手术室护理质量敏感指标的研究进展

张易萍，魏永婷，白萍

（国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院手术室，北京 100021）

0 引言

手术室是对患者实施手术治疗和抢救危重患者的重要场所，其护理质量直接影响手术患者预后及医院的医疗效果，而敏感指标是测量护理质量是否优质的标尺。据研究表明，建立手术室护理质量敏感指标可以使围手术期死亡率降低40%，总体手术并发症发生率下降三分之一[1]。由于国外对护理质量敏感指标研究较早，而我国还处于发展研究阶段。并且大多都是研究护理敏感指标，而对手术室护理质量敏感指标的研究比较分散，没有统一的构建体系及管理方法。所以建立科学的手术室护理质量敏感指标体系并加以系统化管理，是提高手术室的工作质量和保证患者生命安全的重要问题，也是近年来国内外学者研究的热点内容，笔者经过查阅大量相关文献，总结并归纳手术室护理质量敏感指标的特点、评估方法、应用方向等，现综述如下。

1 护理敏感指标的概念

护理敏感指标于1996年首次被美国护理协会提出并定义为能捕获最影响护理和护理结果的指标[2]。2004 年美国国家质量论坛提出护理敏感指标作为衡量护理过程和结果的方法，能够代替且仅能够代替这些由护理人员提供或影响而发生的护理过程及结果[3]。在我国，护理质量敏感指标是指为了定量评价和监测影响护理结果的护理管理、临床实践等各环节而制定的指导护士照护患者和组织促进的监测评价标准[4]。它是一项原则、程序、评价尺度，是保证高水平护理的测量手段，是评价患者护理质量的关键，其结果能敏感地影响护理实践，并能客观真实反映护理质量的水平[5-6]。管理者通过对敏感指标的重视与监测，可以在管理过程中以点带面，探究敏感指标所带来一系列有可能具有隐患或需要防微杜渐的“点”，加以控制管理，实现整体管理。

2 手术室护理质量敏感指标的内涵

2.1 国外手术室护理质量敏感指标的内涵

国外对手术室护理质量敏感指标研究较早，研究[7-9]发现，以美国为主的发达国家研究者在理论上结合临床实践，研究敏感指标体系已经非常成熟。现有研究[10]证实，手术室效率指标、手术室安全指标、手术室危机事件管理指标，这3类视作手术室质量管理敏感指标。日本学者Tanaka等[11]从2008-2010年在224家医院采集真实数据，用多元回归模型研究，认为每月每手术间的手术量、过程耗费、工作时数、总费用是手术室效率指标。Weiser等人[12]认为手术效率标准化指标应包括手术室数量、主管外科医生数量、手术麻醉医师数量、每年每个手术间手术量、手术中死亡比率等。再手术室安全指标上，美国手术室注册护士协会（AORN）建立了包括身体质量指数、重要脏器功能监测、意识评估、疼痛评估、尿量检测等一系列安全标准[13]，Tiusanen等[14]根据此标准采用德尔菲法并以71%的可行性论证了AORN提出的手术室护理安全敏感指标。之后，Lamberg等[15]于芬兰国家数据库提取数据，用信效度研究证明了AORN提出的敏感指标可用,并且已在芬兰推广使用。Birkmeyer等证实非计划性重返手术室也是关键的护理质量敏感指标，研究表明重返手术室后有85%的伤口并发症发生率[16]。美国医疗保健研究与质量局从国家数据库提取分析[17]，认为麻醉并发症发生率、手术中体位压疮率、呼吸衰竭率、肺栓塞即深静脉血栓形成率、异物残留率、选择性药物感染率、利器伤率等作为护理质量指标，它更偏向于将手术并发症作为危机事件被定义于手术室护理敏感指标，并已应用于临床。

2.2 我国关于手术室护理质量敏感指标的内涵

国内现有关手术室敏感指标的研究比较分散。大多以成立专家小组、依据各医院或地区的适应性拟定手术室护理敏感指标、专家函询2-3轮投票构建体系。因我国土面积大导致不同地域和不同医院的研究病种及研究方式具有一定的差距。没有形成比较统一的敏感指标。

余满荣等[18]通过组建敏感小组，查阅文献及多轮讨论，以三维框架研究方式为基础运用德尔菲法，经过2轮函询，研究得出14个手术室敏感指标。结构指标3个、环节指标7个；结果指标4个。钱慧玲等[19]同样通过Donabedian的三维结构模式为框架，构建体系并通过函询的方法进行研究。经过2轮专家函询后得出结构指标4个，过程指标13个，以权重最高的前三项为：输血安全、留送标本安全、体位摆置安全；结果指标3个：护理缺陷结果反馈、工作质量反馈、护士工作安全。结果指标中权重最高的是护士工作安全。白晓霞等[20]对护理质量敏感指标的构建进行了研究。通过组建研究小组分析筛选文献，制定编制专家函询问卷，经过2轮函询后对结果进行分析讨论。得出4个一级指标：患者安全、不良事件、患者满意度和护理管理；17个二级指标。卞伟峰等[21]运用相似方法，得出14项敏感指标。

