乙二醇电解质溶液)+抗坏血酸联合预包装饮食与2 L导泻剂(聚乙二醇电解质溶液)+抗坏血酸联合低渣饮食在肠道准备中的效果，发现两组肠道清洁效果无显著差异，但预包装饮食组患者的满意度及接受重复检查的意愿更高。Chou等[16]研究显示，在采用预包装饮食进行肠道准备的患者中，将导泻剂从2 L(聚乙二醇电解质溶液)减少至1.5 L，仍可达到较好的肠道准备效果和较高的患者满意度。此外，在结肠镜检查前一天自备并坚持严格的低渣饮食对部分患者来说依从性较低[16]，而预包装饮食则可解决此问题。2019年版中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南中，推荐预包装饮食为肠道准备的饮食控制方式之一[17]，但并未作为首选。可能原因：(1)相关研究尚少；(2)在门诊及病房中，采取预包装饮食的流程较为麻烦，且可能不符合部分患者的爱好；(3)部分预包装饮食的费用较高，额外增加患者负担。

1.4 其他饮食

咀嚼口香糖是一种假饲手段，其能通过刺激迷走神经而增强肠道的运动和分泌功能[18]，已被证实可减少术后肠梗阻的发生[19]。Ergül等[20]研究发现，在结肠镜检查前3 d每次餐后咀嚼口香糖(检查前1 d给予导泻剂)，在提升肠道准备清洁效果的同时，可降低恶心、头晕、腹痛等不良事件的发生率。Lee等[21]和Fang等[22]研究表明，检查前咀嚼口香糖并不能增加肠道清洁效果，但可减少腹痛、恶心及呕吐等的发生率，且具有较高的患者满意度和依从性。但上述研究中，采用的导泻剂不同，Ergül等[20]采用的是番泻叶，而Lee等[21]和Fang等[22]采用的是聚乙二醇电解质溶液，且口香糖咀嚼的时机各不相同，Lee等[21]的研究是在导泻剂饮用的间歇咀嚼口香糖，Fang等[22]的研究则在导泻剂服用完后咀嚼口香糖，因而可能导致肠道清洁效果存在差异。咀嚼口香糖是否能作为肠道准备的一个辅助手段尚需大样本研究验证。

结肠镜检查前直接饮用果汁/饮料或将其作为聚乙二醇的溶剂亦能提高肠道准备质量。国内目前推荐2 L或3 L聚乙二醇电解质溶液作为肠道准备的首选用药[17]，但饮用量较大，且口感差，部分患者难以坚持完全饮用。Seow-En等[23]将零度可乐作为聚乙二醇的溶剂进行肠道准备，发现患者能很快将导泻剂饮毕，且能获得更佳的清洁效果(与采用聚乙二醇电解质溶液的患者比较)。提示，将口感更佳的果汁/饮料作为聚乙二醇的溶剂可能提高患者依从性，进而改善肠道准备的效果。但其是否会干扰结肠镜的诊断以及有无引起电解质失衡的风险尚不明确。

2 饮食限制时间

除对饮食种类进行限制外，研究者发现饮食限制时间亦可影响肠道准备的质量。目前，临床上饮食限制时间多为24 h，部分医疗机构/内镜医师嘱托患者在结肠镜检查前3 d开始自备低渣饮食。欧洲肠道准备指南尚未对饮食限制的时机作具体推荐，而2019年版中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南推荐饮食限制时间距结肠镜检查一般不超过24 h[6,17]。Gimeno-García等[24]和Taveira等[25]分别纳入390、412例拟行结肠镜检查的患者，比较低渣饮食限制1、3 d的肠道清洁效果，结果发现低渣饮食限制3 d组并未带来显著的肠道准备质量提升，且患者的依从性更差。Leszczynski等[26]亦得出类似结果，即低渣饮食限制时间超过24 h并未改善肠道清洁效果。因此，对于普通患者来说，超过24 h的饮食限制时间对于肠道准备来说缺乏其必要性。Gimeno-García等[27]对有肠道准备欠佳史的人群再次行肠道准备的饮食限制时间进行研究，发现经3 d的低渣饮食限制后，4 L导泻剂(聚乙二醇电解质溶液)比2 L导泻剂(聚乙二醇电解质溶液)+抗坏血酸的肠道清洁效果更优，而2种方案在普通人群中的清洁效果无显著差异。提示针对有肠道准备欠佳史等特殊人群，增加导泻剂剂量或延长饮食限制时间可能具有积极意义。因此，临床对肠道准备患者的饮食限制时间一般不超过24 h，但由于患者基础状况或导泻剂方案不同，饮食限制时间可能会有一定差异，这需要更多针对特殊人群/导泻方案的研究进一步验证。此外，检查当天，常规要求患者禁食，而考虑食物到达结肠需要一定的时间，在结肠镜检查时间已明确的情况下，对于特殊人群一定程度上可允许其进食少量食物，如在检查前4 h内进食低渣食物[28]。

3 饮食宣教方式

肠道准备的宣教内容主要包括肠道准备的重要性、导泻剂的服用时间与方式以及饮食限制的方法等。由于食物与导泻剂种类较多，导泻药及饮食相关的宣教较为复杂。传统的宣教方式主要是通过口头告知或以文字内容来呈现，后期出现了以图片、宣传手册、卡通视觉教具、视频等为载体的宣教手段。随着互联网技术的发展和移动通讯设备的更新换代，电话通知、短信服务、社交媒体APP、线上视频亦成为强化肠道准备宣教的方式。Rice等[29]进行了一项单纯针对饮食宣教的研究，发现在标准肠道准备流程宣教基础(检查前1 d清流质饮食)上增加近4 min的Youtube饮食宣教视频。视频中强调将食物置于透明容器，透过该容器仍能清晰看到垫于容器下方报纸上的文字被认定为合格的清流质饮食，同时对食物的选择和饮用量作出了严格限制。进行视频宣教后，患者肠道准备的清洁效果并未得到显著提升。低渣饮食的种类较清流质饮食更复杂，患者通常不具备良好的依从性，目前尚未发现有针对此类饮食限制宣教的研究。

除加强患者饮食宣教外，医患沟通宣教可能在强化患者的饮食控制中亦起一定作用。Elvas等[30]在研究针对饮食控制的宣教中，强调患者与护士之间信息的双向交流，并根据患者的喜好提供相应的饮食方案，利于患者的肠道清洁质量提高。各医疗机构可根据自身条件选择不同的宣教方式，如微信等聊天工具，可为患者与医务人员提供较为便捷的沟通渠道，公众号则可对肠道准备的全过程作更为详尽的宣教[31-32]。

4 小结

结肠镜检查作为结直肠癌筛查最有效的手段，不充分的肠道准备不仅延长操作时间、增加患者不适感，甚至可能因视野不清引起肠出血、肠穿孔，导致操作失败以及疾病漏诊。饮食控制在肠道准备中发挥重要作用。常规推荐在结肠镜检查前24 h给予低渣饮食限制，并在检查当天禁食。预包装饮食亦逐渐成为部分患者的选择方式之一，且其可能减少导泻剂的用量。但对部分特殊人群，可根据患者具体情况加以适当调整。饮食宣教是饮食限制的重要内容，其能提高患者依从性，提升肠道准备质量。随着互联网技术的发展以及通讯设备的更新，制定个性化的饮食限制方式并进行针对性宣教，能更好地促进肠道准备的顺利实施。

作者贡献：吕泽负责文献调研与梳理，撰写文章；闵寒负责论文设计及审校。

利益冲突：无