基于月周律中精阴精阳的盛衰规律调治妇科疾病思路探赜

夏桂成，谈勇

(南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029)

笔者曾于20世纪90年代在《南京中医药大学学报》撰文，提出“调整月经周期节律法”的观点[1-8]，经过30余年的不断实践，已经在临床广泛运用。调周法的精准内涵一直是本团队研究的课题。关于女性生殖的健康，天癸最为重要，精阴、精阳次之，月经周期节律中阴阳的不及、太过等病理状态及其调治，均需要结合临床创立新说。根据本团队对月经周期节律的理解，调周法的内涵不仅是治病，更为重要的是调整生殖和月经周期的正常。通常我们把月经周期分为行经期、经后期、经间期、经前期四个阶段，但临床实际可细分为七期：经后初、中、末期，经间期，经前前半期，经前后半期，行经期[9]。七期实际上都是围绕卵巢、子宫的生理变化而来，充分认识女性生殖生理的周期节律变化，深入探究周期演变的内涵，对提高女性的生活质量、生育能力具有深远的意义。

1 精阴、精阳物质基础

《素问·阴阳应象大论篇》曰:“天地者，万物之上下也;阴阳者，血气之男女也;左右者，阴阳之道路也;水火者，阴阳之征兆也;阴阳者，万物之能始也。”[10]世间的万物均属于阴阳的范畴，本团队从易学和《黄帝内经》中阴阳学说的角度来认识和把握女性生理、病理的规律，对妇科疾病的认识就会更加深入。

月经周期的产生与月节律圆运动规律相合，李时珍云：“女子阴类也，以血为主。其血上应太阴，下应海潮。月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。”[11]月节律就是指月经周期节律，其变迁是建立在一定的物质基础之上，最基本的物质即精。关于精，可分为精阴、精阳。所谓精阴者，即女性的生殖之精，包括卵子、卵泡等物质，古籍中关于精阴的说法有女精、女血、女阴等不同名称。《易经》中提到：“男女媾精，万物化生”[12]，其意是指男精和女精的结合而繁衍后代。张景岳在《类经》中提到“两精者，阴阳之精也”[13]，这里的阴阳之精即指男女之精，其中女精者，即类似现在所指的卵子、卵泡等物质，而精则是构成人体生命最本原和维持生命活动最基本的精微物质[14]。精阴对胞宫、血海起支撑作用，而血海的满盈和排泄需要肾气、天癸的帮助，也同属于阴类物质，故可称之为“海阴”。天癸本属于肾阴所主，所以也归属在精阴之中。

精阴、癸阴、海阴、水阴等物质，加上水中之火、阳中之阴等称为六阴[15]。六阴在月经周期的活动中占有重要的地位，其核心物质是精阴，精阴与经后期的变化密切相关。经后期是奠定月经周期卵泡发育的基础阶段，从阴阳角度而言，此阶段需要精、阴、血、水四者具备，才能达到重阴，过渡到经间期，所以经后期精阴的发育程度与月经周期的正常转化至关重要。临床上卵泡发育差的疾病，如卵巢功能不全、卵巢早衰、多囊卵巢综合征等都存在精阴缺乏的问题，以前仅认为是癸阴不足，实际上还有血的匮乏。傅青主的养精种玉汤实际上是四物汤去川芎加山萸肉，四物汤是养血的方药，加上熟地、山萸肉，补益阴血，因此傅青主的养精种玉汤，实际告诫人们在补益精阴时不可忘却阴血的补养，阴血对卵泡的发育也很重要。再者精阴中包含有大量的水分，不单是卵泡发育需要水分，受孕及妊养过程中，子宫、盆腔、内在生殖器都需要水分。随着年龄的增长，体内水分缺乏，皮肤干燥，营养卵泡的物质不足，卵泡的生长发育受限，故可酿生诸疾。

