我国农村地区失能老人长期护理保险制度构建研究——基于社会福利政策分析框架

徐丽娟

（上海师范大学 哲学与法政学院，上海 200234）

长期护理保险作为我国应对老龄化社会的主要举措之一。2016年7月，人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确在全国15个地区探索建立为长期失能人员的基本生活照料和基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。为了解决农村地区失能老人生活照料和医疗护理问题，需要尽快在农村地区实施长期护理保险制度。

1 理论基础——社会福利政策分析框架

尼尔·吉尔特（Neil Gilbert）在“社会福利政策导论”中提出四维社会福利政策分析框架，该框架将社会福利政策的补充内容组合，形成一个相对独立完整的体系，然后提供一个理论分析社会福利政策的视角。Neil Gilbert选择了从社会福利政策的四个方面进行分析：分配基础、分配内容、分配途径和资金的选择。

（1）分配基础。分配基础是指给社会中特定人群分配福利时所应当遵循的原则以及原则冲突时应当如何抉择——从选择性到普遍性的选择。可以理解为对象的界定以及受益者是否有资格。

（2）分配内容。从福利性质与可变动性角度出发，可将社会福利内容分成六大类，分别为金钱、服务、机会、物质保障、部分权利以及代用券。

（3）分配途径。服务输送策略是指在集合了绝大多数的服务提供者和消费者的地方社区系统（即邻里、城市和农村）中，服务提供者和消费者之间以及提供者之间，可供其选用的组织安排，是从公共的到公共的与私人的分配。

（4）资金的选择。资金来源和转移支付这两大系统是社福政策设计的资金维度层面上两个密切相关的基本选择，是从单一的到多渠道、固定的选择。

结合社会福利政策分析框架分析我国农村地区长期护理保险制度，社会福利的分配基础对应农村地区长期护理保险制度下的参保对象，即农村失能老人；社会福利的分配内容对应农村地区长期护理保险制度中能够享受长期护理保险福利的条件，也就是农村地区失能老人的评估、社会福利的分配途径及农村地区长期护理保险制度的供给选择问题，即农村地区长期护理服务的供给、社会福利资金选择对应农村地区长期护理保险的基金筹集。

2 我国农村地区实施长期护理保险的必要性分析

2.1 农村地区老龄化水平高、失能老人数量庞大

根据2010年第六次人口普查数据显示，我国农村60岁以上的老年人口数量已经达到0.99亿，占全国老龄人口的55.9%，农村地区老龄化水平为14.98%，农村地区的老龄化水平相较城镇老年化程度高3.3%。相关数据表明，年龄的上涨与失能率呈正相关，年龄每上涨10岁，失能率也会上升一倍。

2.2 农村地区的社会保障水平不足

目前，针对农村地区失能老人福利保障制度主要有养老保险、新型农村合作医疗保险、社会救助三种形式。新型农村合作医疗保险对起付线、最高支付标准以及可报销目录等方面均进行了限制，农村地区失能老人在看病时仍要承担大量医疗费用。政府对于农村地区低保户、“五保户”老人在医疗方面采取兜底措施，但并未涉及到日常生活护理方面的举措。此外，给予老年人的现金补贴和养老保障方面的福利也较为有限。这三种形式之间衔接不够，补偿水平也较低，难以满足农村失能老人医疗护理方面的需求。

2.3 农村失能老人的养老困境

近几年，全面二孩政策顺利施行，但是人口结构的改变所需周期较长，我国的老龄化程度短时间内不会得到缓解。另外，农村地区的失能老人大多依赖子女或孙子女的照顾，而人口的流动，大量青壮年劳动力进城务工。青壮年劳动力如果不外出务工，家庭便没有收入来源，失能老人的医药费、生活费就没有来源，结果只能是农村青壮年劳动力进城务工，农村空巢老人家庭数量增加，这也是现今农村失能老人面临的养老困境。

3 对现行试点城市方案的比较分析——基于社会福利政策分析框架

3.1 分配基础

分配基础在长期护理保险制度中对应的是参保对象。在现行各试点城市方案的比较中，参保对象主要为职工医保以及城乡居民医保人员。考虑到目前的现实，农村老龄人口以及老龄化程度远远高于城镇地区，城乡之间收入仍然存在较大差距，并且农村地区老年人的健康状况远远不及城市老人。农村失能老人现实困境要求长期护理保险制度的参保对象应该扩大到农村地区，使得农村失能老人能够享受到制度的红利。

3.2 分配内容

分配内容主要对应的是长期护理保险制度的待遇享受条件，参保对象需要评估达到相应标准方可享受相关待遇。南通市和石河子市将待遇享受条件只限定在重度失能人员；上海市将待遇享受的条件分级分类、更加标准化、程序化；青岛市的待遇享受条件更为灵活，考虑到正在治疗中的失能人员，这些人员可以通过医疗部门的相关证明，证明有6个月以上的失能状况，从而可以提前享受相关的长期护理保险待遇。同时，青岛市也首次将重度失智人员纳入到长期护理保险制度享受待遇条件中，使得长期护理保险制度的红利能够为更多的人员所享受，这也在很大程度上减轻了失能失智人员家庭的经济和精神负担。

3.3 分配途径

试点城市长期护理服务的主要途径是社区居家护理、住院医疗护理以及养老机构护理。青岛市的长期护理服务更加多样化，它针对失能人员的多样化需求，在原先的“社区、居家护理以及住院医疗护理”基础上，将住院医疗护理又细分为医疗专护和医养护理两个部分，并创新志愿者照护服务“时间银行”储蓄新模式，志愿者可以将参与长期护理服务等志愿服务的时间计入到以社保卡为载体的“时间银行”，当志愿者或其家人朋友遭遇困难时，可以直接支取“时间银行”的时间从而获得其他志愿者的帮助。

