老年性睑外翻伴泪道阻塞的手术治疗效果

王海彬，张垒，张琦，卢珊珊，付笑笑，王英爽，董微莉

（承德医学院附属医院 眼科，河北 承德 067000）

0 引言

老年性睑外翻是老年人常见的眼睑退行性疾病，主要因其年龄高，眼睑眼轮匝肌松弛，重力作用，形成眼睑外翻[1]。当眼睑外翻时，泪点与眼球表面离开，泪点不能与泪湖接触，无法形成泪液虹吸引流，造成患者溢泪。患者出现溢泪时，眼部不适，不规范的擦拭又加重了眼睑外翻，两者相辅相成，互为影响，临床上常常一并发生。长期眼睑外翻，结膜外露，得不到泪液滋润导致结膜充血、肥厚、结痂，严重时可导致角膜干燥，甚至角膜上皮缺损，角膜炎症等严重并发症。泪点及泪道在无泪液冲刷及滋养下，黏膜组织干燥，上皮水肿，炎性因子的作用下，造成了泪点变小或膜性闭锁、鼻泪管阻塞或泪囊炎[2]。当老年性眼睑外翻和泪道疾病一并发生时，联合治疗显得尤为重要。我院为重度的眼睑外翻同时伴发泪道疾病患者行下睑外侧睑板固定-水平缩短术联合人工泪管置入术或泪囊鼻腔吻合术，临床上取得满意的疗效，现将我院近4 年施行手术效果进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2017 年1 月至2020 年12 月在承德医学院附属医院收治的老年性下睑外翻合并泪道阻塞的患者，男10 例，女21 例；年龄63～75 岁，平均69 岁。均为中重度老年性眼睑外翻，其中23 例伴有泪点阻塞，8 例伴有鼻泪管阻塞，所有患者术前均行泪道冲洗，明确阻塞部位，如鼻泪管阻塞患者，同时行鼻泪管三维重建+碘海醇造影明确泪道阻塞部位及眼眶、鼻腔等部位的解剖结构，排除鼻腔、鼻窦及泪道等占位性病变[3]。患者老年性下睑外翻伴泪点阻塞患者行下睑外侧睑板固定-水平缩短术联合泪点切开+人工泪管置入术，伴有鼻泪管阻塞患者行下睑外侧睑板固定-水平缩短术联合泪囊鼻腔吻合+人工泪管置入术。

1.2 手术方法

（1）下睑外侧睑板固定-水平缩短术联合人工泪管置入术：①患者取仰卧位，常规消毒后，2%利多卡因联合1%盐酸肾上腺素共约3mL 行滑车下、筛前及眶下神经鼻侧支阻滞麻醉和局部皮肤麻醉以及下睑及外眦部皮肤及皮下组织浸润麻醉。肾上腺素利多卡因混合液纱条置于鼻腔下鼻道处，表面麻醉下鼻道侧壁黏膜，收缩鼻黏膜；②2mL 注射器针头，下泪点位置行泪点切开，巩膜咬切器将泪点咬切至圆形，大小适中，上下泪点注入氧氟沙星眼膏，上下泪点置入硅胶泪道引流管，经泪小管、泪囊、鼻泪管、下鼻道、前鼻孔引出。调整硅胶引流管长度，4-0 丝线结扎硅胶引流管2 处，将硅胶引流管盲端游离于下鼻道；③用尖刀切开外眦部皮肤，至外侧眶缘，剪刀剪开外眦，并将外眦韧带下支从眶缘骨膜处剪短，使下睑外眦部从附着点游离出来，向外侧牵拉眼睑，直至松弛下睑完全矫正，估算下睑外侧需要祛除的量，用剪刀剪除下睑外侧的睑缘，做灰线切开将下睑外侧分成前后层，然后将前层连同睫毛一起去除，沿睑板下缘做一水平切口形成睑板条。用刀片刮除睑板条的睑结膜面的黏膜上皮，形成睑板条；④用4-0 不可吸收线将外侧睑板条固定于眶缘内侧的骨膜上。缝线先打结，嘱患者坐位以评估外眦的形态和位置。调整好后再将外眦睑板条的缝线结扎。注意可将外眦紧张度和高度轻微过矫。上下睑的外侧缝线缝合使外眦呈尖锐，修剪下睑外眦多余的皮肤。缝合外眦切开处的皮肤及皮下组织；⑤牵拉硅胶引流管结扎线，观察其紧张程度。涂氧氟沙星眼膏，术毕。