精阴中还包含阳的成分，卵泡的生长发育需要阳的作用，阳能帮助卵泡活动。西医采用B超监测了解卵泡的发育情况，传统中医则是观察锦丝状带下，以此了解卵泡有无发育。本团队认为锦丝状带下要与7、5、3数律相对应。月经周期由于个体体质的不同而不尽相同，通过多年的临床观察，本团队提出7、5、3数律应区别应用，以客观描述各个个体月经周期的变化规律。7数律的人月经7天干净，5数律的人月经5天干净，3数律的人月经3天干净，其排卵时间的拉丝白带也最好要与之相应，即月经来潮7天，排卵期锦丝带下最好也要7天，这样才算生殖生理的健康状态。但是临床实际情况往往比较复杂，有些人说行经5天干净，进一步追问病史，也可能是在20～30岁时7天干净，后来变为5天，这种情况仍应按照原来的规律，即7数律计算，目的是要了解拉丝带下能不能达到该数律。当然拉丝带下随着年龄而变化，年轻的时候必然能达到数律的要求，这些都属于月经周期需要调整的内容。

所谓带下符合7、5、3数律的变化规律，不仅仅该月符合，每个月都应该遵循7、5、3数律，所以中医调整周期节律应当考虑数律问题，这是中医在客观方面评估的方法。

有人认为7、5、3数律是张景岳提出来的，经考证，张景岳提出的7、5、3数律为防治流产而设，即7个月、5个月、3个月时容易流产[16]，并不是指月经，月经的7、5、3数律是本团队在临床实践中，观察分析归纳数律的特点而来。女性不仅要1个月经周期符合7、5、3数律，而且要有7、5、3个周期或以上符合该数律，加上经后期六阴到位，经间期锦丝状带下等也要符合该数律特点，这才是真正的月周律的演变规律。临床发现接受试管婴儿助孕的妇女带下减少，可能因为超促排卵之后，卵巢中的精阴大量消耗，进而影响卵巢功能，其他还有很多导致卵巢受创因素，比如放、化疗等均可导致带下减少，这些属于医源性问题。

卵泡排出后，从阴转变为阳，即可谓精阳。精阳实际上是癸阳，包括孕激素和其他有关激素，如男性睾酮、泌乳素等。同时还要有气、火，火不仅只有火还有水，水火成分偏向火。通过观察基础体温(BBT)的高温相可以了解癸阳的情况，以2、4、6偶数律来判断阳在月经周期中的变化规律。众所周知，排卵之后基础体温上升，体温上升后可以观察高温相变化。以前低高温相差0.3 ℃即可，即基础体温36.5 ℃时体温达到36.8 ℃即可认为是高温相，现在基础体温的低高温相的温差要达0.4 ℃才可认为有双相体温。达到标准高温相，要维持12天才行，但有的人才10天或11天，这说明阳不足。高温相应该维持12～14天比较合适，符合阳的要求。也有少数人可以达到16天，极个别人可以达到18天，此时需要考虑妊娠可能，当然也有非妊娠状态下如此。总之，高温相最少要12天，14天、16天、18天都可以作为BBT高温相标准，这符合偶数律，可用以表述精阳所需达到的生殖健康标准。

经后期主要有阴、血、水、精四种阴类物质；经前期则要强调阳、气、火、神四种阳类物质。精阴与经后期有关，月经干净后需要精阴滋养卵泡，阳是在卵泡排出之后，促进受孕、改善子宫内在环境、促使胚胎生长的物质，与心神有着很重要的关系。所以神与阳、气、火共同构成经前期生殖生理的要素。

2 精阴、精阳的调控根植于脏腑

《傅青主女科》在《种子门》中说道：“胞胎为五脏外之一脏耳，所以是奇恒之府，以其不阴不阳。所谓不阴不阳者，以胞胎上系于心包，下系于命门。系心包者通于心，系命门者通于肾”[17]，子宫上属于心，下属于肾，肾主生殖要通过子宫才能体现，而妊娠的前提则需要阴阳的结合媾精。肾藏精，为生殖之本，卵泡的生成、发育虽与肾有关，但与心的关系更为密切，所以卵泡是否发育，发育的好坏与否，仅从肾的角度看是不全面的。心主神明，为五脏六腑之大主，具有统摄、主宰其他脏腑功能活动的作用，故卵泡的生长、发育，卵子的活动都受到心脑的支配，属于精阳、神的范畴。