综合各文献出现比率高的敏感指标有：患者核对率（包括手术部位及所带药品）、三方核查使用率、术前抗生素使用率、无菌指标评估率、手术设备及用物齐全率、标本安全核查率、手术物品清点率及物品遗留不良事件发生率、患者低体温预防率、术期压疮评估及发生率、手术患者电外科及创伤仪器灼伤率、切口感染发生率、安全转运评估率、不良事件发生率、患者满意度及医生满意度等。

由中华护理学会手术室专业委员会发布的2020年版《手术室护理实践指南》中将手术部位标记执行率、住院手术患者术中皮肤压力性损伤发生率、手术室护士锐器伤发生率作为手术室质量控制指标[22]。

3 手术室护理质量敏感指标在临床的应用领域

3.1 术中压力性损伤

有学者研究[23]将运用敏感质量监测指标预防手术压力性损伤和传统预防手术压力性损伤进行对比试验。如：重视术前访视、严格遵守手术体位安置原则、体位选择、压力减缓用具的合理使用、严格消毒措施、充分保护患者，减少医源性损伤、合理使用黏胶渗液贴、学习手术压疮的相关知识、注意保暖、术中尽量减少各种原因导致对患者皮肤造成的外部压力等。实验结果证明压力性损伤发生率由8%降至1%、满意度由75%上升至95%。运用敏感指标有效的降低了术中压力性损伤率的发生，杜绝隐患，提升护理满意度。唐绪容等人[24]将敏感指标应用于儿童神经外科手术患者中，通过对敏感指标的监测和改进预防，有效降低了儿童神经外科手术压力性损伤的发生率。华玮等人[25]也通过对全院大数据收集整理敏感指标，针对五官科手术的患者进行原因分析和质量改进，将术中压力性损伤的发生率由0.13%降至0.05%。

3.2 手术室感染预防与控制

为了预防医院感染的发生，保证医疗安全及护理质量，吴春玲等[26]运用质量敏感指标对骨科外来器械进行了研究。经过设立敏感指标、筛选敏感指标、确定敏感指标，一系列评定修改后得到过程指标：清洗器械合格率、灭菌物品包装质量合格率、每月湿包发生率；结果指标：发放及时率、手术感染率共5项。于一定时间内，与实施敏感指标前做数据统计并做对照实验。结果发现实施敏感指标质量管理后消毒供应中心各项检测指标均明显优于实施前，最终实现根本性改变医院外来器械的安全性状与降低医院感染率。顾兢兢等人[27]通过构建手术室敏感指标，能够提升各项指标的监测合格率、减少了风险事件的发生及患者发生感染的几率。

3.3 专科能力提升

张书平[28]等运用手术室护理质量敏感指标与手术室护士专科分组相结合，对手术室护理质量持续质控管理，随机选取分组前及分组后手术患者各120例，比较护理质量、护士专业能力、医生和患者满意度等。结果显示分组后不良事件发生率降低、护理质量明显改善、医生和患者的满意度显著提升。进一步证明，专科化分组结合护理质量敏感指标设置可改善手术室护理质量，提高护士专业能力以及医患的护理满意度。

3.4 护理整体服务质量

罗雁平[29]将其医院2017年1月至2018年12月腹部外科300名患者根据入院时间分为对照组150例（2017年1-12月）和观察组150例（2018年1-12月），对照组术中行普外科手术室护理管理，观察组通过建立手术室专科护理质量敏感指标进行护理。比较两组患者术中不良事件及护理服务满意度。结果发现：观察组术中压力性损伤、异物遗漏、患者意外受伤、护士锐器损伤、错误用药不良事件发生率均低于对照组。并对手术室环境、护理服务态度、健康教育、基础护理、危机事件处理等方面满意率高于对照组。闫雪贞[30]选取2018年6月至2019年5月在其院接受治疗的患者，随机抽取210例作为研究对象，按照护理敏感质量指标设置前后进行分组，分为对照组和观察组。对比两组患者的手术室不良事件发生率、护理满意度。结果观察组的不良事件发生率低于对照组，护理满意度高于对照组。从一定程度说明，护理质量敏感指标的设置，对提高护理满意度，落实患者安全管理，规范手术室的护理工作具有较好的指导意义。

