从金水相生角度探讨百合地黄汤治疗中风后抑郁*

焦小楠，董人齐，孙立平，周 霞

1山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南250000；2山东中医药大学；3山东中医药大学第二附属医院

中风后抑郁（post-stroke depression，PSD）以兴趣丧失、愉悦感缺失、情绪低落为特征，伴有睡眠障碍、食欲下降，妨碍患者认知与神经功能的恢复。近年来，中风发病率持续增高，PSD发病率亦随之上升，国内PSD发生率占中风患者总数的20%～40%［1］，与无抑郁患者相比，PSD患者1年内中风复发率、1年后死亡率明显增高［2-3］。笔者以金水相生理论为基础，探讨百合地黄汤治疗PSD的理论依据。

1 金水相生、肺肾同治理论

根据五行学说，母子两脏生理、病理相互影响。肺属金，肾属水，金生水，肺金与肾水为母子关系。肺金与肾水的关系具体体现在呼吸运动、水液代谢、阴液互资三个方面的协调配合上［4］。呼吸运动方面，《类证治裁》指出：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”［5］呼吸运动主要由肺与肾共同完成，肺主气司呼吸，肾主纳气，气的正常运行既依赖于肺的宣发肃降又依赖于肾的纳气正常，人体正常呼吸运动由二者共同维持。水液代谢方面，肺为水之上源，肾为水之下源；肺主通调水道，肾为水脏、主津液，共同调节人体水液代谢。肺主气，气可以化水，故“肺主行水”，肺宣发肃降，通调水道，将津液输布全身。《素问》指出：“肾者水脏，主津液。”［6］津液通过肾阳的气化作用而将浊中之清回归于肺，浊中之浊注入膀胱，化为尿液排出。阴液互资方面，若肺阴充足，可输精于肾，使肾阴充足；若肾阴充足，可上润于肺，保证肺宣降功能正常。

总之，肺金与肾水在病理、病机方面相互影响。《景岳全书》指出：“阴水不足，阴火上升，肺受火邪”［7］，肾阴亏虚，不能上润肺金，则导致肺阴亏虚、虚火灼肺［8］。《素问》指出：“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”［5］可见水液代谢障碍当责之于肾阳气化失司、肾阴虚损，影响肺通调水道、宣发肃降，导致肺肾两虚，治疗时多提倡肺肾同治。

2 PSD与肾的关系及郁证与肺的关系

2.1 PSD与肾精亏虚的关系PSD属于中医“郁证”范畴，病位在脑［9］，肾精亏损是其病理基础［10］。目前关于PSD病因病机的探索大多涉及肾精亏虚。许宏霞等［11］认为PSD与肾虚关系最为密切，肾虚易引起中风，导致脑的功能失常，进而引起气血功能失调和郁证，脑功能失常又会引起患者情志改变，加重郁证。丁彩霞等［12］认为中风后遗症的发生以脏腑气血阴阳失调为基础，患者中风后，难以接受现实，情绪异常，肝气郁滞，进而发生PSD。王新陆［13］教授认为中风病发生的根本病机是肝肾阴虚，阴虚易致虚火易炽、虚风内动，最终发生PSD。

2.2 郁证与肺的关系肺与郁证关系密切。根据五行学说，悲之志属肺，故悲伤、焦虑等抑郁情绪与肺有关［14］。《素问》认为肺主气，推动气机正常运行。若肺气虚弱，无力推动气机正常运行，则易产生意志消沉、悲伤等抑郁症状。《医宗金鉴·订正张仲景要略论》提出：“观篇中有如神灵者，岂非以心藏神、肺藏魄，人生神魄失守，斯有恍惚错妄之情乎”［15］，提出心肺阴虚，肺魄不宁易引起恍惚、心烦意乱等抑郁症状。《临证指南医案》记载：“朱，情怀悒郁，五志热蒸。痰聚阻气，脘中窄隘不舒，胀及背部”［16］，可用鲜枇杷叶、杏仁、瓜蒌皮等清肺化痰以治郁。江望［17］应用润肺养阴法、宣肺疏肝法、宣肺逐痰法等治疗抑郁症，“以肺治郁”具有一定的临床疗效。