此外，南通市和青岛市都注重利用当下先进的技术手段来提高长期护理服务的质量。南通市在上门服务方面应用智能APP，使得服务人员接受任务上门服务，服务的时间质量以及服务的点评都实现了智能化。青岛市的长期护理服务全流程都可以在网上操作，而且信息也能共享。

3.4 资金的选择

从各试点城市方案看，都是以社会共济的方式，以个人、单位、政府、医保统筹基金的划入作为基金的主要筹集渠道。个人筹资可直接归结为医保统筹基金划入，实际长期护理保险的筹资渠道主要有三类：政府、单位以及医保统筹基金。通过医保统筹基金划拨的方式间接说明长期护理保险仍然未成为独立的险种。目前，长期护理保险基金的筹集依赖于医保统筹基金的划转，因此不能算是一个独立的险种。此外，随着老龄化程度的不断加深，未来会有更多的失能老人参与到这一制度中，并且随着时代的进步，服务内容也会不断往纵深发展，再加上医疗保险自身面临的问题，依赖医保统筹基金划转的方式筹集资金不利于长期护理保险制度的长久发展。

4 农村地区长期护理保险制度构建的建议

4.1 分配基础与分配内容

4.1.1 分配基础

根据相关试点城市的试点方案来看，农村地区长期护理保险制度的参保对象应该为参与城乡居民医疗保险的农民。也就意味着当前试点城市应该扩大自身长期护理保险制度的覆盖人群，将长期护理保险倾向到农村地区。考虑到目前农村人数的众多，可以采取分批形式，起初，可以参照上海长期护理模式将参保对象限定在60岁及以上的参与城乡居民医疗保险的农村老人。倘若农村长期护理保险制度运行平稳，可以适当扩大参保对象的覆盖范围。

4.1.2 分配内容

（1）参照上述试点城市长期护理保险的待遇享受条件，农村地区长期护理保险制度的享受待遇条件应该为因年老、疾病、伤残导致失能，生活不能自理，需要长期照护的，评估机构根据评估标准评估重度和中度，已达或者预期达六个月以上的失能人员和重度失智人员。

（2）评估层面。首先，政府相关部门应该根据农村地区的实际情况制定相应的评估标准，并由专业评估人员进行评估。考虑到农村地区评估人员较少，可由相关机构对农村有志之士进行专业培训，填补农村地区评估人员的空白。其次，考虑到失能失智老人受疾病、年龄等的影响，失能失智老人的失能失智程度或加重或减轻，评估人员或机构应对失能失智老人进行定期的评估，及时修正结果，并且此评估结果具有一定有效期限。最后，对于评估人员的监督。评估人员或受利益反面诱惑、或受人情方面影响，从而对失能失智老人现状作出有失公允的判断和结论，因此，要对评估人员进行相应的监督，从而保证评估失能失智老人时的公正性。

4.2 分配途径

4.2.1 护理方式

目前，长期护理保险的护理方式主要有医院护理、养老机构护理以及居家护理三种。结合农村的实际情况，借鉴青岛市巡护方式，依托乡镇卫生服务中心和村卫生室的医护人员对农村地区需要护理的失能老人进行巡护，并根据失能老人的具体情况，设置相应的巡护次数和巡护时间。其次，将重度失智人员也纳入到长期护理保险制度范围，根据失智老人的病情和护理方面的需求，提供相应的护理服务。护理服务内容不仅包括日常生活的照料，还应该包括精神层面的慰藉服务。

4.2.2 护理人员

农村地区长期护理保险制度的构建与农村护理市场的完善与否有着密切关系。目前，农村地区长期护理保险制度发展的一大障碍便是护理人员的缺乏。政府可与第三方机构合作，为农村地区输送护理服务人员，也可对农村地区的留守妇女进行护理技能的培训，缓解护理人员缺乏的问题，使农村地区留守妇女有一技之长，增加家庭收入。

4.2.3 信息技术手段

互联网的快速发展，农村也并非是没有网络的地方，可以参照南通和青岛模式中的智能APP模式和青岛“时间银行”储蓄模式，将“时间银行”加载到民众的社会保障卡中，鼓励村民和志愿者加入到长期护理服务的行列中。同时，将长期护理服务流程网络化，使得在外务工的青壮年能够及时知晓自己家中老人的现状，同时也便于民众对于长期护理服务全流程的监督与反馈。

4.3 资金选择

借鉴试点城市的基金筹集方式，农村地区长期护理保险基金的筹集应该依靠政府、个人和城乡居民医疗保险基金三种。其中，需要注意的是，不能仅仅依靠城乡居民医保基金，基金筹集方式要根据城乡居民医保基金的实际运行状况，否则农村地区的长期护理保险将难以持久运行下去。因此，农村地区长期护理保险主要依靠政府筹集基金，形成“政府占主导、个人少缴费、城乡居民医保基金占部分、社会力量作补充”的多元筹资机制，从而减轻农村地区失能老人家庭的经济负担。

5 结束语

本文从对农村地区实施长期护理保险的必要性分析出发，基于社会福利政策分析框架，从分配的基础、内容、途径和资金的选择四个角度对上海、苏州、南通、青岛、石河子试点城市的长期护理保险实施方案比较分析，并根据该分析框架提出在我国农村地区实施长期护理保险的政策建议，以期促进农村地区长期护理保险制度的顺利实施。