《广嗣纪要》曰：“盖神者，精气之主也。神以御气，气以摄精。”[18]故心神能驭精以成孕。妊娠之后心神还能统摄诸脏，固摄子宫。现代医学对妊娠期子宫收缩次数多、有流产倾向时使用镇静剂，即是处理心神的问题，所以保胎、安胎需要特别重视心神，临床上补肾安胎、滋肾育胎时一定要保证心神的安定。心神安定，血气流动才能通畅。临床发现癥瘕患者，心神不安定，忧郁，紧张，病情容易恶化，只有在情志愉悦、情绪稳定的情况下病情才不至于加重。另外，诸痛疮痒，皆属于心，在治疗子宫内膜异位症的疼痛时，安定心神也至关重要。

3 调控精阴、精阳对周期康复作用

为了调整月经周期，治疗不孕症，提高妊娠率，本团队总结了经后期补养精阴的滋阴育精汤和经前期温补精阳的加减茯苓补心汤。精阴与经后期有关，月经干净后，依赖精阴滋养卵泡，卵泡成熟后，依赖精阳促进受孕，改善卵泡内在环境，促使胎儿生长等，此时心神的作用至关重要。

滋阴育精汤由养精种玉汤合杞菊地黄汤加减而来，药物由白芍、炒山药、山萸肉、大生地、炙鳖甲、钩藤、莲子心、茯苓、茯神、珍珠粉、灵芝粉、生白术、仙灵脾等组成。用钩藤、莲子心、珍珠粉、灵芝粉补益心阴；大生地、山药、炙鳖甲滋补肾阴；山萸肉、白芍补肝阴；仙灵脾、巴戟天补阳，其中仙灵脾用量宜小，有的时候用川续断、菟丝子，但菟丝子动力相对不够，而仙灵脾温肾助阳动力较大，但用量宜少，助阴以帮助卵泡发育；还需要加白术、茯苓、茯神健脾理气以除湿。同时，应根据体质、方位、气候、节令等因素的不同，随证加减。另外，要保证睡眠质量，一般要在22点之前睡觉，有助于卵泡发育。经后期的药最好下午或晚上服，阴时服阴药，才能提高精阴的质量。若精阴过盛，非但不能排卵，还易形成黄素化囊肿，可用清经散合钩藤汤，抑制精阴过盛。

加减茯苓补心汤主要治疗阳、气、火、神的问题。神属于心，与肾有关。加减茯苓补心汤由丹参(或当归)、赤芍、白芍、茯苓、茯神、大生地、珍珠粉、灵芝粉、炙桂枝、肉桂、鹿血晶、紫石英、琥珀粉、太子参等药物组成。炙桂枝、肉桂、鹿血晶、紫石英、太子参、炙甘草、茯苓、茯神能温壮心阳，促进受孕，同时可以改善子宫、生殖器的内在环境，以利于胚胎生长；大生地、珍珠粉、灵芝粉滋补心阴；琥珀粉安心神，化瘀浊。经后期女性可能存在瘀阻、湿浊等问题，这必须通过心阳才能化除。现代临床上常见的子宫内膜异位症、巧克力囊肿、子宫腺肌症等病理因素均是瘀阻，所以该方对其也有一定的效果。虚寒严重用制附片、红参，同时也要保证睡眠，阳药需要白天服药。

如果阳虚明显，应该选用补天五子种玉丹加减。该方原为治疗男性精子发育不良而立，由当归、白芍、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、菟丝子、覆盆子、韭菜子、车前子、五味子组成，实际上是由归芍地黄汤和五子补肾丸加减而来。精卵的发育，不仅在于肾，更为重要的是心脑。是以这里的补天，并非全是补肾之先天，而是补心脑之先天，故需加入灵芝、炙鳖甲、琥珀粉、紫河车等，去车前子、泽泻等祛瘀利湿的药物；若有痰湿脂浊者，当兼用消脂化痰的方药。

精阳过盛一般与癸阳过盛有关，容易出现心肝火郁，致使经行量少不畅，BBT高温相偏高，或呈犬齿状不稳定，当治以调经泻火。一般可选用张子和的三和饮。三和饮者系凉膈散合四物汤而组成，原为治疗热涸闭经的主方；亦可应用《证治准绳》的清心汤。调经者，一般可用《古今医统大全》的促经汤，或者用益肾通经汤，心肾合治，通经逐瘀，则过盛之精阳亦可随经血之畅行而泻之。

总之，精阴、精阳作为女性生殖的最基本物质，其太过、不足都直接影响到卵泡的发育、排卵、受精和妊娠，所以应该调节使之达到平衡。