基于新时期大型公立医院功能定位的护理人力资源配置思考

张玉侠

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

随着我国社会经济的发展与转型， 城镇化和老龄化对人们产生深刻影响，人民群众对优质医疗服务的需求持续并加速释放，医疗服务的供给侧与需求侧矛盾愈加突出，医疗机构的布局和服务能力与人民群众需求间的差距仍然显著。大型公立医院是医疗卫生服务体系的重要组成部分，而护士队伍在应对区域性、国家性以及全球性的卫生挑战，实现全民健康的工作中承担着重要角色。 截至2019 年底，我国注册护士人数达444.5 万，占卫生技术人员总数的 43.8%［1］。 2020 年初，新型冠状病毒肺炎疫情暴发后，广大护士作为医疗卫生战线的重要力量，用实际行动彰显了使命担当。习近平总书记充分肯定了护士在疫情防控阻击战及保障人民生命安全中作出的重要贡献，并强调要把加强护士队伍建设作为卫生健康事业发展的重要基础工作来抓［2］。 本文以人力资源配置为切入点，对大型公立医院护士配置标准和人才队伍建设机制进行浅析和思考，旨在为卫生行政部门和医院管理者提供借鉴参考。

1 大型公立医院护理人力资源配置与人才队伍建设的重要性

1.1 加强护理人才队伍建设是满足新时期卫生健康需求的坚实保障护理工作是卫生健康事业的重要组成部分。 世界卫生组织、 国际护士理事会与“Nursing Now”全球运动组织联合发布了首份《2020 世界护理状况报告》［3］。 该报告阐明全球护理人才队伍建设对实现“2030 全民健康覆盖”目标的重要价值。 随着健康中国战略的全面推进，过去“以治病为中心”的理念正逐步向“以人民健康为中心”转变，卫生服务正从过去的“治已病”向“治未病、防重病”转变，向预防保健、疾病后康复、医养结合等全生命周期、全过程管理拓展。同时，随着人口老龄化的加剧，养老护理、居家护理、长期护理等需求亦将迅猛增长。 护理人才队伍建设成为新时期健康战略的必要保障。

1.2 大型公立医院护理人才队伍具有引领、辐射与带动的重要作用《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》指出，国家医学中心与国家区域医疗中心级大型公立医院代表着全国或区域顶尖水平，肩负着牵头、引领与带动全国与区域医疗、预防和保健服务水平提升的定位与责任［4］。 通过完善优质医疗资源配置，促进优质资源的引领、辐射及带动作用成为自“十三五”以来我国优化医疗卫生服务供给侧结构性改革的关键策略之一。 护理人力资源配置直接影响医疗护理质量、患者安全、救治成功率、院内感染发生率等重要指标［5］。 而改善大型公立医院的护理人力资源配置与队伍建设， 不仅影响到单体医院人力与医疗服务质量的保障与促进，更对优化区域护理人力、提升服务同质化与促进护理学科发展具有重要的现实意义。

2 新时期大型公立医院护理的功能定位

20 世纪后期，随着人口老龄化与医疗体制改革的推进，西方发达国家的护理学科进入了加速发展阶段，呈现出专业范畴不断扩展、专业分支逐步细化的特征，高级护理实践在大型医疗中心逐步兴起［6］。 护士也针对患者、卫生保健体系以及社会的需求，在基本护理角色的基础上积极掌握新的临床实践知识和技能， 以根据患者的疾病特征和需要提供更专业、 更高层次的护理服务。在提升专业性的同时，也从立法高度扩展了护理执业范畴，涌现出开业护士、临床专科护士、护理麻醉师、个案护理师等多种角色，极大地缓解了医疗资源的短缺，得到了社会广泛认可［7］。 围绕我国国家重大发展战略、人民健康需求以及护理学科发展前沿，大型公立医院应通过实施护理学科整体推进计划［8］，进一步完善护理学科布局， 打造与医院功能定位相匹配的专业内涵，以引领我国护理服务水平全方位提升。

2.1 疑难危重症护理的技术高地随着分级诊疗制度的推广与落实， 大型公立医院的重心必然向疑难重大疾病转移，相应地也将更强化急诊、危重症学科的规范化建设［8］。 大型公立医院的护理必须匹配此功能定位， 与医疗协同发展， 深化疑难危重症护理专科化建设，研究、创新急危重症护理新技术，推进技术成果向临床应用转化， 建立急危重症护理技术规范， 形成系统、 前沿的专科技术体系， 优化急危重症患者的生存链，提高救治率。相关护理人员必须具备专业化处置能力，包括急危重症患者早期病情评估和预判技能，体外生命支持技术等，提高对急危重症患者的护理能力。

