头皮血管肉瘤患者1例护理

2021-12-05付月华

上海护理 2021年8期

付月华

（南方医科大学深圳医院，广东深圳518000）

血管肉瘤又称恶性血管内皮细胞瘤，是一种发病率低且临床罕见的来源于血管或淋巴管内皮细胞的恶性肿瘤，约占软组织肉瘤的2%～4%，该病恶性程度高，易复发，可发生转移，预后不理想[1-2]。血管肉瘤好发于皮肤，可发生在身体各个部位，最常见于头面部[3]，各年龄段都可发病，最常见于老年人[4]。血管肉瘤需要采用组织病理检查联合免疫组化才能确诊[5]，故其早期常容易被误诊为外伤皮肤溃疡而耽误治疗。局部广泛手术切除联合放疗是血管肉瘤的主要治疗手段，对于有远处转移的患者常需配合化疗，但化疗药物目前还没有统一的标准[6]。目前，国内外对于此病的研究较少，相关报道也较少。2019年11月17日，我院收治1例头皮血管肉瘤患者，经过3次住院手术治疗及护理，患者情况好转。现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料患者男，78岁，既往有高血压病史20余年，自行服用降压药及阿司匹林，糖尿病史1年，青光眼5年，无药物过敏史。1月前摔倒致头皮外伤，局部无明显开放性伤口，隔天出现头皮肿胀，于当地医院就诊考虑头皮下血肿，行加压包扎，患者感伤口瘙痒抓挠，皮肤出现小的破溃，溃疡长期不愈。2019年11月16日外院头颅CT检查显示：右侧顶部皮下血肿。11月17日，为进一步治疗来我院就诊，于门诊行血肿切开引流后，以“头皮血肿”收治入院。

1.2治疗及转归2019年11月17日，患者首次入院，入院时体格检查：头皮顶部可见一直径约5 cm的突起性肿胀物，突起于皮肤约1 cm，质地韧，边界清楚，皮肤伴发黑破溃，无明显红肿疼痛及皮下波动感；额部可见一直径约2.5 cm的肿物，与头皮基本相平，颜色暗红，边界清楚。在完善相关检查后进行手术治疗，术前停用阿司匹林1周，于2019年11月25日在全身麻醉下行“头皮溃疡修复术+筋膜组织瓣成形术”，予切除头皮溃疡并送病理活检，术毕留置头部伤口引流管1根，术后予抗炎、止痛等对症支持治疗，术后第2天拔除引流管，术后第9天予头皮伤口拆线。病理结果提示头皮血管肉瘤。同患者家属充分沟通后，家属意见暂不行扩大切除，要求出院行保持治疗。患者于2019年12月4日出院，共住院17 d。2020年2月27日，患者因“头皮肿物伴破溃4月，切除后复发3月”第2次入院，入院时体格检查：头皮顶部可见一直径约6 cm的突起性肿物，形状不规则，边界不清楚，皮肤发黑破溃，呈菜花状，伴恶臭及渗液；头皮近额部可见一直径约2.5 cm的肿物，质地软，与头皮基本相平，颜色暗褐色，边界不清，颈部可触及多个肿大淋巴结，入院诊断为“头皮血管肉瘤伴淋巴结转移”。头颈部及胸腹部CT结果显示：右侧顶部皮下软组织密度影，范围较前增大，右侧腮腺内有结节。头颈部MRI结果显示：右侧顶部术后改变，术区异常信号，左侧额部头皮软组织结节，考虑肿瘤复发转移可能；右侧颈部II、III区多发淋巴结，部分肿大并坏死，考虑转移。完善相关检查后，患者于2020年3月4日在全身麻醉下行“头皮血管肉瘤扩大切除术+侧胸腹部取皮术+刃厚游离皮片移植术+任意皮瓣成形术+颅骨钻孔术+负压引流术”。术毕予头部真空封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD），术后予抗炎、止血等对症处理，伤口定期换药。移植皮片大部分存活良好，枕部及顶部少量移植皮片发黑，无明显渗血、渗液及分泌物，腹部取皮区伤口愈合良好。患者于2020年3月18日出院，共住院20 d。2020年4月1日，患者因“头皮肿物伴破溃5月，扩大切除术后肿物残留及残余创面1月”第3次入院。入院时体格检查：头部植皮术后，移植皮片大部分存活良好，右侧顶部可见少量移植皮片发黑，范围约4 cm×3 cm，左侧顶部可见直径约1 cm的骨外露，枕部可见3 cm×1 cm的残余创面。入院诊断：头皮血管肉瘤伴颈部淋巴结转移，头皮植皮术后残余创面。完善相关检查及术前准备后，患者于2020年4月3日在全身麻醉下行“头皮血管肉瘤切除术+颈部淋巴结清扫术+残余创面清创术+取皮术+游离皮片移植术+颅骨钻孔术+负压引流术”。术毕留置头部VSD负压引流管及颈部伤口引流管各1根，术后予抗炎、止血及换药等对症处理。患者移植皮片存活良好，颈部伤口愈合良好，无渗血、渗液及分泌物，局部少量血痂，于2020年4月22日出院，共住院21 d。