（2）下睑外侧睑板固定-水平缩短术联合人工泪囊鼻腔吻合+硅胶引流管置入术：①患者取仰卧位，常规消毒后，2%利多卡因联合1%盐酸肾上腺素共约3mL 行滑车下、筛前、眶下神经鼻侧支阻滞麻醉以及下睑和外眦部皮肤、皮下组织浸润麻醉。肾上腺素利多卡因混合液纱条置于鼻腔中鼻道处，表面麻醉中鼻道侧壁黏膜，收缩鼻黏膜；②在距离术眼内眦5mm 处，与泪前嵴平行的方向，沿着皮纹做弧形切口，从内眦韧带上3mm 处，向外下方切开，切口长约1.5cm，钝性分离皮下组织，沿着泪前嵴稍偏向鼻侧的骨膜，切开骨膜，分离骨膜暴露泪囊窝内侧骨壁；③在泪囊窝的前下侧壁做一15mm×10mm椭圆形大小的骨窗；④显微镜下，做鼻黏膜“H”形切口，在相应的位置做泪囊黏膜“H”形切口（注意在做鼻黏膜及泪囊黏膜切口时，鼻黏膜的前瓣尽量大，后瓣尽量小，而泪囊黏膜相反），修剪泪囊及鼻腔黏膜切口使之边缘整齐，以6-0 可吸收缝线，间断对位缝合后瓣2 针；⑤疏通上下泪小管，上下泪点置入硅胶泪道引流管，经泪小管、泪总管引出，并调整长度，4-0 丝线结扎硅胶引流管2 处，并将结扎的硅胶管放于中鼻道；⑥用6-0 缝线缝合泪囊和鼻黏膜前瓣，分层缝合皮下组织及皮肤；⑦外眦部手术过程同手术方式一；⑧涂氧氟沙星眼膏，术毕。

2 结果

所有患者术后定期进行复诊，进行泪道冲洗，3～6 个月拔出人工泪管，观察下睑位置，泪点位置，形态，随访6 个月。我们发现所有患者术后眼睑外翻均以矫正，无明显的外翻，睑缘的形态好，泪点与眼球表面贴服，与泪湖接触，能够很好的引流泪液，泪点无明显向颞侧移位，冲洗泪道通畅，溢泪症状明显改善，且未见复发。

3 讨论

老年性睑外翻是老年人常见的眼睑退行性疾病，主要表现为水平张力的减退，眼睑松弛，眼睑外翻，泪点不能与泪湖接触，溢泪症状明显。不规范的擦拭溢泪又加重了眼睑外翻，互为影响。当泪点及泪道在无泪液冲刷及滋养下，黏膜组织干燥，上皮组织水肿，炎性因子的作用下，泪点变小，息肉生长，膜性生长严重时出现闭锁或出现鼻泪管阻塞继发泪囊炎等，给患者眼部健康带来严重的威胁。

老年性睑外翻手术的主要目的是缩短眼睑的横径，增强眼睑水平的张力。临床上手术方法很多，常用的手术为Byron Smith改良手术，外侧睑板固定-水平缩短术及内侧spindle 手术等[4-5]。因疗效及并发症不同，临床选择也不同，Byron Smith 改良术是目前临床上矫正老年性睑外翻的常用方法，操作简便，但易发生下泪点向颞侧移位，影响泪液的引流作用，对于中重度的老年性眼睑外翻同时泪点闭锁或泪道阻塞的患者，我们并没有采取该术式[6-7]。内侧spindle 手术，适合于内眦韧带松弛或内侧眼睑皮肤瘢痕改变的，导致内侧眼睑外翻的患者。眼睑内侧轻度外翻，泪点不能与泪湖接触，行该术式治疗，或外侧睑板固定-水平缩短术术后，泪点仍外翻时，可考虑该术式治疗[8]。因为考虑到泪道疾病，泪点位置，引流功能的考虑，我们对于中重度的老年性眼睑外翻患者，选择了外侧睑板固定-水平缩短术。

