呼吸衰竭应用体外膜肺氧合伴肺康复锻炼1例患者的护理报道

霍 佳，邹辉煌，胡玉娜，葛高琪，李黎明

(河南省人民医院：1.重症医学科；2.护理部，河南 郑州 450000)

多发伤被定义为因相同原因被伤害，导致同时或先后对人体2个及以上组织或脏器造成的严重损伤[1]。多发伤导致早期致死率升高的原因为出血和颅脑创伤，而多系统器官衰竭(包括呼吸衰竭)和急性呼吸窘迫综合征是引起晚期死亡的重要因素[2]。体外膜肺氧合(ECMO)是一种体外生命支持(ECLS)技术，能代替患者心脏及肺功能，为提高患者救治率提供了重要保障[3]。为了达到不同的治疗目的，会采用不同的治疗模式，ECMO主要分为2种模式，即静脉-静脉ECMO(VV-ECMO)和静脉-动脉ECMO(VA-ECMO)。仅需要呼吸支持的患者多使用VV-ECMO模式，而同时伴有呼吸和循环衰竭的患者可使用VA-ECMO模式给予替代治疗。接受ECMO支持的患者，因管道多、管径粗长、置管处创面多等原因，需要使用镇静药降低患者烦躁及不适感，从而增加呼吸机辅助呼吸顺应性，但是易导致呼吸机相关性肺炎(VAP)、压疮、谵妄等并发症，并影响生存和预后[4]。随着ECMO技术的发展和成熟应用，到危重症患者尽早期进行康复锻炼的重要性已被医护工作者意识到[5]。本科对1例多发伤肋骨骨折导致呼吸衰竭的患者行ECMO治疗，最终患者经9 d治疗后病情明显好转，转入胸外科继续治疗。现将护理经验报道如下。

1 临床资料

患者，男，51岁，因“胸部创伤后2 d余”于2019年11月20日入院。2 d余前因创伤后突发胸部疼痛，呈刀割样，持续未缓解，同时伴呼吸受限、反常呼吸、心慌、气短，遂至当地医院查CT示：右侧肩胛骨粉碎性骨折，气胸，多发肋骨骨折，给予“左胸腔闭式引流术”，效果欠佳。进一步诊治，急诊来本院，门诊以“肋骨骨折”为诊断急诊收入本院。体格检查：气管偏左，反常呼吸运动，语颤减弱，呼吸不规整，右侧呼吸音减弱。遂转入中心ICU继续治疗，患者呈烦躁状态，体温：36.7℃，脉搏：111 次/分，面罩连接呼吸气囊辅助呼吸，呼吸33 次/分，血压：160/87 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度维持在70%～80%，遂行气管插管后赴手术室行“右侧胸腔闭式引流术”。经积极治疗后，患者肺部病情未见明显好转，二氧化碳潴留，血氧饱和度低，呼吸机支持条件高，呼吸状况维持困难，入院18 h后给予VV-ECMO支持治疗。在给予患者呼吸机辅助通气、ECMO辅助支持外，及时应用抗感染药物以抑制炎性反应，并给予补充胶体及保护重要脏器功能等对症支持治疗。术后第1天给予纤维支气管镜检查，见右侧主支气管及其所属各叶段支气管管口不同程度的外压型闭塞，黏膜散在充血、水肿，遂急诊在全身麻醉下行“胸腔镜右开胸探查右主支气管修补成形术+肋骨骨折固定术+血胸清理术+肺破裂修补术+胸膜粘连烙断术”。患者术后处于低蛋白血症状态，给予血制品输入、升压药物应用以维持有效循环血量。患者术后第3天成功撤除ECMO。术后第5天拔除气管插管，术后第9天转入胸外科继续治疗。

