结肠直肠癌诊治的思考

蔡三军

（复旦大学附属肿瘤医院大肠外科，上海 200032）

最新的研究报道结肠直肠癌是发病率居世界第3位的恶性肿瘤，年新发病例193万［1］。在我国结肠直肠癌发病率居第2位［2］，年新发病例56万。近30年来，我国结肠直肠癌发病持续以4%的速度增长。由于我国期望寿命提高、生活方式改变和环境污染加剧，结肠直肠癌的发病率还将继续升高。因此，必须重视结肠直肠癌的预防和诊治，以降低发病率和死亡率，提高生存率。

自20世纪80年代，开始结肠直肠癌外科治疗的探索，外科在结肠直肠癌诊疗中独领风骚。直到1990年，化疗、放疗进入结肠直肠癌的诊疗领域。近10年来，病理科、内镜科、影像科等的发展，以及肝外科、胸外科、介入科等的参与促进了结肠直肠癌的诊疗。但勿庸置疑的是，结肠直肠癌的外科治疗仍是最重要的治疗方式；结肠直肠外科医师，在结肠直肠癌的诊断、治疗策略、治疗相关研究上起着重要作用。

笔者结合自已的临床实践及学术交流的体会作了一些思考。

结肠直肠癌外科治疗

结肠直肠癌的外科治疗是最主要的治疗方式，体现在根治性手术 (包括原发灶切除和转移灶切除)和姑息性手术(包括原发灶切除和造瘘术)。

根治性手术是结肠直肠癌最有效的手段，无论怎样强调都不过分。结肠直肠癌根治术原则包括三方面：肠管切除范围、淋巴结清扫范围和无瘤操作。

一、治愈性手术与姑息性手术

治愈性手术注重生存率，姑息性手术注重生存时间，目标和价值不同。治愈性手术不惜一切代价，包括手术风险、费用、时间及给造成病人的痛苦，因为可使病人获得更好的5年生存率。姑息性手术要注意手术风险、费用，并减轻病人的痛苦，强调延长生存时间，要注重各因素之间的平衡。临床上经常看到两种现象：一是姑息性手术不惜一切代价做大、做复杂；二是根治性手术浅尝辄止，贪图方便，而未做到标准的根治。前者既未获得较好的临床效果，又加大病人的痛苦和经济负担。后者使生存率可能较高的病人丧失治愈机会。

二、直肠癌的保肛

直肠癌的保肛手术得到广泛关注，近年又受重视，超低位保肛、极限保肛成为热门话题。笔者认为保肛对提高病人生存质量非常重要。保肛需充分认识以下3个问题。

(1)影响保肛的一般因素：病人性别、年龄，肿瘤部位、大小、恶性程度、生长方式，病人骨盆类型、括约肌功能、期望寿命和合并症。

(2)术中影响保肛的因素：术式选择(超低位前切、部分括约肌切除、下切缘适形切除)、下切缘的满意度(下切缘判断和距离、术中冷冻病理检查结果)和是否R0切除，包括下切缘、环周切缘和侧方淋巴结情况。

(3)保肛的综合治疗方法：包括新辅助放、化疗、早期癌的局部切除。保肛手术应注重结构性重建、肛门功能性完整和根治性目标最大化。根治性是最主要的目标。切忌仅就切除重建的可能性来决定保肛与否，以免造成不可挽回的结局。

三、手术微创

微创手术概念引入国内30年，是外科手术的发展方向。笔者认为微创不等同于腹腔镜或机器人手术，微创是创伤总和最小，而不是切口最小。

微创包括术前避免应激反应；术中切口小、手术时间短和手术操作轻柔；术后机体应激反应的妥善处理。临床上常有如下现象：①为了微创而微创，坚决不中转开腹手术，造成病人更大的创伤；②微创手术大大延长手术时间，造成看似微创，实质更大的创伤，特别是对高龄病人；③“假性”微创，如微创手术加切口进行吻合口重建，微创手术加预防性造口造成更大创伤或二次手术等。应正确选择合适的手术方式，包括开腹、内镜、腹腔镜和机器人手术，切忌过度肯定某种技术而否定其他方式。

四、新术式的发展

近年新的外科术式在不断发展。结肠癌的术式变化不大，主要是直肠癌的术式，如经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectalexcision,TaTME)、经自然腔道取标本手术 (natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)、柱状切除等，丰富了手术方式。笔者认为任何术式都有其操作规范和适应证。如柱状切除适合低位直肠癌侵犯提肛肌和肛门括约肌的病人。TaTME手术在部分欧洲国家禁止使用也是个警醒。每种手术都有其适合的肿瘤部位和分期。同时，手术医师的操作熟练程度非常重要。对于新术式，应明确其目的和优势所在，是侧重根治性、安全性，还是美容效果。但前提一定是不能牺牲肿瘤根治性。