3.5 工作效率

邱逸红等人[31]应用专科护理敏感指标进行监测首台手术准时开台率，成立专项管理小组、制定具体措施并改进，将首台手术准时开台率由91.49%提升至99.13%，提升了手术室工作效率。

4 手术室护理敏感指标的管理工具

4.1 PDCA循环管理法

PDCA循环管理法包括计划、实施、检查、处理4个步骤，陈雪燕[32]等人基于28项手术室护理敏感指标进行PDCA循环质量管理模式，根据护理敏感指标制定可控、可预防的护理计划，定期将护理敏感指标实际情况进行汇总，护士长带领监控小组成员分析影响护理敏感指标评价结果的原因，并制定相应改进措施，极大的降低了患者病原菌的检出率和切口感染发生率。刘清元等人[33]基于SMART原则针对手术室敏感指标进行PDCA质量持续改进，最终确定手术患者压疮发生率、手术患者跌倒/坠床发生率、给药错误率、输液反应发生率、输血反应发生率、非计划拔管率、手卫生依从率等7项敏感指标，通过制定敏感指标落实合格率查验表，并进行原因分析、重点改进，降低了不良事件的发生率、提升了核心制度的执行合格率和工作满意度。

4.2 六西格玛质量管理

马玉霞等[34]应用定义、测量、分析、改进、控制的5个阶段的六西格玛质量管理方案改善医务人员手卫生依从性，降低手术室感染的发生，经过一系列改进措施后手术室感染率降至4.4%。田甜等人[35]将六西格玛管理工具与信息系统进行结合，充分提高医护人员专业能力、调动医护人员工作积极性、合理应用信息系统、管理患者围手术期的麻醉情况等，比较不同管理方式下的评价指标，发现应用六西格玛管理能够有效提高手术室的利用效率、降低术后不良事件发生率。

4.3 质量控制小组管理

应用“质量控制小组管理”模式[36]将手术室随机地分为6 个质控小组，经过构建“专科护士长-护士长-质控员-专科组长”四级质控体系，进行有效的、综合的以及系统化的护理质量控制。比较管理前后护理不良事件的发生次数以及各质控小组平均得分。结果显示手术器械在数量上与实际上报数量不相符或者出现器械丢失、高危以及普通药物外渗、贵重医疗设备的破损、患者出现压力性损伤等不良事件发生例次均小于质控管理前。质量控制小组管理模式能够有效帮助提高手术室护理管理效能以及护理质量。

4.4 三级无缝隙质量管理法

张雅琴等[37]根据三级无缝隙质量管理实施前后，将其分为三级无缝隙质量管理实施前的对照组和质量管理实施后的观察组，比较两组患者手术应激情况、护理人员专业技能考核、护理满意度。结果观察组患者心率、收缩压、舒张压均明显降低；患者的护理人员专业技能考核及格率明显增高；患者对护理人员工作能力、沟通技巧、服务态度、病区管理、健康教育等方面满意度明显提升。三级无缝隙质量管理能够有效减少手术应激，提升护理人员的专业技术水平，改善患者满意度。

4.5 应用6S管理改善敏感指标

6S管理是指根据工作的地点以及管理的要求，对人员、设备等因素进行规范、全面的管理，从而提高工作效率的一种新型管理模式[38]。陈玉荣等[39]选取16名手术室护理人员，观察应用6S管理前后的手术室护理质量变化。实施6S管理后的各指标评分均高于未实施6S管理的各指标评分。应用6S管理模式在手术室护理质量中的应用效果显著。提高手术室的护理质量，保证患者的安全。

5 小结与展望

手术室护理质量敏感指标是最直观反应质量优劣的标尺,它从结构、过程、结果3个层面建立反应护理质量的评价指标。运用科学、严谨的管理方法，系统的管理手术室质量敏感指标，使管理者通过敏感指标遏制影响护理质量的问题源头，更好的提高护理质量。国内诸多手术室管理者通过PDCA、六西格玛等管理工具在术中压力性损伤、预防医院感染等领域取得了诸多研究成果，然而手术室护理质量敏感指标的研究尚有待进一步加强，如构建界定不清晰、指标缺乏清晰的定义、无计算公式及资料收集方法、缺乏高质量的应用研究等。开展高质量的实证应用研究，将手术室护理敏感指标与手术室信息化建设进行结合，根据数据进行研究，建立构架全面、清晰的手术室护理质量敏感指标，将多元化管理方式融合成高效、统一的护理质量敏感指标管理体系等可能是未来的研究方向。