2.2 引领研究与创新的学术中心大型公立医院应以临床患者需求为出发点，夯实专科护士的科研能力，营造科研氛围， 增强护士解决临床问题的能力和原始创新能力，建设引领学术研究的创新中心，搭建交叉融合的学术平台，为学科发展注入活力，提升护理学科整体水平和核心竞争力。同时应加强国内外合作交流，吸收国外先进护理技术及理念， 并注重学科交叉融合和借鉴互补，促进科研成果及时转化，开展基于最佳证据的临床实践，优化患者结局。 此外，需注重培养学术骨干，积极参与国内外学术会议，在相关学术组织中承担学术职务，引领学科发展。

2.3 医疗机构运营管理的主要力量为了促进优质医疗资源平稳有序流动和科学配置，不断满足人民群众多层次、多样化的医疗服务需求，原国家卫生和计划生育委员会于2017 年发布了《医师执业注册管理办法》，将医师执业地点由过去的“医疗、预防、保健机构”修改为“医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划”［9］。 这一文件的出台标志着在区域范围内注册的医师可以在多家医疗机构执业。 医疗的高流动性必将给护理带来很大的挑战。为适应这一变化，大型公立医院需促进护理团队加速成长，大力培育“复合交叉型护理人才”。而相关人才不仅需要掌握更高层次的专科医学知识、具备更高水平的病情判断能力，更要提高站位，成为医院运营管理的主要力量，熟知医院运营过程中的各项流程和规范， 优质高效地完成病房统筹安排和资源配置，全面、全程把控医疗质量，做好医院的守门员，以维持医疗机构高效、安全运行。

2.4 多层次护理人才队伍的培养基地根据我国护理事业发展纲要， 结合大型公立医院的功能定位和发展目标， 迫切需要培养具备高级理论知识和临床实践技能， 并能够在专科领域中表现出高水平临床判断能力和护理能力的专科护理人才，培养有国内、国际影响力的学科带头人，在护理专科化发展中起到领军、推动作用。同时，大型公立综合性医院应该成为全国护理人才培养和输出中心， 主动承担涵盖专科护理、 护理管理、护理教学、护理科研等领域的多层次护理人才培养工作，将优质的专科、管理以及学术研究资源辐射到全国，成为全国护理学科骨干和带头人的培养高地。

2.5 分级诊疗中有序衔接的专业支撑新医改将构建“以人为本”的一体化服务模式、打造“分级诊疗”卫生服务体系作为重中之重， 并指出医联体建设是实现这一目标的有效载体与创新路径［10］。在医联体建设中，大型公立医院肩负着牵头医院的重要责任， 承担着促进优质资源下沉与共享、完善双向转诊制度、提升基层医疗机构服务能力、 带动区域医疗照护发展的重要使命。为此，大型公立医院的护理团队应建立整合型服务模式的机制，不仅要提供直接护理服务，而且要发挥沟通、协调等职能，勇于突破传统的“点式”服务理念，基于患者需求创新、优化管理模式，建立不同专科患者出院准备度标准，牵头构建“链式护理服务体系”，形成标准化流程。 同时，对一、二级医疗机构提供技术支持服务，提高其对恢复期或康复期危重患者的照护能力，推进建立大型医院带动区域内下级医院的服务模式和护理有序衔接的服务体系［11］，更好地发挥大型医院的专业技术优势及带头作用，完善急症后照护体系，提升医联体运作效率，满足患者需求，改善患者就医体验。

2.6 重大公共卫生事件应对的中坚力量在全球卫生面临的众多挑战中， 新发传染病仍然是被重点关注的问题，严重威胁人类健康及社会发展。本次新型冠状病毒肺炎的暴发是对整个国家管理及应对能力的严峻考验。在我国目前的卫生体系中，医疗机构依然是传染病防控的“第一战场”，是发现传染病患者的前哨阵地，是控制新发重大传染病扩散的关键场所。 大型公立医院的护士在新发重大传染病的预警与应对中扮演着重要角色。新时期应进一步加强护士的感染防控能力、个人防护能力、急危重症救护能力以及心理应对能力，以期打造一支“召能战，战能胜”的应急储备队伍，提升大型公立医院的新发重大传染病防控管理水平， 进而提升国家公共卫生体系的救治能力。

3 新时期大型公立医院护理人力资源配置的问题与挑战

统计资料显示，2019 年我国共有医院23 700 所，其中三级医院2 749 所，占比11.6%，但同时三级医院承担的诊疗任务占比却高达56.7%［1］。除临床工作量激增外，在多位一体的功能定位下，人口老龄化的加剧、医学服务理念的转变、医疗服务体系的变革、高精尖设备的增加、新业务及新技术的出现等，使得大型公立医院护理人员的工作内涵不断深化、工作内容持续扩展、工作负荷不断增强、工作要求不断提高，工作范畴已不再局限于临床护理，而是扩展到涵盖医养康复、临床研究、成果转化、人才培养、医院管理等的综合护理，工作场域也由单体医院向跨院区、 跨机构甚至是跨省域扩展。 这对大型公立医院现有的护理岗位设置与人力配置都带来了极大的挑战。对应相关功能定位，目前大型公立医院护理人力配置主要存在以下问题。