2 护理

2.1控制血糖炎症是影响溃疡创面愈合的重要机制之一，高血糖可加剧炎症反应，导致创面经久不愈[7]。同时，高血糖又会导致机体免疫功能下降，使患者更容易发生创面感染[8]。向川等[9]的研究表明，术前长时间的将血糖控制在理想范围内更有利于伤口愈合。因此，良好的血糖控制是减少患者继发感染及创面不愈合的关键。患者入院时测得随机末梢血糖为8.7 mmol/L，糖化血红蛋白为7.3%，遵医嘱予空腹及餐后血糖监测并口服二甲双胍及阿卡波糖进行降糖治疗，并在医院食堂定制糖尿病餐，指导患者饭后半小时后散步30 min。最终，患者空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下，达到手术及麻醉要求。

2.2植皮区及供皮区护理游离皮片移植是指在身体某处取下一块不带皮下脂肪的皮肤并将其移植于另一处，重新建立血液循环而成活。而刃厚皮片因具有皮片极薄、抵抗力极强、极易成活并可反复多次供皮等优点，常被广泛应用于大面积皮肤缺损及感染创面的修复。游离皮片的成活是手术治疗的关键，VSD具有可调节负压大小、压力均匀、能够使移植皮片紧密贴合创面且不易移位等优点，被广泛应用于植皮手术，可显著提高移植皮片成活率[10]。患者于第2次及第3次植术后均留置VSD，并于术后第5天拆除，期间密切观察引流情况及植皮区皮片存活情况。第2次术后，患者移植皮片大部分存活良好，枕部及顶部少量移植皮片发黑，无明显渗血、渗液及分泌物。第3次术后，移植皮片全部存活良好。第2次及第3次手术供皮区均予凡士林油纱覆盖，外予纱布敷料加压包扎，并观察敷料渗血渗液情况，及时换药。供皮区均于术后第7天拆除外敷料，半暴露供皮区以保持创面干燥，并予以红光治疗，每日2次，每次15 min，连续照射7 d后凡士林纱布自然脱落，创面愈合。

2.3移植皮片血液循环的建立及观察患者肿物切除后复发伴淋巴结转移，必须行肿物扩大切除，且患者部分区域肿瘤已浸润至颅骨骨膜，而患者年纪大无法耐受游离皮瓣等长时间手术，颅骨外露的部位又无法直接植皮，这些都增加了患者手术难度。因此，术前经过医护团队严密讨论和慎重思考决定行“全头皮切除+颅骨钻孔+取皮植皮”。全头皮切除后，肿瘤浸润至颅骨骨膜的区域，颅骨外露无血液供应，植皮后皮片无法存活，因此将颅骨外板去掉，在板障层植皮。板障层内具有丰富的血管，钻孔后形成出血创面，可为游离皮片提供营养[11]。第2次手术术中取患者侧胸腹部4%刃厚皮片移植于患者头部修复创面，修复面积为20 cm×15 cm，术后辅以VSD。患者头部大部分皮片干燥、色泽红润、紧贴创面，无皮下积血、积液，皮片成活。枕部及顶部少量皮片发黑，皮片坏死。第3次手术术中取侧胸腹部1%刃厚皮片移植于患者左侧顶部和枕部残余创面及右侧顶部植皮坏死区，术后植皮区辅以VSD，植皮区皮片全部成活。

2.4出血观察植皮创面渗血容易引起皮片下血肿，是导致植皮失败最常见的原因。VSD使用负压吸引技术，可使渗血渗液及时引出，这样既可以避免皮下积血、积液，又可以减少细菌繁殖[12]。因此，观察VSD引流情况尤为重要，要准确记录引流管内引流液的颜色、量及性状，并观察引流液的变化。如引流管内引流液量极少，在排除引流管堵塞及无负压或负压过低的情况下，则不必处理；如引流管内引流液量在短时间内大量增加，并为鲜红色血性液体，则需警惕头皮下出血。患者两次植皮手术留置VSD期间仅有少量液体引出。此外，每班次观察评估供皮区敷料的渗血渗液情况，如发现渗血渗液及时予以更换，避免创面感染，如渗血较多，换药后可予弹力绷带加压固定。