2 讨 论

患者入院当天行气管插管接呼吸机辅助呼吸后血氧饱和度波动于77%～88%，氧合指数为49.4 mm Hg，在给予机械通气情况下仍不能达到通气效果，ECMO暂时代替心肺功能是该患者的最佳治疗手段。因此，此阶段的护理重点为ECMO护理。患者在20日下午外出行术前CT检查，ECMO转运已成为风险管理中重要环节，加强ECMO院内转运的安全管理极为重要。BAIN等[6]研究结果发现，对ECMO患者进行早期运动干预，可缩短机械通气时间。呼吸功能的恢复是决定患者ECMO撤机成功与否的关键。因此，在ECMO上机期间及撤机后的护理重点是肺康复及功能锻炼。ECMO支持患者，建议早期开始肠内营养，有利于胃肠道灌注，促进机体恢复。VAP是ECMO相关院内感染中最常见的类型。因此，严格执行VAP集束化预防措施格外重要。

2.1ECMO护理 根据2014年中华医学会呼吸内科分会发布的《体外模式氧合治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见》[7]，PRESERVE评分[8]和RESP评分[9]被用于评价ECMO患者的治疗效果。该患者PRESERVE评分为5分，ECMO启动时RESP评分为4分，病情呈进行性加重趋势，在优化目前机械通气治疗的情况下，血氧饱和度仅维持在77%～88%，即考虑行ECMO。在患者行VV-ECMO治疗后，血氧饱和度逐渐上升到96%。在患者行ECMO支持治疗过程时面临的首要问题就是减少出血，预防血栓形成[10-12]。患者在术中查凝血功能示PT活动度56%，术中出血500 mL，通过申请血制品输注将凝血指标恢复至正常范围。ECMO支持治疗时间越长，出现血栓栓塞性并发症的概率越高[13-14]。医护团队于ECMO管路置管27 h后，查床旁彩超示：右侧颈部血管直管区考虑血栓形成，遵医嘱给予患者使用小剂量肝素12 500 IU配制至50 mL，以2 mL/h泵入抗凝，并给予注射用那屈肝素钙(百力舒)3075AXaIU皮下注射。在ECMO放置33 h后，该患者右下肢皮肤温度低，足背动脉搏动薄弱。监测血常规、凝血常规等生化指标外，护士还定时观察患者下肢动脉搏动情况、皮肤温度、颜色，每天测量腿围，给予盖被保暖后症状较前缓解。ECMO上机47 h后拔除ECMO导管。

2.2安全转运 ECMO的连续运行是维持患者生命的基本条件，在治疗过程中患者外出检查安全转运可有效避免和应对不良事件的发生。患者在上机当天外出行术前CT检查，在检查过程中存在ECMO机器无法正常运行、血流动力学不稳定及管路脱落的风险。转运团队由ICU医生、护士、呼吸治疗师组成。ECMO学组制定运送标准并对护士进行培训，团队合作以确保转运安全。循证护理能为重症患者转运提供科学干预方法，优化转运过程，使转运过程中护理人员成为重要参与者具有重要意义[15]。体外生命支持组织指南建议，出发前检查转运物品清单，以确保转运安全[16]。在转运前护士检查并核对用物准备清单，团队负责人确认准备阶段已完成。患者外出检查时，持续静脉泵入注射用舒芬太尼和米达唑仑注射液，以达到充分镇痛、镇静的作用，防止转运途中患者烦躁意外拔管的发生。护士在患者外出检查期间负责发放口令和观察监护仪各参数，进行中指挥家属、呼吸治疗师与医生配合，保证管道各部件连接紧密，特别要注意ECMO设备的正常运转，发现异常情况及时给予处理措施。从接到外出检查医嘱，再到患者转运开始，用时约30 min，提高了ECMO患者检查效率，降低外出检查风险。检查结束后患者在医护人员陪同下安全返回ICU。