3 郁证与百合病的关系

郁证与百合病均属于情志病的范畴［18］，二者的病位、病因病机、临床表现颇为相似。从病位来看，百合病与郁证的发病均与心、肺、肝、肾相关［19-20］。从病因病机看，二者均为情志抑郁，郁而化火所致。百合病易伤及心肺之阴，以心肺阴虚为主，进而犯及百脉［21］。郁证易生内热［22］，发热日久导致心脾两虚、心肾阴虚。从临床表现来看，百合病患者多具有情绪低落、神识恍惚不定、时有气短、沉默寡言等表现［23］。郁证患者亦有情绪低沉、心情抑郁不舒或烦躁不宁等表现［24］。根据异病同治理论，临床上常选百合地黄汤为基础来治疗阴虚型郁证。

4 百合地黄汤活性成分研究

百合地黄汤组方相对简单，临床应用广泛，古代常用来治疗百合病，现代临床主要用于治疗多种抑郁症（如阈下抑郁、产后抑郁、更年期抑郁等）、多种失眠症（如更年期失眠、老年失眠等）、焦虑症、心理亚健康等疾病［25］。彭修娟等［26］借助中药整合药理学平台（integrative pharmacology-based research platform of traditional Chinese medicine，TCMIP）研究百合地黄汤抗抑郁作用机制。丁腾等［27］证实百合地黄汤可调节信号通路，通过参与炎症反应、细胞凋亡、神经递质调节等过程，发挥治疗抑郁症的作用。管家齐等［28］认为其作用机制还可能与调节HPA轴功能紊乱有关。实验研究［29-30］表明，百合地黄汤干预慢性应激抑郁大鼠模型，可通过不同作用途径改善抑郁症状。

《神农本草经》载生地黄“逐血痹”，具有活血生新功效。研究［31-33］表明，地黄梓醇具有保护神经元、促进脑缺血后微血管新生的作用，可透过血脑屏障，具有广泛的时间窗，在促进中风后神经功能恢复方面具有重要作用。此外，生地黄的多种化学成分都具有抗抑郁作用［34］。邓海峰等［35］发现地黄中的毛蕊花糖苷可以通过上调海马BDNF-Trk B信号通路、提高脑内单胺类递质水平改善大鼠抑郁样行为。王君明等［36］通过动物实验发现，地黄醇提物具有抗抑郁作用，其作用机制可能与单胺能神经系统有关。

百合性味甘寒，归心、肺经，具有养阴润肺、清心安神的功效，临床用于治疗燥热咳嗽、虚烦惊悸、失眠多梦、精神恍惚。百合可以调节机体神经系统，抑制炎症反应，清除体内氧化产物［37］。百合抗抑郁成分中百合皂苷可通过升高多巴胺、5-羟色胺，降低肾上腺皮质激素、皮质醇水平发挥抗抑郁作用［38］。郭秋平等［39］通过动物实验证实了百合皂苷能提高抑郁大鼠5-羟色胺、多巴胺等单胺类神经递质的含量，从而发挥抗抑郁作用。

5 百合地黄汤治疗PSD的临床应用

张芳［40］等研究表明，百合地黄汤能有效改善PSD患者的症状，且不良反应少、安全性高。陈微等［41］等研究表明，百合地黄汤可改善抑郁障碍，显著提高患者日常生活能力与神经功能。

6 结论

肝肾阴虚是中风病病机之根。肺为肾之母脏，补肺阴能助肾阴，调肺气而畅全身气机，故从肺肾相关，“金水相生”角度论治中风后抑郁，补肾阴以治中风之病本，调肺气以治郁病之标，二者立足于整体调节，标本兼治，通过调节肺的宣发肃降功能，进而疏通全身气机，使气机畅达，郁证可治。

百合地黄汤治疗抑郁症历史悠久，屡获奇效，它可通过促进神经修复，改善脑缺血来治疗PSD，已得到临床验证。然而，现阶段关于百合地黄汤治疗PSD的研究仍然有一些不足之处：在临床应用方面，未进行大样本临床试验，未明确煎服方法、药物使用剂量等重要信息；在基础研究方面，缺少百合地黄汤治疗PSD的机理、机制研究。因此，要开展大样本、随机对照研究，证实百合地黄汤治疗PSD的有效性，并配合实验研究探索其作用机制，为临床应用本方提供客观依据。