2.5预防感染感染是皮片移植术后最常见的并发症，也是造成植皮失败的重要原因[13]。术后合理使用抗菌药物、保持敷料清洁及加强全身营养是预防感染的重要措施。术后3 d是植皮区继发感染的高峰期，每日测量体温4次，发现异常及时告知医生予以处理。必要时予复查血常规及超敏C-反应蛋白。第1次植皮术后当天予复查血常规：白细胞计数10.48×109/L，中性粒细胞绝对值9.24×109/L。第2次植皮术后第1天复查血常规：中性粒细胞绝对值6.67×109/L，超敏C-反应蛋白51.05 mg/L。两次植皮术后均遵医嘱予生理盐水100 mL+头孢呋辛钠1.5 g每日2次静脉滴注，连续滴注5 d，指导患者进食高蛋白、高纤维素及低盐低脂饮食，患者住院期间未发生创面感染。

2.6管道护理患者于第1次行溃疡修复术及第3次行颈部淋巴结清扫术后，均留置伤口引流管。引流管的主要护理措施如下：①保持引流通畅，避免引流液堵塞管道。每班挤压管道3次，如发现堵塞立即用生理盐水冲洗管道。②妥善固定引流管，预防脱管。告知患者翻身时避免挣脱引流管，翻身后检查引流管是否受压、折叠；如需下地行走，指导患者用夹子将引流管妥善固定于衣服上，夹子上端留有足够的长度，避免过度牵拉引起管道滑脱。③观察并记录引流液的颜色、性状及量。第1次术后，手术当天患者头部留置引流管在11 h内引流液体30 mL，术后第1天引流8.5 mL，第2天引流4.5 mL，第3天引流1 mL，颜色由鲜红色逐渐转为暗红色，第4天予拔除头部引流管。第3次术后，手术当天患者颈部留置引流管在14 h内引流液体90 mL，术后第1天引流50 mL，第2天引流20 mL，第3天引流7 mL，第4天引流6 mL，颜色由鲜红色逐渐转为暗红色，第5天予拔除颈部引流管。患者于第2次及第3次手术植皮后均留置头部VSD，保持VSD持续有效的负压吸引是确保植皮区皮瓣成活的关键。VSD主要护理措施如下：①观察患者头部VSD负压大小、管道有无漏气、堵塞。如听到明显呼声或泡沫敷料弹起、无瘪陷，则说明VSD管道漏气或堵塞，应及时查找原因并积极处理，确保负压引流通畅。②负压引流维持在50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），负压太大容易导致患者疼痛且阻断皮片血运；负压太小则达不到有效吸引，容易导致皮下积血、积液。患者留置VSD期间负压适宜，未发生漏气、堵管等，均于术后第5天拔除VSD。

2.7疼痛护理研究显示，过度疼痛会引起皮肤血管痉挛，导致皮片缺血坏死[14]。因此，疼痛的控制也是确保植皮区皮片成活的关键。患者术后均有不同程度的疼痛，遵医嘱予视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）每班评估患者疼痛，并积极采取措施缓解疼痛。患者3次术后均有不同程度的疼痛，白天疼痛程度较轻，夜间疼痛明显，VAS疼痛评分波动在4～6分，患者难以入睡，故3次术后均遵医嘱予以药物止痛。夜间予曲马多注射液0.1 g肌肉注射，30 min后复评疼痛评分降至1～3分，患者可间断入睡，但该患者对疼痛敏感，疼痛评分为1～3分时仍然需要进行药物干预，遂遵医嘱予曲马多胶囊50 mg口服，1 h后复评，疼痛评分0～1分，患者可安静入睡。

2.8心理护理术前向患者介绍手术方法、皮片移植优缺点及使用VSD的必要性。术后向患者介绍引流管的作用及观察记录引流液的意义，消除患者对不了解疾病及治疗经过的顾虑。患者治疗期间，主诉入睡困难，焦虑自评量表SAS评分51分，有轻度焦虑。护士主动关注患者感受，询问患者需求，积极处理疼痛等带来的负性情绪；指导患者减少日间睡眠，睡前播放舒缓的轻音乐，并进行深呼吸放松训练；鼓励患者以积极的心态面对疾病，并让家属参与其中，让患者感受到温暖。