2.3肺康复及功能锻炼 ECMO患者通常也应用呼吸机辅助呼吸，而优化机械通气效果可改善ECMO患者预后的重要影响因素。就目前而言，最佳的机械通气方式尚未提出[17]。参照机械通气活动标准专家共识与建议为患者制定合适的运动方案，在行ECMO早期，为促进呼吸和循环管理，建议在24 h内使患者达到深度镇静标准，以免过度自发呼吸并加重肺部伤害[18-19]。充分的镇静镇痛和肌肉松弛(肌松)疗法相结合可以减少机体氧气消耗，并有助于顺利实施俯卧位通气[20-21]。由呼吸治疗师给予患者每天3次机械排痰。床旁超声由于便捷、无创等优势，在肺康复中作用显著，临床医生每天采用床旁超声评估患者膈肌功能，从而评估呼吸机脱机时间。为了减少患者耗氧量，采用密闭式吸痰为患者进行机械通气治疗提供了极其重要的保证[22]。患者通气模式由入科时的控制通气模式过渡到第2天的辅助控制通气模式，第3天改为辅助通气模式。术后第5天拔除经口气管插管后采用经鼻高流量加温湿化吸氧。当吸入气氧浓度(FiO2)<40%且氧流量小于20 L/min时给予患者双鼻导管吸氧。患者从上机至撤机期间，先后共行4次纤维支气管镜检查，左侧主支气管分泌物量由大量转为少量，分泌物性质由脓血性转为淡血性。ECMO上机期间保持床头抬高30°，每2小时更换1次体位，以侧卧位为主。护士、呼吸治疗师和主管医生每天评估患者呼吸和肢体活动能力，血流动力学稳定后，由康复治疗师给予患者床旁被动功能锻炼。在进行肢体功能锻炼期间，躯体耗氧量有所增肌，由主管医生调节ECMO氧流量，以维持需氧量。

2.4早期营养支持 欧洲危重病学会(ESICM)于2017年2月发布的危重患者早期肠内营养临床实践指南[23]及欧洲临床营养与代谢协学会(ESPEN)2018年发布的ICU临床营养指南[24]提出，使用ECMO进行治疗的患者应尽早给予肠内营养应用。但是，严重呼吸衰竭患者多数伴有血流动力学不稳定，可延迟肠内营养应用时间。通过纠正不稳定的血液动力学，应尽快开始小剂量肠内治疗。ECMO支持患者可使用重症患者营养风险(NUTRIC)评分对营养摄入量进行单独的评估[25]。计算患者体质量指数，监测清蛋白、前清蛋白及总蛋白等化验结果。该患者NUTRIC评分为1分，上机第2天，遵医嘱给予患者5%葡萄糖注射液250 mL以5 mL/h泵入鼻饲，每4小时回抽胃管1次，若未出现胃潴留现象则增加5 mL/h。过渡至上机第2天给予患者肠内营养液(百普利)500 mL以20 mL/h泵入鼻饲，每4小时回抽胃管，可抽吸出胃内容物100～130 mL。医生给予患者每天3次鼻饲莫沙比利5 mg，并给予每12小时穴位注射新思的明1 mg 1次。持续2 d后，可调节肠内营养液泵入速度为50 mL/h。

2.5VAP的预防 VAP是与ECMO相关最常见的医院感染类型，其发生率高达35%，可显著延长机械通气，ICU入院和住院时间，甚至增加死亡率[26-27]。采用集束化护理干预以预防VAP发生[28]。ECMO护士加强手卫生，为减少交叉感染机会和吸痰时避免肺泡塌陷，应用密闭式吸痰管吸痰，定时进行囊上分泌物引流，每4小时测量气囊压力，维持气囊压在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.1 kPa)。因为镇静镇痛、肌松药物大量使用，ECMO患者易出现痰液引流不畅。对于痰液较多患者，应积极进行纤维支气管镜吸痰。患者入住ICU期间肺泡灌洗液检查示抗酸+真菌涂片+革兰染色结果呈阴性。

对于呼吸衰竭，VV-ECMO治疗的并发症和死亡率略低于VA-ECMO，因此是最常用的方法[29]。ECMO技术的应用，不仅为呼吸衰竭患者争取治疗时间，而且改善患者预后，提高治愈率，为患者提供更为有效和安全的生命支持。因此，完善ECMO治疗和护理，重视安全转运、肺康复和功能锻炼，及早营养支持，以及降低VAP发生率可为提高呼吸衰竭患者治愈率提供保障，提高生活质量和改善呼吸衰竭患者预后的目的。