3.1 护理人力总量不足纵观近20 年， 我国每千人口护士数虽由1.02 增长到了3.18，但仍远低于发达国家。 世界经济合作组织2020 年报告显示，我国每千人口护士数仅高于南非、哥伦比亚、印度及土耳其，位居世界倒数第五（扫描文末二维码可了解更多图文信息）［12］。《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》强调，要根据功能定位、服务半径、床位规模、临床工作量等科学合理配置护理人力，以满足临床工作需求，要求全国三级医院全院护士总数与实际开放床位比 （以下简称为“护床比”）不低于 0.80∶1［13］。 但 2019 年卫生统计年鉴数据显示，我国三级医院整体护床比仅为 0.57∶1［1］。 中华护理学会一项对全国87 所医院的调查显示，三级医院的平均护床比为 0.63∶l，且护床比达 0.80∶1 的三级医院不足1/4［14］。同时，二孩政策的全面放开，对护理人力使用也带来巨大挑战。 这不仅表现在因部分护士休产假导致的短期用人紧缺， 更表现在护理人员培养周期明显拉长，进一步加剧了护理人力资源的紧张。

3.2 优质护理人才短缺凸显高水平护理人才的不足限制了我国护理学科的纵深发展。 近年来，我国护理硕士和博士的培养逐渐形成体系，研究生学历护士人数虽逐年增加，但截至2019 年仍仅占护理队伍的0.2%［1］，与先进国家仍有较大差距。 同时，2019 年的数据显示，我国中专及以下学历护士占比仍高达26.8%［1］， 与护理专业内涵加深和角色拓展的发展趋势不相匹配。目前，我国尚缺乏针对三级医院护士人力资源结构的权威报告。现有调查报告提示，我国三级医院护理团队的学历分布与发达国家仍有较大差距， 职称分布也不容乐观［14］。 2019 年的统计数据显示，中级职称护士占比15.9%，高级职称护士占比仅2.6%，均远低于其他卫生技术人员［1］。 这也影响了护士队伍的整体地位和话语权，不利于护理学科发展的整体推进。 同时，对应于人民群众高品质健康需求的快速增长与老龄化社会进程的不断发展，我国在高级护理、养老护理、长期护理、慢性疾病健康照护管理等方面的护理人才缺口显著。

3.3 岗位设置及职业路径与新时期功能定位不匹配大型综合医院护理工作不仅涵盖临床实践、教学、科研、管理，还承担着优质护理资源辐射的任务，护士角色呈现出多元化发展趋势。 国外大型医院多根据发展需求对护士进行分层使用， 如设置适用于不同临床情景的护理角色，包括临床护理专家、导航护士、个案护理师、研究护士等［15］。而国内的护理职业发展仍较为单一，主要为从护士到护理部主任的管理人才路径，这也制约了我国护理学科的分化和发展。《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》指出，需建立护士职业生涯发展阶梯，充分发挥不同层级护士的作用，并有计划地培养一批临床急需的专科护理骨干人才， 实现人尽其才、才尽其用［13］。目前国内大型医院开始探索专科护士的培养和使用模式，专科护士队伍逐渐发展壮大。虽然也取得了一定经验， 但由于缺乏系统的专科护士职业发展规划，在发展中存在着准入标准尚未统一、认可度缺乏，岗位职责与角色定位不清等问题。其他护理角色仍处于单中心试点引入阶段，尚无成熟的培养体系，也缺乏系统的实践模式。

3.4 缺乏科学的护理人力资源配置标准与方法目前，我国多数医疗机构主要根据护床比配置护理人力。然而，单一地以床位数为基础来确定护士配置数量，忽略了病情、病种、服务量等的差异，且未能有效兼顾医院在教学、科研、政府社会服务等方面的任务，以及医联体、多院区建设带来的人力使用成本提升等，已难以满足大型公立医院护理工作的实际需要。近年来，信息科技的飞速发展，为护理工作方式、工作流程、工作模式带来了前所未有的变革， 也对护理人员的知识技能提出新的要求。新的工作模式下的工作量、工作负荷等均需进行新的核算与测定。同时，随着护理学科功能定位的多元化，护理岗位也需要呈现新的拓展与分化，与之相匹配的岗位能力需求建设也是人力配置的重要依据。这亦与护理人员的培养与职业发展路径休戚相关。然而，目前上述内容依然缺乏相应的规范与指南。

