母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤的临床特点及治疗分析1例

贾卫静，付奕豪，高山

(中国人民解放军空军军医大学第一附属医院血液内科，陕西 西安 710000）

0 引言

母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）是一种非常罕见的造血系统恶性肿瘤，曾被命名为母细胞性 NK 细胞淋巴瘤或CD4+CD56+造血细胞肿瘤等，2016 年 WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类标准中正式作为一个单独类型不再划归为急性髓系白血病（AML）及相关前体细胞肿瘤[1,2]。该病多为单中心资料研究，缺乏大样本资料报道。现介绍我中心1例患者临床资料及治疗经过，探讨 BPDCN 的临床特点及治疗、预后。

1 病例资料

患者男性，30岁，因“全身多发皮下包块进行性增大、增多1年”于2020-06-03入院。2019年6月发现左侧肩胛骨处一指头大小黑褐色包块，质韧，可扪及内核，伴轻微瘙痒及疼痛，无发热、盗汗等不适，后包块进行性增大，2020年4月发现右上腹、左下肢及右髋部多发黑褐色包块，大者约核桃大小、小者约黄豆大小，不伴瘙痒及疼痛，仍无发热、盗汗等不适，于外院行左下肢包块活检术，标本送至我院病理科提示母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤，皮肤病变切除标本免疫组化结果显示：AE1/AE3（-），CD56（+），CgA（-），CK20（-），CK8/18（-），Desmin（-），HMB-45（-），Ki-67（+，约70%），LCA（弱+），MyoD1（-），Myogenin（-），P63（散在+），Pan-mel（-），S-100（-），Syn（-），CD123（+），CD43（+），CD5（-），CD7（+），Lys（-），MPO（-），TdT（+），CD31（+），CD34（部 分+），ERG（-），ALK（5A4）（-），CD30（-），CD20（-），CD3（少 部 分+），CD99（+），Fli-1（-），EBER（原位杂交）（-）。骨髓病理：骨髓增生活跃，母细胞性浆细胞样树突细胞占22%，且表达MPOCD19-CD10-cCD79a-CD34-TDT-CD22-CD303dimCD56-CD58dimCD117+CD123dimHLA-DR+CD20-CD7dim抗 原谱，二代测序检出以下突变：1.KRAS 7.17% 突变型，2.CSF3R 49.38% SNP，3.TET2 99.87% SNP，4.SH2B3 51.56% SNP，5.GATA2 47.48% SNP。2020-06-10起 予 以VIDCP诱 导 化疗（V长春地辛2mg d1、8、15、22，ID伊达比星10mg d1-3、15-17，C环磷酰胺1.0g d1、15，P地塞米松10mg d1-14、6mg d15-28），化疗结束后复查，骨髓中母细胞性浆细胞样树突状细胞占0.8%，后继续予1疗程VIDCP、1疗程EA、1疗程HA、1疗程MTX+Ara-C、1疗程IA化疗，原发病达CR。2021-03行同胞全相合异基因造血干细胞移植，+10d血小板植入、+15d粒细胞植入。2021-04-16出仓随访至今，无GVHD、感染等并发症。

2 讨论及文献复习

BPDCN 是一种侵袭性的淋巴瘤，临床较为罕见，目前缺乏大宗的病例研究，多为个案报道。该病老年人高发，多为60～70 岁男性，中位生存时间为12～16个月[1]，儿童亦有发病，但较为罕见[2]。多数患者以皮肤病变作为首发症状，皮肤受累多呈单发或多发结节、斑块及挫伤样皮损等，亦可伴有红斑、紫癜、色素沉着等，也可累及淋巴结、肝、脾、骨髓等，中枢神经系统、肺、扁桃体、鼻窦等受累较为罕见[3]。BPDCN的诊断标准为：（1）CD4和（或）CD56阳性；（2）CD123、BDCA-2/CD303、BDVA-4/CD304、C TCL1中一种或多种浆细胞样树突细胞标记阳性；（3）髓系和淋系的特异性标记抗原表达呈阴性，三者缺一不可[4]。CD123在急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病及树突细胞肿瘤的肿瘤细胞均高度表达，IL-3与CD123结合刺激肿瘤细胞增殖分化。CD123虽作为BPDCN的重要特异性诊断指标，但是由于在BPDCN和髓系白血病中均强阳性表达，因此不能仅仅依靠CD123就诊断该病，需要结合患者临床表现、组织病理结果、染色体核型与分子生物学等对疾病做出准确的诊断。细胞遗传学异常可见于约60%的BPDCN患者，但并无特异性改变的报道，常见的重现性染色体异常包括 5q、12p、13q、6q、15q及9号染色体缺失[5]。有相关研究显示，9号染色体与BPDCN的预后不良有关。该疾病中没有免疫球蛋白（IgG）和T细胞受体（TCR）基因重排，与T细胞淋巴瘤的TCR基因重排形成鉴别[6]。

治疗上，由于BPDCN呈侵袭性，中位生存时间多报道在1年左右[7]，多数中心均采用化疗为诱导治疗，但是由于该病罕见，缺少大宗病例和前瞻性研究，目前还未有较为统一的标准治疗方案。文献报道部分患者采用淋巴瘤治疗方案，例如 CHOP或 CHOP样方案进行治疗，但只有不到50%的患者可以达到缓解状态[8,9]，高强度化疗能否提高疾病缓解率目前尚未形成共识。另有部分患者采用类似急性白血病的治疗方案，例如 MEA（米托蒽醌+依托泊苷+阿糖胞苷）方案或DVCP（柔红霉素+长春新碱+环磷酰胺+强的松），缓解率较淋巴瘤方案有所提高，但中位复发时间仅7个月[10]。因此，现在多数中心建议对于适合移植患者应在CR1期进行异基因造血干细胞移植[11]。

本例患者为年轻男性，以皮肤包块起病，后行病理活检明确诊断，免疫组化提示CD56、CD123均为阳性，且髓系和淋系的特异性标记抗原表达呈阴性，符合母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤，骨髓流式免疫分型同样支持该诊断。患者诊断明确后采用急性白血病的治疗方案，经1疗程VIDCP化疗后，骨髓中肿瘤细胞比例降至0.8%，皮肤包块明显缩小。后继续予以多疗程化疗，原发病达完全缓解。2021年3月行同胞全相合异基因造血干细胞移植，+10d血小板植入、+15d粒细胞，术后无感染、排异等并发症。

综上所述，BPDCN 是一种罕见的造血与淋巴组织肿瘤，临床上可能存在因认识不足造成漏诊、误诊的情况。因此在临床工作中，应积极结合患者的临床表现、病理特点以及细胞遗传学、分子生物学等特点进行综合的诊断及鉴别诊断。目前一线治疗建议采用多药联合的化疗方案，但中位复发期仍在1年左右。高剂量化疗方案虽能提高缓解率及延长中位复发期时间，但同时有较大的毒副作用。因此对于合适的患者目前建议应在CR1期积极进行异基因外周血干细胞移植以期得到长期生存。