外侧睑板固定-水平缩短术使眼睑外眦韧带在外眦部牢固附着，从而有效控制眼睑的位置，广泛应用于老年性、医源性（去皮眼袋整复术后最为常见）、以及外伤后下睑退缩的治疗。该方法通过直接缩短睑板和下睑缘，增加睑缘、睑板、外眦韧带的水平张力，可有效对抗下睑垂直方向的退缩力量[9]。通过对以上患者手术观察，术后的疗效是确切的，而且泪点的颞侧移位不明显，加之术中行泪道疾病治疗时，采用人工泪小管的植入，人工泪小管植入后，由于人工泪小管的重力或张力作用，以及随着眼睑运动，人工泪小管在泪道内的运动，对下睑及泪点有一个向内眦部牵拉的作用，能够有效的抵抗部分来自于眼睑外眦部拉力，从而减小了泪点颞侧移位，这也是两种手术方式相结合的一个关注点。通过对该术式的结果的观察，眼睑能够很好的帖服于眼球，下睑缘弧度完美，未见明显的凹角畸形。但该手术操作相对复杂，要求术者对眼睑的解剖结构熟悉，且下睑缘被缩短后，造成下睑变短，上睑结构不变，形态的改变造成睑裂高度改变，如单侧眼睑手术，可能造成双眼睑裂的不对称性，对于患者有一定的外观影响，对于外眦角度，术中因下睑睑板条的固定位置，以及松紧改变，可造成外眦角的形态变钝，术中一定要将睑板条固定位置后，密切观察其形态，注意外眦角的结构。

两种术式的结合，当然不能缺少泪点的手术和泪囊的手术。对于泪点狭窄或闭锁的患者，术中用2mL 注射器划开泪点膜性阻塞，应用巩膜咬切器，将泪点咬切成圆形，大小适中，避免损伤泪点形态，尽量保留术后的虹吸功能；术中选择一种人工泪管作为支撑物，是非常重要的。本观察选择百多安的硅胶人工泪管作为支撑管[10-11]，植入人工泪管后，注意调整鼻腔内长度，在可行的范围内，鼻腔内尽量保留人工泪管的长度多一点，捆扎人工泪管的丝线保留尽量长一点，尽管会给患者带来一些不适，但好处是，当患者勿将人工泪管拔入泪囊时，足够长的丝线和人工泪管不会完全进入泪囊，可以在鼻内窥下，将其再次拉入鼻腔，大大减少了切开泪囊取人工泪管的风险[12-13]。对于鼻泪管阻塞或继发泪囊炎患者手术时，在泪囊窝的侧壁做的骨孔一定要足够大，是泪道手术成功的一个重要的保证；术中鼻黏膜“H”形切口后瓣尽量短，前瓣尽量长，而泪囊黏膜正好相反，吻合后，使得泪囊和鼻黏膜瓣2 个吻合处的直线距离加大，中间的正常黏膜组织面积增加，减少因吻合口肉芽组织及瘢痕增生造成的重建泪道的阻塞的风险；在制备黏膜瓣、修剪黏膜瓣、吻合黏膜瓣时均在手术显微镜下进行，这样保证了黏膜瓣制作的准确，创面吻合对位好，术后形成瘢痕的概率降低，这些细节的注意，大大提高了泪囊手术的成功率[14-15]。以上是该手术在泪点阻塞以及泪囊手术时的关键点。

对于老年性眼睑外翻同时伴有泪道疾病的患者，泪道手术和眼睑外翻矫正两种手术同时进行。能够有效的减少患者的开支和缩短住院时间，为患者省去很多不必要的麻烦，但是，有时候两种手术同时进行，大大延长了手术时间，对于高龄的患者需要注意手术的安全。

综上所述，通过对老年性眼睑外翻同时伴有泪点闭锁或鼻泪管阻塞的手术的临床观察，采用外侧睑板固定-水平缩短术联合泪道手术是相对安全，有效的，且术后并发症少。