4 基于大型公立医院定位的护理人才队伍长期建设机制的思考与建议

4.1 从国家战略高度提升对护理人才队伍的重视程度近年来，人力资源的战略地位逐步提升。卫生行政部门、 各级学术组织以及医疗机构也开展了多层次的人才培育项目， 如上海市卫生健康委员会组织开展的百人计划、优青培养计划、上海领军人才和上海市青年拔尖人才开发计划等， 旨在培育一批具有全球影响力的医疗卫生领军人才［16］。然而，高层次的人才政策对于护理领域仍缺乏足够的重视与支持，护理人才的引进、培养以及使用均缺乏战略性和前瞻性的规划， 护理学科缺乏良好的发展性人才培育环境。 因此，各级政府、学术组织和医疗机构应更加提高对于护理人才队伍的重视程度，推动护理融入医学高端人才培育计划，从而加快高层次护理人才队伍的培养步伐， 充分发挥护士在实施国家健康战略中的主力军作用。

4.2 加强护理人才队伍建设的组织结构和制度设计，建立发展性的人力资源配置标准大型医疗机构在配置护理人力资源时必须统筹顶层设计， 优化组织结构和制度设计， 以实现护理人才队伍建设规范化和多元化的客观要求，包括设立人才建设目标、完善人才培养体系、建立人才激活机制、增加护理人力投入、创造发展的医院文化等，发挥组织机构的导向功能。首先需要明确的是，护理人才队伍建设应从满足“以医疗机构运行为中心”转向“以社会和公众的需求为中心”，医院管理者和护理管理者应树立科学的护理人力资源系统观念。 其次，基于国家战略和护理发展趋势，大型医疗机构需明确护理学科的发展定位，努力实现“双一流”目标，即国内一流平台和一流学科建设，建立健全医院护理支持系统，明确护理角色定位，增加护理投入。同时，需要基于功能定位， 建立发展性的大型医院护士人力资源配置标准。目前国内外多以重大患者不良结局（如病死率）作为判断护士人力配置是否合理的评价指标。然而，随着以患者为中心医疗模式的建立，护士的角色范畴已从保障患者安全拓展到涵盖生理、心理、社会等多维度的综合照护模式， 以往的护士人力配置标准已无法满足“健康中国建设”的国家战略、“全生命周期、全方位照护”的人民需求以及“护理学科纵深发展”的建设需求。因此，我国大型医疗机构在配置护士人力时不仅需要建立“安全基准线”，同时也需要以护士标准工作量和社会卫生服务需求量为依据，结合服务人口、经济社会发展状况以及自然条件等因素， 按照医院级别与功能任务需要， 充分考虑疾病谱的变化和提高医疗服务质量的要求，建立护士人力的“发展基准线”。

4.3 加强护理人力资源数据收集分析能力，促进护理人员配置的立法进程2014 年，《柳叶刀》杂志刊登了一篇关于9 个欧洲国家300 家医院的护士人力资源的研究报告。 该研究发现，根据患者与护士的比例，护士每增加照顾1 例患者， 患者病死率便可能增加7%；同时，拥有学士学位的护士每增加10%，就可能使患者病死率下降7%； 那些60%的护士拥有学士学位且每人平均护理6 例患者的医院，与那些30%的护士为本科毕业且平均每人护理8 例患者的医院相比，前者患者的术后死亡风险较后者低近1/3［17］。 美国、澳大利亚等国家也开展了护士人力配置与患者结局相关性的大型多中心研究［18］。 相关研究成果有力推动了护士人员配备和护士教育的立法进程。 目前，我国尚缺乏该类大型研究，未来应在权威机构牵头下开展全国范围的研究，加强护理人力资源数据收集、分析和使用，提高卫生行政部门、医疗机构以及公众对于护士人力以及结构配置重要性的认知，增加护士人力以及护理教育投资，促进相关政策制定。

4.4 探索科学的工作量测算方法，建立大型公立医院护士人力测评系统工作量测算方法直接影响人力配置的合理性、精准性与安全性。 近年来，我国护理研究者和管理者进行了一些护理人力配置方面的研究，主要从病情严重程度［19］、患者自理能力［20］、护理操作工时［21］等方面测算。然而，现有研究多采用单一的人力配置依据指标，与大型综合医院的多重功能定位不相符。国外大型医疗中心20 世纪已使用工作量测评系统配置病房护士数量和能力构成［22］，如英国医疗中心广泛使用的 GRASP、NPAQ 和 RAPHAELA 系统［23］。 测评系统多由综合指标构成，包括患者特征（患者数量、自理能力）、护理工作内容特征（工作复杂程度、患者危重程度）以及文件书写所花费的时间等，可综合衡量护理人力资源配置。 未来研究应进一步根据大型医院的功能定位，以科学、系统的工作量测算方法，对人力资源配置进行更科学、精准地测算，建立适应我国国情、符合医院功能定位的护理人员配置标准，以期为医院管理者及卫生行政部门制订相关标准和决策提供科学参考。