五、直肠癌低位保肛的预防性造口

我国直肠癌发病率较高［2］。目前强调保留肛门功能，改善生活质量，使直肠癌低位保肛手术受到较多关注。鉴于低位直肠癌保肛术并发吻合口漏较多。为减少吻合口漏引起的腹腔感染，以及尽早开放饮食恢复胃肠道功能，结肠或末端回肠造瘘应用较多。低位直肠吻合口漏的发生率在5%～10%［3-4］。临床研究的明确结果［5］如下：预防性造瘘未减少吻合口漏的发生，仅降低严重并发症的发生率。笔者单位的常规盆腔双套管引流，使80%～90%的吻合口漏病人不需要二次手术。目前的预防性造瘘有过度应用倾向，使微创变成重创，造成二次手术、二次风险，产生二次手术费用，3～6个月甚至更长时间的造口使生活质量下降。10%～30%的造口不能回纳。应选择高风险病人行预防性造瘘，避免过度应用。

六、全结肠系膜切除术、TME与膜外科

全结肠系膜切除术 (complete mesocolic excision,CME)和TME已成为结肠直肠癌的标准术式，以提高手术切除完整性、减少术中播散的机会，改善生存率。近年提出膜外科、膜解剖手术，是CME、TME概念的具体化。认真做到膜解剖手术，可保证CME和TME的规范执行。

七、新技术和新方法的选用

新技术包括超声刀、电钩、4K高清影像、淋巴结染色技术、热灌注等。新方法包括腔镜手术、机器人手术、内镜手术、TME、CME等。近年众多新技术和新方法的出现使临床医师有了更多的选择，同时也有过度宣扬和使用新技术及新方法的趋势。笔者认为，在治疗目标确定的情况下，合理选择而不是盲目追求新技术和新方法更重要。

八、卫生经济学

我国结肠直肠癌的手术相关费用在不同单位为3～10万。费用差距来源于所用检查、药物、医疗器械的不同。腹腔镜及机器人手术费用明显升高，特别是机器人手术。最新发表的机器人腹腔盆腔手术系统回顾研究显示，机器人手术的价性比明显高于开腹及腹腔镜手术，但肿瘤学结果相似［6］。值得注意的是腹腔镜及机器人手术近年发展的专用器械价格更高，增加了医疗负担。

结肠直肠癌治疗模式

结肠直肠癌治疗模式主要是规范性诊疗和多学科综合诊疗。

结肠直肠癌的治疗模式已从经验医学转向循证医学。以循证医学为基础，发展产生了规范化诊疗。规范化治疗包括规范的术前诊断、规范的治疗计划制定、规范的术前处理、规范的术中判断和操作、规范的术后处理及规范的术后肿瘤学治疗。规范性诊疗是基本治疗结果的主要保证。目前仍有很多医疗机构在规范化诊疗方面远远不够。主要表现为如下几方面：术前规范的检查不足，导致直肠癌的术前分期不准确；治疗计划未经多学科诊疗讨论；术前直肠癌新辅助放、化疗方案不规范；术中淋巴结清扫不足和未严格遵循无瘤操作规范；术后肿瘤学治疗不及时、不规范。

多学科综合诊疗是肿瘤学诊治发展的重要事件。随着诸多学科的介入、发展，多学科合诊疗重要性不断提高，成为肿瘤标准治疗模式。其中，结肠直肠癌的多学科诊疗发展最早、最好。外科医师理应在结肠直肠癌多学科诊疗中占主导位置。但临床上仍有较多外科医师存在认识不足和执行不力的问题。前者忽视其他学科的价值，忽视多学科架构；后者空有多学科架构，无规范的多学科活动。外科医师应在外科诊疗常规外，了解其他学科的发展，以带领学科发展，真正成为多学科诊疗的主导者。

外科医师还需加强对肿瘤预防学的认识。通过三级预防可使结肠直肠癌的发病率降低。加强对病理学及分子病理学的认识，应用病理学知识指导治疗计划设计。分子病理学是精准医学预后预测的主要工具，基因相关的药物应用将有广阔的前景。加强对放射治疗的认识，合理应用于直肠癌以及复发转移病灶的治疗。加强靶向治疗、免疫治疗的学习。加强其他局部治疗方法的学习，如微波射频、冷冻、热灌注和超声聚焦加热治疗。加强精神卫生、心理关怀的学习，减少病人手术及其他治疗的应激反应。使病人治疗后能及早康复，重返社会。